冠心病冠狀動脈搭橋術聯(lián)合右美托咪定靶控輸注對冠心病療效及HR、MAP、RPP的影響

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冠心病冠狀動脈搭橋術聯(lián)合右美托咪定靶控輸注對冠心病療效及HR、MAP、RPP的影響

杜守峰，師文華，孫君雋

目的探討冠心病冠狀動脈搭橋術聯(lián)合右美托咪定靶控輸注對冠心病療效及心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)、HR乘積(RPP)的影響。方法選擇2016年1月—2016年12月我院接診的80例冠心病病人，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組均進行冠心病冠狀動脈搭橋術，觀察組手術基礎上聯(lián)合右美托咪定進行治療。比較麻醉前、麻醉后、插管前、插管后及插管后5 min時兩組病人的心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈血壓及SBP與HR乘積水平。結果觀察組在插管后及插管后5 min時HR水平均低于對照組[(70.38±6.44)次vs(73.67±6.54)次，(76.95±3.59)次vs(78.89±3.43)次](P<0.05)；觀察組在插管后SBP、DBP和MAP水平均低于對照組[(102.53±5.99)mmHg vs(117.64±6.28)mmHg，(66.82±4.81)mmHg vs(69.29±4.53) mmHg，(73.23±6.89)mmHg vs(76.33±4.99)mmHg](P<0.05)；觀察組在插管后5 min SBP、DBP和MAP水平均低于對照組[(115.99±6.62)mmHg vs(119.98±5.39)mmHg，(69.99±5.83)mmHg vs (72.72±4.51)mmHg，(82.43±4.59)mmHg vs(84.72±3.81)mmHg](P<0.05)；觀察組在插管后及插管后5 min時其RPP值和對照組相比降低更為明顯[(10 798.53±1 399.79)次/(min·mmHg)vs(1 1548.89±1 439.73)次/(min·mmHg)，(12 454.92±1 032.41)次/(min·mmHg)vs次/(12 994.83±1 035.89)(min·mmHg)](P<0.05)。結論冠狀動脈搭橋術治療冠心病中采用右美托咪定進行靶控輸注，可有效減輕病人在術中的心肌耗氧和氣管插管時心血管反應，提高手術成功率，減輕痛苦。

冠心??；右美托咪定；冠狀動脈搭橋術；應激反應

Abstract:ObjectiveTo study application of coronary artery bypass grafting (CABG) and target-controlled infusion of dexmedetomidine on heart rate (HR)， mean arterial pressure (MAP)，and rate pressure product (RPP) in coronary heart disease(CHD).MethodsEighty patients with CHD who received therapy from January 2016 to December 2016 were selected and randomly divided into two groups：control group (n=40) treated with CABG，and observation group (n=40) treated with CABG and target-controlled infusion of dexmedetomidine. The levels of HR， systolic blood pressure (SBP)， diastolic blood pressure (DBP)， MAP and RPP were compared.ResultsHR levels were lower in observation group than that in control group after intubation and 5 min after intubation [(70.38±6.44) vs(73.67±6.54)， (76.95±3.59) vs(78.89±3.43)， all P<0.05]. The levels of SBP， DBP and MAP in observation group were lower than that in control group after intubation [(102.53±5.99) mmHg vs.(117.64±6.28) mmHg， (66.82±4.81) mmHg vs. (69.29±4.53) mmHg， (73.23±6.89) mmHg vs. (76.33±4.99) mmHg， all P<0.05]. The levels of SBP， DBP and MAP in observation group were lower than those in control group at 5 min after intubation [(115.99±6.62) mmHg vs. (119.98±5.39) mmHg， (69.99±5.83) mmHg vs(72.72±4.51) mmHg， (82.43±4.59) mmHg vs(84.72±3.81) mmHg， all P<0.05]. The RPP values were significantly lower in observation group than those in control group at 5 min after intubation and intubation [(10 798.53±1 399.79) /(min·mmHg)vs(11 548.89±1 439.73) /(min·mmHg)， (12 454.92±1 032.41) /(min·mmHg) vs(12 994.83±1 035.89) /(min·mmHg)， all P<0.05].ConclusionCABG and target-controlled infusion of dexmedetomidine can effectively reduce the intraoperative myocardial oxygen consumption and the cardiovascular response during the tracheal intubation， improve the success rate of operation and relieve the pain in patient with CHD.

Keywords：coronary heart disease；dexmedetomidine；coronary artery bypass grafting；stress response

冠狀動脈血管中動脈粥樣硬化病變的發(fā)生所引起的血管腔阻塞或狹窄，進而導致心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病稱為冠心病[1]。栓塞、炎癥等造成的血管腔阻塞或狹窄也屬于冠心病范疇。冠心病的病因很多，常見的有高血脂、高血壓、高血糖、肥胖等，其臨床表現(xiàn)主要為乏力、心悸、胸痛、胸悶等[2]。目前治療冠心病使用冠狀動脈搭橋術效果較好，但病人在麻醉、氣管插管時和圍術期會產(chǎn)生緊張情緒等應激反應，導致病人血壓增高、心肌耗氧量上升、心率(HR)加快，對病人手術治療帶來不好的影響，甚至可能造成心肌缺血，從而使病情更為嚴重。因此，減少麻醉、氣管插管時和圍術期所產(chǎn)生的心血管反應，進而提高手術成功率，達到治療效果，是臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題[3-4]。國內研究表明，右美托咪屬于新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有較短半衰期及高選擇性受體活性的特殊作用[5]，在行冠狀動脈搭橋術治療冠心病誘導插管期間使用右美托咪定靶控輸注，可有效降低病人心血管反應[6-7]。為進一步探討右美托咪定靶控輸注在冠心病冠狀動脈搭橋術中的應用價值及對圍術期應激反應的影響。本研究觀察80例冠心病病人在進行冠狀動脈搭橋術前分別采用右美托咪定靶控輸注和常規(guī)生理鹽水輸注的不同效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2016年12月我院接診的80例冠心病病人選作研究對象。納入標準：①所有病人均是第一次行心臟手術；②無其他臟器等機體器官損傷；③無嚴重心律失常情況；④心胸比≤0.65；⑤病人及家屬同意。排除標準：①不符合上述入選標準者；②術前有其他心血管類病癥；③有酗酒、吸毒史；④長期服用鎮(zhèn)痛藥者；⑤有異常麻醉史。隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男18例，女22例，年齡60歲～68歲(62.13±2.36)；對照組男21例，女19例，年齡62歲～66歲(63.06歲±2.42歲)。整個研究均在病人知情同意并簽署知情同意書的情況下進行，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組病人術前均行全身麻醉氣管插管。術前30 min肌注0.3 mg硫酸阿托品(江蘇漣水制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32020166)，100 mg苯巴比妥鈉注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020381)并對病人心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等進行常規(guī)監(jiān)測。兩組病人均行常規(guī)給氧，采用0.4 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液(IDT Biologika GmbH生產(chǎn)，進口許可證號TNI20100501)、1.6 mg/kg的丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123318)和0.5 mg/kg的羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123188)進行麻醉誘導。

兩組病人插好導管氣管，進行機械通氣，行切皮術5 min前觀察組給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20130093) 配成4 μg/mL濃度以1 μg/kg劑量緩慢靜注10 min。對照組給予等容量生理鹽水靜注10 min。術中麻醉維持使用枸櫞酸舒芬太尼注射液靜脈滴注，間斷性追加羅庫溴銨注射液，并根據(jù)術中病人生命體征來給予血管活性藥進行輔助治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 檢測HR水平 使用邁瑞監(jiān)護儀PM-8000心電監(jiān)護儀(上海龐馳醫(yī)療器械發(fā)展有限公司提供)對兩組病人HR水平進行持續(xù)監(jiān)測。

1.3.2 檢測SBP、DBP和平均動脈血壓(MAP)水平 使用心電監(jiān)護儀對兩組病人SBP、DBP和MAP水平進行持續(xù)監(jiān)測。

1.3.3 檢測HR乘積RPP值 兩組病人SBP和HR水平，計算兩組HR乘積值(SBP與HR乘積)。

2 結 果

2.1 兩組HR水平比較 兩組在麻醉前、麻醉后、插管前HR水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組在插管后及插管后5 min時HR水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組HR水平比較(±s) 次/min

2.3 兩組RPP值變化比較 兩組病人在麻醉前、麻醉后、插管前RPP值均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組在插管后、插管后5 min時RPP值均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組RPP值變化比較(±s) 次/(min·mmHg)

2.2 兩組SBP、DBP和MAP水平比較 兩組在麻醉前、麻醉后、插管前SBP、DBP和MAP水平均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組在插管后、插管后5 min時SBP、DBP和MAP水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 SBP、DBP和MAP水平比較(±s) mmHg

3 討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將心絞痛、缺血性心力衰竭、猝死、心肌梗死和無癥狀心肌缺血都歸納在冠心病的范疇，在臨床上主要分為急性冠狀動脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病兩種。據(jù)國內研究表明[8]，我國冠心病的患病率在0.77%左右，且呈逐年上升態(tài)勢。美國等多個發(fā)達國家冠心病高居死亡原因第一位。該病具有復雜的病理機制，糖尿病、高血壓、體力活動缺乏、不良的生活方式(吸煙、膳食不合理、過度酗酒)等都易導致冠心病的發(fā)生，和情緒激動、季節(jié)變化也有一定關系。因肥胖等原因，使血液運輸中脂質不能正常代謝，從而在平滑的血管內膜上黏住，促使粗糙面形成，導致脂質通過時候越積越多，造成動脈狹窄，喪失為心臟供血的功能。

冠心病發(fā)病初期常呈現(xiàn)胸痛胸悶，嚴重時可導致各種程度的心功能不全，極大影響了病人情緒和生活能力，甚至危及生命。使用藥物對冠心病進行治療，很難達到治療效果，療效甚微。大量臨床經(jīng)驗證實，采用冠狀動脈搭橋術治療冠心病療效顯著[9-11]，但冠心病病人會在圍術期產(chǎn)生應激反應，影響手術正常進行和術后康復，因此，手術進行過程中的麻醉措施管理極其重要，需要維持病人的心肌氧功耗平衡等，減輕病人的應激反應，達到治療效果[12]。據(jù)國內外研究顯示，右美托咪定靶控輸注應用于冠狀動脈搭橋術中可有效改善病人的應激反應[13-15]。

冠狀動脈搭橋術通過建立由冠狀動脈遠端與近端相連的路徑，促使血液通過該路徑繞過冠狀動脈狹窄處到達遠端，提高心臟供血功能，從而解除心肌梗死等癥狀，進行冠狀動脈搭橋術時會對肌體造成損傷，切皮鋸胸骨、氣管插管和關胸操作等會使血壓受到波動，HR加快，進而使心肌耗氧量得以增加，甚至引發(fā)心肌缺氧和缺血等。

右美托咪定是一種高選擇和高效的α2腎上腺素受體(α2AR)激動劑，與α1AR、α2AR結合比例是1∶1 600，對α2AR的親和力相當高，是可樂定的8倍[16-17]。臨床上常用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉輔助，可減少麻醉藥的計量，并在圍術期降低病人應激反應所引起的神經(jīng)內分泌，并使寒戰(zhàn)得以減少，血流動力學得到穩(wěn)定[18]。對外周神經(jīng)系統(tǒng)來說，使用右美托咪定快速滴注可使病人處于血管平滑肌上的α2腎上腺素受體得以激活，進而收縮血管并促使一過性高血壓的形成[19]。右美托咪定具有良好的抗交感、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，手術時可使因手術刺激、氣管插管和麻醉蘇醒等所引起的血流動力學變化得到減輕，還能使血壓得以降低，HR得以減慢[20]。本研究中，冠狀動脈搭橋術前使用右美托咪定注射液進行靜脈滴注的病人，右美托咪定通過有效增大中樞腦干藍斑核副交感神經(jīng)的有效輸出，從而降低交感神經(jīng)輸出，實現(xiàn)血壓及HR的有效降低，其HR、SBP、DBP和MAP水平在麻醉前、麻醉后和插管前均與常規(guī)使用生理鹽水進行靜脈滴注的病人相差無幾，但在插管后、插管后5 min時，其HR、SBP、DBP和MAP水平均顯著低于常規(guī)使用生理鹽水進行靜脈滴注的病人，表示右美托咪定注射液作為高選擇性的α2AR激動劑，可有效減慢HR，降低血壓，減少病人血流動力學變化，通過對大腦藍斑中α2受體的有效抑制，減輕機體由于不良刺激而出現(xiàn)的應激反應。RPP是HR與SBP的乘積，其主要反映心率的加快和血壓升高，可有效反映臨床情況。

本研究中，冠狀動脈搭橋術前使用右美托咪定注射液進行靜脈滴注的病人，其RPP值在麻醉前、麻醉后和插管前與常規(guī)使用生理鹽水進行靜脈滴注的差別不大；在插管后、插管后5 min時，所有病人的RPP均呈上升趨勢，提示插管后所有病人均有HR加快和血壓升高現(xiàn)象，是冠狀動脈搭橋術中正常的臨床表現(xiàn)，但使用右美托咪定注射液進行靜脈滴注的病人其RPP值顯著低于常規(guī)使用生理鹽水進行靜脈滴注的病人，表明術前使用右美托咪定進行靜脈滴注相比常規(guī)生理鹽水注射，可更好的降低病人血壓、減慢HR。

冠狀動脈搭橋術治療冠心病中采用右美托咪進行定靶控輸注，可有效減輕病人痛苦，減慢HR，降低血壓，減少血流動力學變化，減輕圍術期應激反應，效果顯著。

[1] 崔耀剛.老年冠心病病人血清CRP、IL-6、sICAM-1水平變化及意義[J].中國老年學雜志，2013，33(5)：1184-1185.

[2] 朱宇翔，王凱，孔祥榮.非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術對冠心病的臨床療效[J].中國老年學雜志，2012，32(18)：4077-4078.

[3] Mommersteeg PM，Arts L，Zjlstra W，et al.Impaired health status，psychological distress，and personality in women and wen with nonobstructive coronary artery disease： sex and gender differences： the TWIST (Tweesteden Mild Stenosis) study[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2017，10(2)： e003387.

[4] 宋躍.308例老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術臨床效果分析[J].中國動脈硬化雜志，2014，21(1)：72-74.

[5] 張婷婷，李鵬，徐昉，等.丹桂三香湯對冠心病心絞痛患者氧化應激反應的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(11)：4180-4183.

[6] 顧國軍，席耀明，高偉，等.冠狀動脈搭橋術治療低射血分數(shù)老年冠心病患者的療效[J].中國老年學雜志，2013，33(3)：671-672.

[7] Voora D，Coles A，Lee KL，et al.An age- and sex-specific gene expression score is associated with revascularization and coronary artery disease： Insights from the Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) trial[J].Am Heart J，2017，184(46)：133-140.

[8] 王世杰，李斌，謝延坤.70歲以上冠心病患者冠狀動脈搭橋術116例臨床分析[J].中國老年學雜志，2012，32(9)：1818-1820.

[9] Newman JD，Rockman CB，Kosiborod M，et al.Diabetes mellitus is a coronary heart disease risk equivalent for peripheral vascular disease[J].Am Heart J，2017，184(43)：114-120.

[10] 杜金玲，劉德祥，陳文強，等.冠脈內支架置入患者術后應激反應及相關因素[J].山東大學學報(醫(yī)學版)，2012，2：131-134.

[11] 沈華，陳軼菁.右美托咪定對高血糖冠心病患者圍術期血糖變異性及血栓素A2和前列環(huán)素平衡的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(4)：375-377.

[12] Elsabbagh A，Nishimura RA.Clinical conundrum of coronary artery disease and aortic valve stenosis[J].J Am Heart Assoc，2017，6(2)： e005593.

[13] 崔學軍.右美托咪定對老年冠心病患者上腹部手術心率變異性的影響[J].中國老年學雜志，2011，31(22)：4343-4345.

[14] 孫喜家，張冬穎，譚文斐.右美托咪定在嚴重冠心病患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用[J].廣東醫(yī)學，2014，35(24)：3896-3898.

[15] 趙繼波，李媛莉，趙金石，等.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在老年冠心病冠狀動脈搭橋術中的應用[J].中國老年學雜志，2015，35(7)：1833-1835.

[16] Paradis JM，White JM，Généreux P，et al.Impact of coronary artery disease severity assessed with the SYNTAX score on outcomes following transcatheter aortic valve replacement[J].J Am Heart Assoc，2017，6(2)： e005070.

[17] 許艷榮，徐凱智.右美托咪定對老年冠狀動脈搭橋術患者全麻誘導期血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2013，14：3426-3428.

[18] 徐忠東，何偉雄，夏淑軒，等.急診冠狀動脈搭橋術對心肌損傷的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(5)：807-808.

[19] 劉國梁，張奇，路暢，等.鹽酸右美托咪啶在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術中的臨床研究[J].中國實驗診斷學，2011，15(12)：2099-2100.

[20] 王冬，何錦，袁媛，等.右美托咪定靶控輸注對老年冠心病患者圍術期應激反應和學習記憶功能的影響[J].中國老年學雜志，2016，36(24)：6202-6204.

Effects of Coronary Artery Bypass Grafting and Target-controlled Infusion of Dexmedetomidine on HR，MAP，RPP in Coronary Heart Disease

Du Shoufeng， Shi Wenhua， Sun Junjun

Nanyang Central Hospital， Nanyang 473009， Henan， China

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.021

1672-1349(2017)18-2290-04

2017-04-16)

(本文編輯 王雅潔)

河南省南陽市中心醫(yī)院(河南南陽 473009)，E-mail:gongqinghaojiji@163.com

信息：杜守峰，師文華，孫君雋.冠心病冠狀動脈搭橋術聯(lián)合右美托咪定靶控輸注對冠心病療效及HR、MAP、RPP的影響 [J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2290-2293.