戰(zhàn)勝流感必需早診早治

近日，香港流感疫情引起關(guān)注。來自香港衛(wèi)生署衛(wèi)生防護(hù)中心的數(shù)據(jù)顯示，自今年5月5日至8月9日，香港共監(jiān)測到489例成人嚴(yán)重流感病例，其中死亡人數(shù)達(dá)到348例，甚至超過了2003年的SARS。

人類對抗流感的歷史已達(dá)數(shù)百年，至今仍是人類面對的主要公共健康問題之一。7月28日，上海流感診療策略研討會召開，上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記盧洪洲教授擔(dān)任會議主席，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院傳染病科翁心華教授主持會議，上海市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處吳宏處長、中國疾控中心傳染病監(jiān)測預(yù)警重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室常務(wù)副主任余宏杰、上海市疾病預(yù)防控制中心副主任袁政安教授、上海市疾病預(yù)防控制中心傳染病防治所所長吳寰宇、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院傳染病科原主任及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所原副所長張永信教授、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科主任陸敏教授、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科主任醫(yī)師俞蕙、上海兒童醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師王瑩、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感感染科副主任醫(yī)師盧清、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師王桂芳等來自政府管理機(jī)構(gòu)和臨床的專家就上海流感的規(guī)范化診療策略展開深入研討，“早診斷、早用藥”是專家們對流感診療的一致共識。

1 “小感冒”引發(fā)的“大問題”

流行性感冒是一種常見的病毒性呼吸道感染，流感病毒因其具有迅速變異和跨物種傳播的能力，能引發(fā)周期性流行和全球大規(guī)模傳播，流感至今仍是人類難以預(yù)測的威脅。2006—2007年，中國暴發(fā)了H5N1禽流感疫情；2009年，中國再次暴發(fā)H1N1流感疫情，共有12.6萬人確診感染，776例患者死亡；2013年2月開始到2017年6月28日，中國已確診1 533例H7N9禽流感患者……孕婦、嬰幼兒、60歲及以上老年人、慢病患者及醫(yī)務(wù)人員是流感的高危人群。

除了病情發(fā)展迅速、傳播范圍廣泛之外，流感的診治給醫(yī)保和患者個人都帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)吳寰宇所長透露，一項(xiàng)對上海地區(qū)老年人群流感疾病經(jīng)濟(jì)成本負(fù)擔(dān)評估結(jié)果顯示，一次流感疾病支付的醫(yī)療費(fèi)用平均達(dá)到1 767元，其中76%由醫(yī)保報銷支付。非住院治療的流感病例費(fèi)用平均為381元，而需要住院治療的復(fù)雜病例所需醫(yī)療費(fèi)用則高達(dá)8 737元；高危流感病例的醫(yī)療費(fèi)用為5 863元，遠(yuǎn)高于低危病例的1 034元。

袁政安教授坦言，病毒多變、癥狀不典型、抗病毒藥應(yīng)用少、疫苗必須每年接種的現(xiàn)狀給流感的防治帶來“監(jiān)測難、診斷難、早治難、維持難”的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2 抗病毒藥物使用觀念需更新

流感的確診需要病原學(xué)檢測結(jié)果，但現(xiàn)行的檢測手段存在不足，包括病原學(xué)確診的檢測耗時較長、許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢測條件、快速檢測存在不確切性（假陽性）等，早期給予抗流感病毒治療才能獲得最佳療效，而在實(shí)際診療過程中，往往因?yàn)榱鞲谢颊咴缙诎Y狀不明顯未及時給予抗流感病毒藥物，導(dǎo)致病情延誤，錯過治療顯效的良好時機(jī)。

目前，臨床上對于流感的病因治療藥物是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。其中，奧司他韋療效顯著、不良反應(yīng)小，是治療流感包括輕、中、重癥病例的首選藥物，已被批準(zhǔn)用于成人和1歲及以上兒童的流感治療、成人和13歲及以上青少年的流感預(yù)防。早期奧司他韋治療可減輕癥狀與體征，縮短流行性感冒持續(xù)時間，改善預(yù)后并降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)展。根據(jù)我國現(xiàn)行流感診斷和治療指南，奧司他韋被用作流感患者的基礎(chǔ)性一線抗病毒治療，為達(dá)到治療效果，應(yīng)盡量爭取在癥狀發(fā)生后48 h內(nèi)開始進(jìn)行抗病毒治療，但即使超過48 h用藥仍可緩解病情。

針對流感診治，廣東省衛(wèi)生廳和湖北省衛(wèi)生廳早在2013年就已分別出臺關(guān)于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引”的通知，文件中指出：“各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)明確神經(jīng)氨酸酶抑制劑是治療各類流感的常規(guī)藥品，是常規(guī)抗流感藥物”、“對各種類型的流感及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，可延緩發(fā)展至重癥病例，對符合用藥指征的患者，應(yīng)及時予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，無須等待有關(guān)檢測結(jié)果”、“各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消醫(yī)生開具神經(jīng)氨酸抑制劑處方的限制”。

上海市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處吳宏處長表示，上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早就放開對奧司他韋的使用，多年前就不再將其作為儲備藥，是常備藥。但是許多醫(yī)務(wù)人員觀念錯誤也是導(dǎo)致未及時治療的原因?！翱共《局委熢皆?，病死率越低，這已經(jīng)是大家的共識，奧司他韋不僅對H7N9、H5N1有效，對一般流感都起作用”，盧洪洲教授強(qiáng)調(diào)并呼吁，只要患者出現(xiàn)疑似流感癥狀，不必等檢測確診，臨床醫(yī)生就應(yīng)給予患者奧司他韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

3 建議與對策

歷史上曾經(jīng)發(fā)生過霍亂、鼠疫、黑死病、天花的大流行，但只有流感能夠引發(fā)周期性大流行，也只有流感疫苗需要每年接種，流感的嚴(yán)重性和危害性毋庸置疑。臨床研究已經(jīng)證實(shí)抗病毒藥物的兩個特定療效：緩解癥狀、緩解病程、降低RNA病毒的載量；即使已超過48 h用藥，抗病毒藥物仍可以降低嚴(yán)重合并癥的發(fā)生概率。

與會專家建議：首先，對于流感的診療策略可分為兩個層面，在防控層面，疾病預(yù)防控制中心從衛(wèi)生監(jiān)控的角度，強(qiáng)化監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大檢測范圍；在治療層面，臨床上應(yīng)擴(kuò)大快速診斷試劑的使用，當(dāng)患者是流感高危人群而快診試劑顯示陰性的情況下，無須等待進(jìn)一步檢測結(jié)果，應(yīng)盡快使用抗病毒藥物，這是臨床醫(yī)生需要轉(zhuǎn)變的一個診療習(xí)慣。另外，在流感流行季節(jié)來臨前2～3周接種流感疫苗，是預(yù)防流感的最佳方法。最后，必須加強(qiáng)包括社區(qū)醫(yī)生在內(nèi)的臨床醫(yī)師的流感防治規(guī)范化培訓(xùn)，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面防止流感的流行。

（徐蘊(yùn)彥）endprint