水鹽管理對慢性腎臟病患者容量負(fù)荷的影響

陳幗英 潘敏燕 金煒

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)四病區(qū)，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

水鹽管理對慢性腎臟病患者容量負(fù)荷的影響

陳幗英 潘敏燕 金煒

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)四病區(qū)，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

目的通過對51例慢性腎臟(CKD)病患者水鹽管理前后容量負(fù)荷的觀察，評價控制鹽的攝入在血壓控制及容量負(fù)荷管理的應(yīng)用價值。方法由專職護(hù)士對納入對象進(jìn)行水鹽管理，控制鹽攝入量<6 g/d，觀察周期12周。觀察管理前后患者體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、水腫評分、血鈉、24 h尿鈉定量及心胸比、心臟超聲左室收縮末期內(nèi)徑(LVIDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室短縮分?jǐn)?shù)(FS)等容量指標(biāo)改變。結(jié)果經(jīng)嚴(yán)格水鹽管理后，51例患者SBP、DBP、血鈉、心胸比較管理前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患者容量指標(biāo)LVIDs、LVIDd及EF、FS較管理前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；口服降壓藥數(shù)量也較管理前明顯減少；水腫評估積分也較管理前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論水鹽管理有助于CKD患者血壓控制及容量負(fù)荷的改善。

水鹽管理; 慢性腎臟病; 容量負(fù)荷； 護(hù)理

AbstractObjectiveTo evaluate the application value of controlled salt intake in blood pressure control and volume load management among 51 patients with chronic kidney disease.MethodsThe salt and water intake was controlled by the full-time nurses, and the salt intake was less than 6 g/d, and the observation period was 12 weeks. The following index before and after management was observed and compared: body weight, BMI, SBP, DBP, edema score, blood sodium, urinary sodium 24 h quantitative and cardiothoracic ratio, left ventricular end systolic diameter (LVIDs), left ventricular end diastolic diameter (LVIDd), interventricular septal thickness (IVS), left ventricular posterior wall thickness (LVPW), ejection fraction (EF), left ventricular fractional shortening (FS) change capacity index.ResultsAfter strict management of water and salt, The SBP, DBP, blood sodium and heart for 51 patients were significantly lower than that before management, There was significant difference (P<0.05). The patients' capacity indexes, LVIDs, LVIDd, EF and FS were significantly improved compared with those before management, and there was significant difference(P<0.05). The number of oral antihypertensive drugs was significantly lower than that before management, and the scores of edema evaluation were also significantly improved compared with those before management, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionWater and salt management can improve blood pressure control and volume load in patients with CKD.

KeywordsWater and salt management; Chronic kidney disease; Capacity load； Nursing

鹽攝入及容量負(fù)荷是慢性腎臟病(CKP)患者高血壓的首要原因，因此腎臟病醫(yī)師常通過控制患者鹽的攝入來更好地控制血壓。目前，臨床衡量鹽攝入水平的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿鈉測定[1]。筆者通過對51例慢性腎臟病患者水鹽管理前后容量負(fù)荷的觀察，評價控制鹽的攝入在血壓控制及容量負(fù)荷管理的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-12月我院住院的慢性腎臟病3～5期患者51例。其中，男21例，女30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟基金會慢性腎臟病臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)[2]。CKD 3期19例，CKD 4期28例，CKD 5期(非透析)4例；平均年齡(58.08±11.22)歲，平均身高(160.84±9.17)cm，平均體質(zhì)量(56.96±12.31)kg。所有患者均獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)服用影響尿鈉排泄的藥物，如利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、皮質(zhì)激素。(2)腎小管疾病。(3)腎上腺皮質(zhì)病變。(4)充血性心力衰竭。51例患者的基線資料見表1。

表1 51例患者基線水平比較

1.2水鹽管理措施 由專職護(hù)士對納入對象進(jìn)行水鹽管理，控制鹽攝入量<6 g/d；做好容量負(fù)荷管理，控制理想體質(zhì)量(即目標(biāo)體質(zhì)量：指容量負(fù)荷處于生理狀態(tài)下沒有水腫時的體質(zhì)量)。(1)發(fā)放限鹽勺。(2)發(fā)放宣教處方，指導(dǎo)如何低鹽飲食,處方同時例舉含鹽量高的食物如腌制品、快餐、臘肉、熟食等，并指導(dǎo)禁食這類食物。(3)攝鹽量估算:每日攝鹽量(g)=10/9×24 h尿鈉排泄量(mmol/24 h)×58.5/1 000[3]。(4)確定患者的目標(biāo)體質(zhì)量，每日監(jiān)測體質(zhì)量變化:指導(dǎo)當(dāng)體質(zhì)量超過目標(biāo)體質(zhì)量時，嚴(yán)格控制液體及鹽的攝入量，避免食用含水量較多的食物，如牛奶、稀飯、湯等。(5)指導(dǎo)食物水份計算法及限水技巧:發(fā)放例舉有各種食物含水量的小冊子，建議使用有刻度的小杯子，避免大口飲水及可含服檸檬水或冰塊解渴等。(6)集體授課與個體指導(dǎo)相結(jié)合。并讓水、鹽攝入量控制好的患者作經(jīng)驗介紹。

1.3評價方法 觀察周期12周。評估患者體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、水腫評分、血鈉、24 h尿鈉定量檢測，并據(jù)此計算出患者鈉攝入量，用以監(jiān)測及指導(dǎo)患者控制飲食中的鈉攝入量；所有患者象均接受胸片及心臟多普勒彩超(飛利浦LICTLE型)檢查，檢測水鹽管理前后心胸比、心臟超聲等容量指標(biāo)改變。

1.3.1水腫評分[4]水腫根據(jù)部位分為3度,1度：水腫在踝關(guān)節(jié)以下；2度：水腫在膝關(guān)節(jié)以下；3度：水腫在膝關(guān)節(jié)以上。

1.3.2血壓測量 采用經(jīng)校正后的汞柱式血壓計，按照美國高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告(JNC-Ⅶ)關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。所有受試者30 min內(nèi)禁煙、禁咖啡,安靜環(huán)境下在有靠背的椅子上休息至少5 min。取坐位,被檢查者上肢裸露，伸直并輕度外展,肘部置于心臟同一水平,將氣袖中央位于肱動脈表面。檢查者觸及肱動脈后將聽診器體件置于搏動處準(zhǔn)備聽診。向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,待肱動脈搏動聲消失,再升高20～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后緩慢放氣,雙眼平視汞柱表面,讀出數(shù)據(jù),測量右臂血壓3次。SBP和DBP分別以Korotkoff第一和第五音為準(zhǔn),讀數(shù)精確到2 mmHg,去偶數(shù)值,奇數(shù)值靠上。每次間隔在5 min以上,取3次的平均值,若有兩次讀數(shù)相差10 mmHg以上,則取讀數(shù)相近的兩次計算平均值。

1.3.3體質(zhì)量指數(shù)(BMI) BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(cm)2。

1.3.424 h尿鈉測定 采用測定24 h尿鈉總量方法，即采集24 h尿液混勻后取10 mL。檢測儀器為COBAS8000型全自動生化分析儀，采用離子電極法測定尿鈉濃度乘以24 h尿量。

2 結(jié)果

2.151例患者水鹽管理前后容量負(fù)荷變化 見表2。

表2 51例患者水鹽管理前后容量負(fù)荷變化

注：1 mmHg=0.133 kPa。

由表2可見，51例患者SBP、DBP、血鈉、心胸比較管理前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心臟超聲顯示，采取水鹽管理措施后，患者容量指標(biāo)LVIDs、LVIDd及EF、FS較管理前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.251例患者水鹽管理前后降壓藥使用及水腫評分變化 見表3。

表3 51例患者水鹽管理前后降壓藥使用 及水腫評分變化 例(%)

3 討論

對于慢性腎病患者，鈉的過度攝入可引起左心室肥厚、蛋白尿、動脈硬化等，是心血管疾病發(fā)病頻率和死亡率的非依賴性因素，并對終末期腎衰的進(jìn)展起促進(jìn)作用。終末期患者往往會出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，使得心輸出量增多，外周血管阻力增高，導(dǎo)致高血壓，乃至難治性高血壓的發(fā)生，危及患者生命。因此慢性腎病患者，降低鈉鹽攝入至關(guān)重要。鈉鹽的控制，不但可以降低血壓，也可減少尿蛋白的排泄，是延緩慢性腎病進(jìn)展的重要舉措之一。對于慢性腎病患者，不論其腎小球濾過率如何，均應(yīng)控制每日的鈉鹽入量為100 mmol/L，即食鹽6 g。雖有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但實施困難。因患者對低鹽飲食概念模糊，而且我國人群鈉鹽攝入量普遍超標(biāo)，患者實際鈉攝入情況并未明確掌控，低鈉飲食難以真正實施。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者低鹽飲食的宣教效果，也往往缺乏效果評價。因此客觀的監(jiān)測指標(biāo)，能使低鹽飲食更好地落到實處，有重要的臨床意義。

提高CKD患者對鈉鹽與靶器官在發(fā)病、病理機(jī)制、危害性等方面相關(guān)性的認(rèn)識，早期進(jìn)行健康宣傳教育，限制鈉鹽的攝入量，對控制CKD患者的血壓和預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生具有極其重要的意義。鑒此，筆者在本研究中通過對51例CKD 3～5期患者經(jīng)12周專人水鹽管理，評價控制鹽的攝入在血壓控制及容量負(fù)荷管理的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，經(jīng)嚴(yán)格的水鹽管理后，患者SBP、DBP、血鈉、心胸比較管理前明顯下降；容量指標(biāo)LVIDs、LVIDd及EF、FS較管理前明顯改善；口服降壓藥數(shù)量也較管理前明顯減少；水腫評估也較管理前明顯改善。提示水鹽管理有助于CKD患者血壓控制及容量負(fù)荷的改善，對于改善CKD患者心血管預(yù)后有著重要意義。

[1] Pandey B.慢性腎臟病患者點時間尿鈉與24小時尿鈉濃度間的關(guān)系[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué)，2003.

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[4] 李文宏，王晉文，陳浩，等.高頻超濾對抗利尿性腎性水腫的療效評價[J].臨床腎臟病雜志，2015，15(2):98-101.

Effectsofwaterandsaltmanagementoncapacityloadforpatientswithchronickidneydisease

Chen Guoying, Pan Minyan, Jin Wei

(TheFourthWardofTheFirstPeople'sHospitalofZhejiang,Tongxiang,Zhejiang, 314500)

R473.58,R586

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.011

2017-04-25)

浙江省桐鄉(xiāng)市科研計劃項目(編號：201403148)

陳幗英(1977-)，女，浙江桐鄉(xiāng)，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作