小兒術(shù)中體溫升高與壓力性損傷的關(guān)系探討及護理

蔣金龍 何橋 馮慧

(湖北省十堰市太和醫(yī)院麻醉科 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

小兒術(shù)中體溫升高與壓力性損傷的關(guān)系探討及護理

蔣金龍 何橋 馮慧

(湖北省十堰市太和醫(yī)院麻醉科 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

小兒； 體溫升高； 壓力性損傷； 護理

我國把壓瘡定義為壓力性潰瘍，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。2016年4月在芝加哥的美國國家壓瘡小組(NPUAP)專家會議上，由Grey教授引導分期小組及參會者共同討論決定將壓力性潰瘍這一術(shù)語更新為壓力性損傷[1]，以更加準確地描述出皮膚損傷的程度和現(xiàn)象。同時分期系統(tǒng)中的羅馬數(shù)字(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)用阿拉伯數(shù)字(1,2,3)代替。NPUAP[1]指出，壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和/或潛在的皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷?？杀憩F(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。本文我們將重點探討小兒手術(shù)過程中體溫升高與發(fā)生壓力性損傷之間的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2016年1-11月收治的小兒擇期手術(shù)共3 022例，年齡0～12歲，體質(zhì)量3.5～42 kg。其中男1 813例，女1 209例。手術(shù)患兒包括普外科1 538例，耳鼻喉科448例，骨科494例，泌尿外科289例，口腔科124例，眼科125例，肝膽胰腺外科4例。 所有患兒術(shù)中均采用飛利浦MP30監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測腋溫，其中體溫正?；純? 417例，體溫升高患兒605例。所有患兒均建立風險評估機制，常規(guī)實施各種預(yù)防壓力性損傷管理措施。對術(shù)中體溫正常與體溫升高患兒壓力性損傷的發(fā)生情況，不同程度的體溫升高與皮膚壓紅發(fā)生率的關(guān)系進行觀察分析。

1.2結(jié)果 在體溫升高的605例患兒中發(fā)生不同部位皮膚壓紅的有54例，最終診斷為1期壓力性損傷的患兒有9例，無2期及以上壓力性損傷發(fā)生。體溫升高的患兒發(fā)生的壓力性損傷率為1.49%。而手術(shù)過程中體溫在正常范圍內(nèi)的2 417例患兒中出現(xiàn)1期壓力性損傷的患兒僅有2例，無2期及以上壓力性損傷發(fā)生，壓力性損傷率為0.08%，見表1。同時發(fā)現(xiàn)體溫越高患兒的皮膚壓紅率越高，見表2。

表1 術(shù)中體溫正常與體溫升高患兒壓力性 損傷的發(fā)生情況比較 例/%

表2 不同程度的體溫升高與皮膚壓紅發(fā)生率的比較

2 護理

2.1預(yù)防 壓力性損傷護理的關(guān)鍵是預(yù)防為主，有效預(yù)防可大大減少患兒痛苦,節(jié)約醫(yī)療護理資源。小兒壓力性損傷的預(yù)防可以借鑒成人預(yù)防為主，并結(jié)合小兒自身特點做到個體化、細致的護理。

2.2合理調(diào)節(jié)室溫 手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃，濕度在40%～60%，為患兒提供舒適、適宜的溫濕度環(huán)境。在使用棉被、毛毯、保溫毯、暖風機等措施維持患者體溫的同時，應(yīng)嚴密監(jiān)測每一位患兒的體溫變化。由于小兒身材較成人矮小，在手術(shù)鋪巾時往往會遮蓋住患兒全身，造成身體各部位都被層層包裹，我們需要有重點地去遮蓋和暴露，在保證足夠的無菌手術(shù)野的同時，根據(jù)自身的環(huán)境和保溫措施適時地給予干預(yù)措施，避免過分的保溫造成患兒體溫升高。

2.3術(shù)中為每位手術(shù)患兒配備體溫監(jiān)測儀或監(jiān)護儀體溫探頭 持續(xù)監(jiān)測患兒體溫，保證患兒體溫在正常范圍內(nèi)。在需要沖洗手術(shù)野時使用與體溫相近的沖洗液，并在術(shù)前鋪巾時選用無菌薄膜巾或無菌薄膜袋保護好切口，避免手術(shù)野的沖洗液外溢，以保持床單位干燥，保護患兒正常體溫。同時針對不同手術(shù)體位、時間等積極采取相應(yīng)預(yù)防壓力性損傷的防護措施。

2.4對術(shù)中發(fā)生體溫升高的患兒需積極采取干預(yù)措施 迅速降低和防止體溫的進一步升高?？烧{(diào)低室溫至21～22 ℃，盡量減少蓋被。在不影響手術(shù)操作的同時暴露患兒某些身體部位，使患兒的皮膚與外界接觸，借空氣的傳導、對流、輻射加速散熱，減少熱量的產(chǎn)生，以達到降溫的目的。對于術(shù)中發(fā)熱出汗的患兒，及時擦干所能觸及的皮膚部位，根據(jù)手術(shù)體位重點避免易感部位的皮膚長時間浸潤而加重損傷。

2.5術(shù)后嚴格交接班，及時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)的體溫和皮膚異常 手術(shù)過程中出現(xiàn)的體溫被動升高往往是非感染性的，是由于過度的主動加溫措施所致，而未監(jiān)測中心溫度。我們需積極給予降溫措施，我科運用酒精擦浴法效果明顯。操作時需時刻觀察患兒皮膚的顏色、呼吸及脈搏變化，縮短復(fù)測體溫的時間。同時根據(jù)不同手術(shù)患兒減少衣物和蓋被，對于發(fā)熱出汗的患兒要及時更換衣物，保證床單位的整潔干燥。需要注意的是避免患兒受涼，專人看護。密切監(jiān)測體溫，根據(jù)體溫變化動態(tài)調(diào)整護理計劃，防止體溫持續(xù)升高不斷加重損傷。

2.6皮膚壓紅與壓力性損傷的處理 患兒已出現(xiàn)輕度皮膚壓紅的部位需懸空，解除壓力，普遍能緩解和恢復(fù)正常，同時可在壓紅范圍內(nèi)涂抹凡士林以減少摩擦力，加速皮膚自身的修復(fù)能力。另外，凡士林阻擋了來自空氣中的細菌和皮膚接觸，從而降低了感染的可能性。 患兒已發(fā)生的壓力性損傷要根據(jù)其損傷程度采取相應(yīng)的分期護理措施，并按照壓力性損傷的規(guī)定及時上報。關(guān)鍵在于去除危險因素，避免損傷的進一步發(fā)展，促進康復(fù)。

3 討論

3.1體溫升高與壓力性損傷的關(guān)系 (1)人體有著完善的體溫調(diào)節(jié)機制，會隨著外界環(huán)境溫度的變化而變化，從而保持體溫的相對穩(wěn)定。然而小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)功能不全，受周圍環(huán)境溫度變化的影響較大。隨著小兒患者的不斷增加，小兒術(shù)中低體溫的預(yù)防和控制得到了醫(yī)務(wù)人員的極大重視，卻忽略了小兒術(shù)中高體溫的發(fā)生，并呈現(xiàn)出不斷攀升的趨勢。在日常的工作中，醫(yī)務(wù)人員為了更好地預(yù)防患兒術(shù)中發(fā)生低體溫，往往給予患兒完善的體溫保護，包括添加衣被、調(diào)高室溫、加熱毯的使用等各種措施。加之手術(shù)鋪巾的多層覆蓋造成了部分手術(shù)患兒體溫不同程度地升高，出現(xiàn)發(fā)熱。與發(fā)生低體溫一樣，患兒體溫的升高對患兒的生理同樣產(chǎn)生極大的影響。體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血，缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，合并體溫升高引起的高代謝需求時，可大大增加壓力性損傷的易感性[2]。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限,當受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時,將更容易發(fā)生壞死。(2)體溫的異常升高勢必造成皮膚潮濕、過多的液體浸潤患兒皮膚、pH值的改變和保護性油脂喪失，致使皮膚更易受到摩擦和損傷。同時體溫升高、潮濕的皮膚容易粘貼在衣物或床單上，從而增加了剪切力。加之小兒皮膚與成人有著不同的生理特點，其結(jié)構(gòu)、成分和功能都與成人顯著不同[3]。小兒皮膚的角質(zhì)層和表皮厚度都顯著低于成人，汗腺的密度大于成人，較成人更易出汗，所以小兒特別容易發(fā)生角質(zhì)浸潤，進一步損害皮膚屏障功能。皮膚刺激的發(fā)生進一步導致皮膚通透性增高，手術(shù)過程中皮膚長時間處于溫暖、潮濕并且不透氣的環(huán)境下，必然會對皮膚造成嚴重的刺激，直接為壓力性損傷創(chuàng)造了更好的條件。(3)研究[4]表明，體溫升高能夠促進炎性因子和前列腺素的分泌，并能夠促進中性粒細胞的滲透性，從而加重炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)也正是壓力性損傷形成和發(fā)展過程中的重要影響因素。Romana等[5]通過動物試驗證實，阻斷炎性反應(yīng)能夠有效促進大鼠壓力性損傷的愈合。綜上所述，小兒術(shù)中體溫升高更易造成患兒的壓力性損傷。

3.2加強體溫監(jiān)測的重要性 Baldwin[6]對美國 50個州發(fā)放問卷調(diào)查兒童壓力性損傷發(fā)生率,從23%有效回復(fù)問卷中得到總體發(fā)生率為0.47%。Mclane等[7]調(diào)查美國多地區(qū)9家醫(yī)院中0～17歲患者,發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生率為4%，而處于特定生理病理狀態(tài)下的患兒發(fā)生率更高。本文研究的0～12歲，3 022例手術(shù)患兒壓力性損傷發(fā)生率為0.36%，略低于上述報道。其中體溫正常的患兒壓力性損傷發(fā)生率為0.08%，體溫升高的患兒壓力性損傷發(fā)生率為1.49%， 并且體溫在37.3～37.8 ℃，皮膚壓紅發(fā)生率為0.93%，體溫在37.9～38.4 ℃，皮膚壓紅發(fā)生率為8.49%，體溫在38.5～39 ℃，皮膚壓紅發(fā)生率為12.4%，本文研究證實小兒術(shù)中體溫升高可顯著促進患兒壓力性損傷的發(fā)生，而且體溫越高患兒的發(fā)生率越大。而實施有效的預(yù)防措施，加強圍術(shù)期體溫監(jiān)測，保持術(shù)中體溫的正常穩(wěn)定，對于預(yù)防小兒壓力性損傷具有顯著作用。

[1] The national pressure ulcer advisory panel.National pressure ulcer advisory panel Announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].(2016-04-13)[2016-06-13].http://www.Npuap.org.

[2] 孫玉梅,張雪.手術(shù)壓瘡的護理研究與預(yù)防進展[J].護士進修雜志,2013,28(4):305-307.

[3] 高瑩,魯楠,職蕾蕾,等.嬰幼兒皮膚結(jié)構(gòu)和生理特征的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2015,24(2):77-80.

[4] Liu E，Lewis K，Al-Saffar H，et al.Naturally occurring hypothermia is more advantageous than fever in severe forms of lipopolysaccharide-and Escherichia coli-induced systemic inflammation [J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol， 2012，302(12):R1372-R1383.

[5] Romana-Souza B，dos Santos J S，Bandeira L G，et al.Selective inhibition of COX-2 improves cutaneous wound healing of pressure ulcers in mice through reduction of iNOS expression[J].Life Sci，2016，153:82-92.

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R473.6,R726

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.025

2017-05-11)

蔣金龍(1988-)，男，本科，護師，從事麻醉蘇醒期病人管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛及危重病人監(jiān)護

馮慧，E-mail：1204186087@qq.com

KeywordsPediatric; Elevated body temperature; Stress injury; Nursing