右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)病人炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗的影響

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右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)病人炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗的影響

劉智娜，白延平，胡彬

目的評價右美托咪定對心肺轉(zhuǎn)流(CPB )下行心臟瓣膜置換術(shù)病人圍術(shù)期炎性因子變化和胰島素抵抗的影響。方法擇期行體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)病人86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(C組，n=46)和右美托咪定組(D組，n=46)。D組麻醉誘導(dǎo)后靜注右美托咪定，C組靜注等量的生理鹽水。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)及CPB 30 min (T1)、術(shù)畢(T2)和術(shù)后24 h(T3)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)濃度、胰島素、血糖水平以及胰島素敏感度。結(jié)果與T0比較，兩組 T1、T2和T3時期，TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1、T2和T3時TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于C組(P<0.05)。T1、 T2時胰島素和血糖均明顯降低(P<0.05)，胰島素敏感指數(shù)(ISI)明顯升高(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可明顯減少CPB下心臟瓣膜置換術(shù)病人炎性反應(yīng)，改善胰島素抵抗。

風(fēng)濕性心臟?。挥颐劳羞涠?； 心肺轉(zhuǎn)流；心臟瓣膜置換術(shù)；炎性反應(yīng)；胰島素抵抗

心肺轉(zhuǎn)流(CPB )下心臟瓣膜置換術(shù)中，由于存在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、血液與高分子管壁相接觸、缺血再灌注和CPB過程中的體溫波動等多方面影響因素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，而強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)[1]。胰島素抵抗對機(jī)體分解加重組織蛋白及其代謝過程都存在嚴(yán)重阻礙，降低機(jī)體抵抗力而發(fā)生感染，不利于病人的術(shù)后身體康復(fù)。右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)實(shí)驗將其用于膿毒癥大鼠的炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其可以有效降低炎性反應(yīng)[2]。本研究分析CPB 下心臟瓣膜置換術(shù)中右美托咪定對改善病人胰島素抵抗與圍術(shù)期炎性反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月—2016年2月就診的86例風(fēng)濕性心臟病病人進(jìn)行 CPB 下心臟瓣膜置換手術(shù)研究，病人性別不限，年齡45歲～65 歲，體重50 kg～80 kg，左室射血分?jǐn)?shù)35%以上，ASA為Ⅱ級～Ⅲ級。納入病人術(shù)前血糖及肝、腎功能正常，無冠心病、糖尿病及感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用抗炎藥物病人，術(shù)前肝腎功能異常，患有其他慢性炎癥者。本研究通過醫(yī)院倫理協(xié)會審核批準(zhǔn)，所有病人簽署同意書。將病人以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組(C組)以及Dex (D組)，各43例。

1.2 方法 手術(shù)前30 min對所有病人采取10 mg嗎啡肌注方式進(jìn)行局部麻醉，以飛利浦 IntelliVue MP60監(jiān)護(hù)儀(飛利浦公司，德國)對生命體征進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，獲得脈搏頻率、血氧飽和度、心電圖、體溫各項參數(shù)，在局麻條件下穿刺左側(cè)橈動脈并連接愛德華壓力傳感器進(jìn)行血壓監(jiān)測。麻醉藥物及輸液由右側(cè)上肢的靜脈通道進(jìn)入，輸注血管活性藥物、輸液與中心靜脈壓監(jiān)測(CVP)由右側(cè)頸內(nèi)靜脈的局麻穿刺下置入三腔中心靜脈導(dǎo)管完成。麻醉誘導(dǎo)：通過靜脈注射舒芬太尼1 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg 以及依托咪酯 0.3 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，通氣方式采用插管機(jī)械通氣，控制氧氣吸入濃度為50%，潮氣量(6～8) mL/kg，氣流量為(1.0～1.5)L/min，呼氣末二氧化碳分壓保持在(35～40 )mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率(10～14)次/min，。麻醉持續(xù)：靜脈連續(xù)輸入舒芬太尼 0.7 μg/(kg·h)，吸入七氟醚 1%～2%，靜脈間斷注射羅庫溴銨保持肌松狀態(tài)。利用CPB 機(jī)在CPB 期間連續(xù)通入七氟烷保持麻醉。

D組在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定 0.5 μg/kg。病人配置方式：將200 μg原液稀釋到50 mL，濃度為4 μg/mL，注射時間為10 min病人負(fù)荷量為 0.5 μg/kg，連續(xù)注入 0.5 μg/(kg·h)，之后通過靜脈注入 0.5 μg/(kg·h)直到手術(shù)完成為止，以相同速度對C組進(jìn)行相同容量的生理鹽水靜脈注射。

CPB方法：體外預(yù)充液包含琥珀酰明膠注射液、復(fù)方氯化鈉溶液、人血白蛋白、濃縮紅細(xì)胞、碳酸氫鈉、甘露醇、肝素以及硫酸鎂等。切心包的插管操作時給予3 mg/kg肝素，并同時控制ACT≥300 s，在ACT>480 s 時進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)，并后續(xù)插入主動脈灌輸導(dǎo)管以及上腔與下腔的靜脈引流管，實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)過程。保持溫度處于28 ℃～30 ℃的略微低溫狀態(tài)，流量控制在(2.0～2．5)L/(m2·min)，MAP(40～60)mmHg，血細(xì)胞比容(Hct)20%～25%，根據(jù)α穩(wěn)態(tài)實(shí)施氣血控制，以高鉀冷晶體停跳液作為心臟停跳液，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時對于特殊情況采取血液超濾操作。

1.3 指標(biāo)測試 測試指標(biāo)與采集標(biāo)本在麻醉誘導(dǎo)之前(T0)，CPB 30 min(T1)、術(shù)畢(T2)和術(shù)后24 h(T3)收集5 mL靜脈血，并將其轉(zhuǎn)移到真空采血管中，保持靜止30 min，再通過離心獲取上部清液，將所得上清液保存在-70℃準(zhǔn)備后續(xù)測試。通過酶聯(lián)免疫吸附法對血清IL-6、TNF-α以及IL-8濃度進(jìn)行測定。此外，收集2 mL頸內(nèi)靜脈血，使用電化學(xué)發(fā)光檢測法對血清胰島素進(jìn)行測試，血糖濃度則通過葡萄糖氧化酶法進(jìn)行測定，計算得到胰島素敏感指數(shù)(ISI)=1/(血糖×胰島素)。測試數(shù)值根據(jù)校正值=實(shí)測值ⅹ手術(shù)前后的Hct比值，實(shí)施校正。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料 兩組年齡、體重、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表 1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組炎性因子變化 與T0比較，兩組 T1、T2和T3時期，TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1、T2和T3時TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于C組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組炎性因子變化(±s)

2.3 兩組血糖、胰島素、ISI比較 與T0時比較，T1-T3時兩組胰島素、血糖水平顯著升高，ISI顯著降低(P<0.05)。與C組比較，T1、 T2時胰島素和血糖均明顯降低(P<0.05)，ISI明顯升高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組胰島素、血糖與ISI比較(±s)

3 討 論

在實(shí)施瓣膜置換手術(shù)麻醉時，因手術(shù)存在創(chuàng)傷、CPB 損傷血細(xì)胞以及重要臟器再灌傷害而引起細(xì)胞因子釋放增加、補(bǔ)體激活等使機(jī)體出現(xiàn)異常的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝狀態(tài)，胰島素敏感度下降引發(fā)胰島素抵抗，繼而血糖濃度升高[3]。因為胰島素敏感性降低，體對于葡萄糖的吸收與消耗作用減弱，此時機(jī)體傾向于無需依賴胰島素作用的脂肪能量供給，導(dǎo)致機(jī)體長期處于乳酸濃度堆積、酮體增加、負(fù)氮平衡的狀態(tài)，并逐漸使器官功能受到傷害直到衰竭[4]。機(jī)體炎性反應(yīng)增加和胰島素抵抗之間顯著相關(guān)，TNF-α炎性介質(zhì)含量增加是形成胰島素抵抗的關(guān)鍵原因，同時是聯(lián)系炎性反應(yīng)與胰島素抵抗的重要中介。TNF-α由激活狀態(tài)的內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分泌，在炎癥瀑布反應(yīng)中起到最關(guān)鍵的促進(jìn)作用，是水平變化最高最快的基本內(nèi)源性介質(zhì)。TNF-α促使炎性反應(yīng)與cdk5誘導(dǎo)胰島素抵抗作用發(fā)生。TNF-α對于脂肪細(xì)胞的信號傳輸具有抑制作用，同時阻礙胰島素介導(dǎo)攝取糖分以及抑制胰島素受體的磷酸化。IL-6是一類具有多項生物活性功能的細(xì)胞因子，可以誘導(dǎo)細(xì)胞因子抑制物-1與細(xì)胞因子抑制物-3，致胰島素受體的IRS降低，引起胰島素介導(dǎo)的IRS-1磷酸化程度減少。同時，由于機(jī)體的頻繁應(yīng)激反應(yīng)使胰島素敏感性出現(xiàn)明顯下降。IL-8是由中性粒細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)，屬于較強(qiáng)中性粒細(xì)胞趨化因子，能夠?qū)χ行粤＜?xì)胞進(jìn)行活化，幫助其實(shí)現(xiàn)遷移過程，引起局部核白細(xì)胞聚集，激活釋放炎性物質(zhì)。因此血清IL-8可作為機(jī)體炎性反應(yīng)與損傷狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)。

Dex激活中樞α2受體之后，顯著降低了交感神經(jīng)活性，控制兒茶酚胺水平，降低去甲腎上腺素誘導(dǎo)炎癥RNA的上調(diào)比例，降低炎癥因子釋放量。進(jìn)行α2受體選擇的機(jī)制通常建立在降低交感神經(jīng)的興奮點(diǎn)上，使應(yīng)激性血糖濃度增加，并釋放炎癥因子，有效控制手術(shù)過程的高血糖癥[5]。本研究采用右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，TNF-α、IL-6、IL-8的水平在CPB過程中與CPB完成后顯著降低，血糖水平及CPB胰島素濃度減少后，敏感指數(shù)增加，發(fā)揮減輕胰島素抵抗作用，說明右美托咪定對于CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)具有較好療效。對于心血管手術(shù)而言，Dex的首次使用劑量需控制在1 μg/kg之內(nèi)，實(shí)施手術(shù)過程中采取靜脈連續(xù)注射量為(0.3～0.7)μg/(kg·h)，以保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，當(dāng)使用量過大(1～4)μg/kg)時會使反射性心率降低并增加血壓，不利于實(shí)施心血管手術(shù)。

右美托咪定可以較好地降低圍術(shù)期CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)的胰島素抵抗作用，有可能與其降低炎性反應(yīng)有關(guān)。

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R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.028

1672-1349(2017)18-2310-03

2017-04-11)

(本文編輯 王雅潔)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(陜西延安 716000)，E-mail：liuzhina@sina.com

信息：劉智娜，白延平，胡彬.右美托咪定對CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)病人炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2310-2312.