糖尿病下肢嚴(yán)重缺血腔內(nèi)治療后中醫(yī)證型分布研究

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糖尿病下肢嚴(yán)重缺血腔內(nèi)治療后中醫(yī)證型分布研究

馬魯波，李天天，石波，莊百溪

目的探索糖尿病下肢嚴(yán)重缺血(CLI)病人腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證候特征及分布規(guī)律，了解血管腔內(nèi)治療對(duì)中醫(yī)證型的影響。方法回顧性分析中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科2015年1月—2016年12月收治，并成功進(jìn)行血管腔內(nèi)治療的Rutherford分級(jí)4級(jí)～6級(jí)糖尿病CLI病人200例，分析腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證候及分布規(guī)律、證型變化規(guī)律。結(jié)果200例病人成功進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后靜息痛、缺血性潰瘍均改善，術(shù)后踝肱指數(shù)(ABI)顯著增高；糖尿病CLI病人以脈絡(luò)血瘀證、陽虛寒凝證為多；腔內(nèi)治療后脈絡(luò)血瘀證、氣血兩虛證增加，濕熱下注、陽虛寒凝證減少。結(jié)論糖尿病下肢嚴(yán)重缺血腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證候的變化規(guī)律為陽虛寒凝、濕熱下注證減少，氣血兩虛、脈絡(luò)血瘀證增加，腔內(nèi)治療術(shù)后氣虛血瘀證最為突出，提示應(yīng)充分關(guān)注腔內(nèi)治療后補(bǔ)氣活血、標(biāo)本兼治的重要性和必要性。

糖尿病下肢嚴(yán)重缺血；中醫(yī)證型；腔內(nèi)治療；踝肱指數(shù)；脫疽

糖尿病下肢嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)病人有較高的截肢率和病死率[1]，日益受到重視。血管腔內(nèi)治療由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，可在高齡、身體條件較差的病人中應(yīng)用，正逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)用于糖尿病CLI病人的治療，已經(jīng)成為糖尿病CLI的主要治療手段之一[2]。中醫(yī)藥運(yùn)用整體觀念，通過辨證施治，中西醫(yī)結(jié)合手段對(duì)糖尿病CLI病人進(jìn)行綜合防治有著很好的發(fā)展前景。本研究對(duì)200例經(jīng)血管腔內(nèi)治療的糖尿病CLI病人的中醫(yī)證型特征進(jìn)行分析，探討糖尿病CLI病人血管腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證型變化規(guī)律，為中西醫(yī)結(jié)合研究和防治糖尿病CLI提供部分理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科2015年1月—2016年12月收治，并成功進(jìn)行血管腔內(nèi)治療的糖尿病CLI病人200例， Rutherford分級(jí)4級(jí)～6級(jí)。男114例，女86例；年齡50歲～99歲，平均67.8歲。參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病人均經(jīng)血管造影證實(shí)存在下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞，臨床表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、嚴(yán)重的間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍等癥狀；臨床分期為二期(營養(yǎng)障礙期)、三期(壞死期)病人。200例病人中，Rutherford分級(jí)4級(jí)60例，5級(jí)31例，6級(jí)109例。合并高血壓病130例，冠心病136例，血脂異常92例，腦梗死90例，慢性腎功能不全65例；吸煙82例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；下肢嚴(yán)重靜息痛、潰瘍或壞疽；經(jīng)血管腔內(nèi)治療成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：血栓閉塞性脈管炎；嚴(yán)重凝血功能異常；嚴(yán)重出血及抗凝禁忌；踝關(guān)節(jié)以上嚴(yán)重壞疽；需要接受傳統(tǒng)手術(shù)搭橋病人。

1.3 治療方法 采用局麻下穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈的方式，如病人疼痛較劇不能保持患肢固定則采用硬膜外麻醉。選用4-6F動(dòng)脈鞘，常規(guī)造影了解病變的基本情況，全身肝素化后(75 U/kg～100 U/kg)。導(dǎo)絲超選進(jìn)入病變血管并跨越病變，應(yīng)用球囊逐行擴(kuò)張病變血管，髂股動(dòng)脈病變擴(kuò)張后植入自膨式支架。術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。規(guī)律應(yīng)用降血壓、降血糖及降血脂等治療措施。

1.4 辨證分型 病人在入院后第1天及腔內(nèi)治療術(shù)后3 d～5 d分別進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，證型的確立由有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師通過望、聞、問，切等方法獲取四診信息，再根據(jù)所記錄的四診信息進(jìn)行辨證分型。參照《中醫(yī)外科學(xué)(第七版)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·脫疽》中中醫(yī)辨證分型方案，將病人分為氣血兩虛、脈絡(luò)血瘀、濕熱下注、陽虛寒凝等主要證型。為除外研究者偏倚，所有病人證候分型均通過兩名副主任醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.5 其觀察項(xiàng)目 觀察術(shù)前術(shù)后病人踝肱指數(shù)(ankle branch index，ABI)變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 所有病人均成功進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后靜息痛、缺血性潰瘍均改善。所有病人術(shù)前ABI為0.29±0.21，術(shù)后ABI為0.74±0.27，術(shù)前術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證型分布及變化 腔內(nèi)治療圍術(shù)期，200例均完成了中醫(yī)證型信息采集，術(shù)前與術(shù)后比較，氣血兩虛證、脈絡(luò)血瘀證增加，濕熱下注證、陽虛寒凝證減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 腔內(nèi)治療后中醫(yī)證型比較 例

3 討 論

糖尿病下肢嚴(yán)重肢體缺血是非外傷截肢的主要原因，血運(yùn)重建是重要的治療方法。傳統(tǒng)ASO治療的指征是挽救肢體或者提高嚴(yán)重間歇性跛行病人活動(dòng)功能[4]。病人下肢血運(yùn)重建指征包括：影響生活或工作的間歇性跛行；嚴(yán)重肢體缺血，如靜息痛、難以治愈的潰瘍、壞疽等[5]。隨著血管腔內(nèi)治療材料的進(jìn)步，血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)有了迅速發(fā)展，具有微創(chuàng)性、成功率高、操作簡單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，目前在重癥肢體缺血以及重度間歇性跛行逐漸成為首選的治療方法，臨床療效確切[6]，但仍存在腔內(nèi)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題。祖國醫(yī)學(xué)在防治再狹窄防治方面有巨大的優(yōu)勢(shì)，但針對(duì)外周血管研究較少。因此分析腔內(nèi)治療術(shù)后中醫(yī)證型特征及分布規(guī)律，對(duì)腔內(nèi)治療后的中醫(yī)藥干預(yù)有重要意義。

糖尿病下肢嚴(yán)重缺血屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。其基本病理機(jī)制主要是氣血凝滯、血脈阻塞，合并有氣虛、血虛、陽虛、濕熱、痰濁、寒凝等。眾多臨床研究表明中醫(yī)藥治療脫疽有良好的作用[7-8]?；钛鲋兴幵谂R床和實(shí)驗(yàn)研究中均證明有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[9-10]。研究表明，益氣活血中藥在糖尿病下肢PTA術(shù)后有一定的防治再狹窄的作用[11]。

在下肢血管閉塞性病變的現(xiàn)代治療中，血管腔內(nèi)治療以其即刻產(chǎn)生的明顯療效而得到臨床越來越廣泛的應(yīng)用。腔內(nèi)治療可以解除狹窄、開通閉塞血管；通過腔內(nèi)治療，血管通暢，瘀阻可能得到一定程度的改善，但是同時(shí)亦損傷內(nèi)皮細(xì)胞，且手術(shù)的實(shí)施乃采取外力、機(jī)械手段，其氣虛之象依然存在，復(fù)加外源性創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步耗傷氣機(jī)，損傷元?dú)鈁12]。這可能是氣血兩虛證增加的原因之一。且在腔內(nèi)治療干預(yù)的情況下，寒凝證也會(huì)隨著血管的開通，循環(huán)的恢復(fù)，陽虛寒凝證術(shù)后多表現(xiàn)為嚴(yán)重的氣虛證。本研究結(jié)果顯示，糖尿病下肢嚴(yán)重缺血腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證型的變化規(guī)律為陽虛寒凝、濕熱下注證減少，氣血兩虛、脈絡(luò)血瘀證增加，腔內(nèi)治療術(shù)后氣虛血瘀證最為突出，提示應(yīng)充分關(guān)注腔內(nèi)治療后補(bǔ)氣活血、標(biāo)本兼治的重要性和必要性。

辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，證候是中醫(yī)診療的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)證型研究具有重要意義，為此本研究分析了糖尿病下肢嚴(yán)重缺血病人腔內(nèi)治療圍術(shù)期中醫(yī)證型特征及分布規(guī)律，以期為中西醫(yī)結(jié)合研究和防治提供部分依據(jù)。

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R587.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.026

1672-1349(2017)18-2305-03

2017-06-16)

(本文編輯 王雅潔)

國家自然基金資助項(xiàng)目(No.81302979)

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)，E-mail：malubo1978@126.com

信息：馬魯波，李天天，石波，等.糖尿病下肢嚴(yán)重缺血腔內(nèi)治療后中醫(yī)證型分布研究 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：2305-2307.