中重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣的呼吸道管理

李純 毛秋瑾 汪慧 孫芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

中重度急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣的呼吸道管理

李純 毛秋瑾 汪慧 孫芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

目的總結(jié)中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者實施俯臥位通氣過程中的呼吸道管理經(jīng)驗，規(guī)范俯臥位通氣的呼吸道管理方法，保證俯臥位通氣效果。方法對11例中重度ARDS患者實施俯臥位通氣期間，規(guī)范進(jìn)行呼吸道管理，在治療前后對比血氣分析結(jié)果，觀察動脈血氧分壓P(O2)、動脈血二氧化碳分壓P(CO2)、氧合指數(shù)P(O2)/FiO2，監(jiān)測生命體征和呼吸力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果11例患者共實施31例次俯臥位通氣，其中29例次(93.5%)俯臥位1 h、4 h時P(O2)、P(O2)/FiO2均升高(P<0.001)，P(CO2)、氣道峰壓、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)差異性均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論俯臥位通氣過程中落實規(guī)范的呼吸道管理方法，包括充分做好翻身前人工氣道評估與準(zhǔn)備，體位轉(zhuǎn)變過程中人工氣道的護理和俯臥位通氣期間的呼吸道管理，可有效改善中重度ARDS患者的氧合狀況，達(dá)到良好效果。

急性呼吸窘迫綜合征； 俯臥位通氣； 呼吸道； 護理

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS) 是指心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變[1]。盡管使用肺保護性通氣策略，但ARDS患者的住院死亡率仍超過40%[2]。俯臥位通氣是治療中重度ARDS的重要輔助措施，其改善氧合的作用已經(jīng)在臨床中證實，所以實施俯臥位過程中改善氧合是首要目標(biāo)，做好患者呼吸道的管理尤顯重要。筆者對我科在實施俯臥位通氣過程中圍繞呼吸道管理所采取的措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2014年8月-2016年12月實施俯臥位通氣治療患者共11例，年齡24～81歲。其中，重癥肺炎4例，人感染H7N9禽流感2例，流行性出血熱2例，腸梗阻ARDS 1例，心臟術(shù)后頑固性低氧血癥1例，溺水伴吸入性肺炎1例。均建立人工氣道行機械通氣，呼吸機參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓 (PEEP)>8 cmH2O (1cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度(FiO2)>60%，氧合指數(shù)小于150，無俯臥位通氣禁忌證。

1.2方法

1.2.1翻身前的準(zhǔn)備

1.2.1.1人員準(zhǔn)備 翻身前做好人員分工，至少需要5名醫(yī)護人員共同參與，明確職責(zé)，其中1人為俯臥位翻身的指揮者，一般由當(dāng)日責(zé)任組長或管床醫(yī)生擔(dān)任，由其站在床頭負(fù)責(zé)觀察患者面色、呼吸情況以及心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化。2例人感染H7N9禽流感患者需進(jìn)行呼吸道隔離，參與翻身的人員均提前做好個人防護，佩戴N95口罩及防護面罩，穿著防護服。

1.2.1.2患者準(zhǔn)備 醫(yī)護共同全面評估患者的病情，觀察并記錄心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸機監(jiān)測的各項參數(shù)及血管活性藥物使用劑量。妥善固定各類監(jiān)測導(dǎo)管及引流導(dǎo)管，分離不重要的管道，行床邊連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療患者，翻身前需重點檢查血濾置管的固定情況，保證穿刺點縫線固定牢固，敷料干燥。

1.2.1.3人工氣道準(zhǔn)備 吸凈患者口鼻腔分泌物，檢查氣管插管或氣管切開套管固定情況。因俯臥位通氣時口鼻腔會有大量分泌物流出，備兩條3M加強固定膠布，剪成大“工”字型，分別固定在上唇上方和下唇下方，中間固定氣管插管和牙墊，再加用扁帶加強固定氣管插管，可以避免分泌物污染固定膠布，保持固定的牢固性；氣管切開套管使用扁帶固定，松緊均以一指為宜，固定人工氣道的扁帶與皮膚接觸處均提前內(nèi)襯減壓泡沫敷料，防止壓力性損傷。俯臥位前后測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力在30 cmH2O。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，翻身前停止鼻飼1 h，并回抽檢查胃殘留量，防止翻身及俯臥位過程中發(fā)生返流誤吸。

1.2.1.4物品器材準(zhǔn)備 準(zhǔn)備俯臥位專用凝膠頭墊，方形凝膠減壓墊各一個，至少5個枕頭，皮膚減壓產(chǎn)品，約束用具，電極片，備齊急救器材及物品，包括簡易呼吸囊，負(fù)壓吸引裝置，鎮(zhèn)靜肌松藥，各類急救藥品等。

1.2.2體位轉(zhuǎn)變的護理

1.2.2.1體位轉(zhuǎn)變的步驟 俯臥位前醫(yī)護人員首先明確翻身方向，將呼吸機FiO2設(shè)置為100%，將引流管暫時夾閉，妥善安置各種引流管，先將患者移到床的一側(cè)，使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位90°，暫停操作，觀察患者生命體征片刻，平穩(wěn)后再進(jìn)而轉(zhuǎn)換為俯臥位，將患者頭部置于凝膠俯臥位頭墊上，偏向一側(cè)，軟枕墊于胸部及肩部，將人工氣道懸空，防止受壓或牽拉，使用軟枕墊入骨盆處，注意空出腹部位置，使腹部有移動的空間，防止造成通氣時呼吸阻力和氣道壓力增大。翻身的整個過程中注意觀察患者的生命體征，各管路是否有牽拉脫落，注意動作協(xié)調(diào)一致。翻身過程中盡量減少患者暴露時間，注意保護隱私。

1.2.2.2體位轉(zhuǎn)變過程中呼吸道的護理 站在床頭的醫(yī)護人員(指揮者)負(fù)責(zé)扶持固定人工氣道及呼吸機管路，防止?fàn)坷で?，體位轉(zhuǎn)變后及時查看人工氣道位置，插入深度，觀察呼吸機氣道壓力變化?；颊哂裳雠P位改換為俯臥位瞬間人工氣道內(nèi)會有大量分泌物涌出，應(yīng)提前準(zhǔn)備好吸痰管給予及時吸引，保持呼吸道通暢，觀察生命體征及血氧飽和度情況，穩(wěn)定后調(diào)回吸氧濃度?；颊唠p上肢擺放可以與身體平行或置于頭部兩側(cè)交替，我們使用防拔管手套保護雙手，防止非計劃性拔管。

1.2.3俯臥位通氣期間呼吸道的管理

1.2.3.1鎮(zhèn)靜護理 俯臥位通氣期間病人易出現(xiàn)不耐受、煩躁，導(dǎo)致耗氧量增加，我們除在俯臥位前與清醒患者做好解釋工作外，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入，必要時加用肌松劑。應(yīng)用RASS鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜深度，以-4～-3分為宜，但需注意深度鎮(zhèn)靜期間患者嗆咳反射減退，需要加強聽診呼吸音，評估氣道分泌物情況，及時吸引。我們觀察4例患者在俯臥位通氣時P(CO2)較仰臥位上升，分析原因可能是呼吸機設(shè)置為壓力控制模式，在深度鎮(zhèn)靜和加用肌松劑情況下，病人潮氣量下降，導(dǎo)致分鐘通氣量下降，發(fā)現(xiàn)后給予提高壓力支持水平，加強監(jiān)測血氣分析，維持P(CO2)在正常范圍。

1.2.3.2吸痰護理 俯臥位通氣由于重力作用，深部痰液引流更為充分，但俯臥時吸痰操作相對困難，增加了護理難度。我們每隔1～2 h聽診肺部呼吸音，按需及時吸痰。吸痰時由2人操作，1人負(fù)責(zé)傾斜患者頭肩，充分暴露氣管套管；另一人操作，吸痰前后吸入純氧2 min，過程中密切觀察，如出現(xiàn)血氧飽和度下降，立即停止吸痰。本組患者我們均采用密閉式吸痰管，不僅可以方便觀察吸痰管插入深度，更有利于及時清除俯臥位后涌出的大量氣道分泌物,同時可以維持肺泡的復(fù)張狀態(tài)，防止高PEEP的外泄。

1.2.3.3肺部體療 因長時間俯臥位通氣后肺內(nèi)液體再次聚集于低垂部位導(dǎo)致新的重力依賴區(qū)，所以在俯臥期間仍需每隔2 h交替在病人左右軀干部墊入軟枕，使病人側(cè)臥，同時叩擊背部，對于沒有禁忌證的患者采用多頻振動排痰物理治療，頻率20～25 Hz，左右肺各5 min，促使痰液排出。

1.2.3.4氣道濕化 呼吸機濕化效果直接影響患者痰液黏稠度，應(yīng)保持呼吸機濕化系統(tǒng)的有效性，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)濕化程度，防止?jié)窕蛔慊驖窕^度。

1.2.3.5預(yù)防VAP 根據(jù)Mounier 等[3]及Guerin 等[4]的研究證明，兩種不同體位患者進(jìn)行機械通氣時,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率無差異。故仍應(yīng)落實預(yù)防VAP的各項措施，俯臥位期間每隔4 h檢查胃內(nèi)殘留量，有胃潴留的患者俯臥位期間暫停胃腸營養(yǎng),無明顯潴留的患者俯臥位后1 h開放腸內(nèi)營養(yǎng)并適當(dāng)減慢速度。因俯臥位通氣床頭抬高30°以上實施困難，我們將電動床置于整體頭高腳低位，抬高15°～20°，防止胃內(nèi)容物返流，同時可緩解顏面部水腫。俯臥位時仍每間隔6 h口腔護理一次，由2名護士合作，一人扶持頭部，一人使用海綿刷頭口腔護理牙刷進(jìn)行口腔擦洗。俯臥位時口鼻腔分泌物增多，需及時清除，保持頭墊處清潔干燥，防止分泌物污染浸漬皮膚，造成損傷。

1.3觀察指標(biāo) 本組患者在俯臥位前、后1 h、4 h采集動脈血氣分析,觀察并記錄患者俯臥位前后的氧合情況，氣道峰壓，呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

2 結(jié)果

患者在俯臥位前、后1 h、4 h通氣氧合改善情況 見表1。

表1 本組患者在俯臥位前和俯臥位后1 h、4 h通氣氧合改善情況

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa。

3 小結(jié)

俯臥位通氣的效果對改善中重度ARDS患者的氧合狀態(tài)發(fā)揮著非常重要的作用，而此類患者均需置入氣管插管或氣管切開導(dǎo)管使用機械通氣，人工氣道可以稱之為患者的“生命通道”，且目前獲得較多認(rèn)同的方式為至少保證每天12 h的俯臥位姿勢，條件許可建議實施連續(xù)俯臥位通氣。這給臨床觀察和護理提出更高的要求，故在實施俯臥位通氣前，改換體位過程中和俯臥位通氣期間均要密切關(guān)注呼吸道管理的每個細(xì)節(jié)，規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆鋵嵏黜椬o理措施，在實施過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，避免并發(fā)癥發(fā)生，保證俯臥位通氣達(dá)到良好效果。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版．北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:150.

[2] 李毅，李月川.急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(7):927-929.

[3] Mounier R,Adrie C,Francais A,et al.Study of prone positioningto reduce ventilator associated pneumonia in hypoxemic patients[J].EurRespir,2010,35:795-804.

[4] Guerin C,Gailard S,Lemasson S,et al.Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure [J].JAMA,2004,292(19):2379-2387.

R473.56,R563.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.022

2017-05-17)

李純(1978-),女,安徽安慶,本科,主管護師，護士長，研究方向：危重癥護理

KeywordsAcute respiratory distress syndrome; Prone position ventilation; Respiratory tract; Nursing