機器人輔助前列腺癌根治術(shù)治療復(fù)雜前列腺癌的難點及技巧分析

武鵬 秦衛(wèi)軍 張龍龍 孟平 王延柱 楊曉劍 袁建林

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安

機器人輔助前列腺癌根治術(shù)治療復(fù)雜前列腺癌的難點及技巧分析

武鵬1秦衛(wèi)軍1張龍龍1孟平1王延柱1楊曉劍1袁建林1

1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安

目的探討機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(RALP)治療復(fù)雜前列腺癌的難點及手術(shù)技巧，提高復(fù)雜前列腺癌的手術(shù)療效及安全性。方法回顧性分析2013年1月～2017年2月應(yīng)用機器人行根治性前列腺切除術(shù)治療復(fù)雜情況前列腺癌126例患者臨床資料，其中新輔助內(nèi)分泌治療48例(38.1%)，TURP或開放前列腺術(shù)后33例(26.2%)，大體積前列腺癌29例(前列腺癌體積≥100 ml)(23.0%)，中葉明顯突向膀胱16例(12.7%)。手術(shù)方式均采用經(jīng)腹膜內(nèi)入路機器人輔助前列腺癌根治術(shù)，高?；颊咄瑫r行盆腔淋巴結(jié)清掃。結(jié)果126例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放、直腸損傷及輸血病例。平均手術(shù)時間為136 min(86～191 min)，術(shù)中平均出血量95 ml(45～330 ml)，術(shù)后平均住院時間7.8 d(5～12 d)。術(shù)后病理切緣陽性15例(11.9%)；淋巴結(jié)陽性7例(5.6%)。術(shù)后漏尿3例；淋巴瘺5例，術(shù)后1～3周停止。1例吻合口狹窄，經(jīng)尿道擴張后排尿通暢。平均隨訪26個月(3～46個月)，1年內(nèi)控尿滿意109例(86.5%)。術(shù)后生化復(fù)發(fā)9例(7.1%)。結(jié)論機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)可治療復(fù)雜前列腺癌，但難度相對較大，通過合理的技術(shù)優(yōu)化，可以明顯降低手術(shù)難度。

前列腺癌；復(fù)雜情況前列腺癌；機器人輔助前列腺切除術(shù)

隨著我國社會老齡化及前列腺癌篩查的開展，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。2017年中國腫瘤登記年報數(shù)據(jù)顯示[1]，前列腺癌是我國男性癌癥發(fā)病率第6位的惡性腫瘤。從小城市到大城市，發(fā)病增加趨勢明顯，大城市的發(fā)病率達(dá)到20/10萬左右。根據(jù)中國前列腺癌聯(lián)盟(CPCC)的統(tǒng)計，我國前列腺癌患者具有確診時年齡大、PSA水平高、晚期患者比例高的特點[2]。由于我國不同地域社會經(jīng)濟及醫(yī)療條件發(fā)展不均衡，尤其在西部及偏遠(yuǎn)地區(qū)，這種情況更加普遍。因此中國泌尿外科醫(yī)生面對更多的復(fù)雜前列腺癌患者，包括新輔助內(nèi)分泌治療后、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral electroresection of prostate, TURP)或開放前列腺術(shù)后、大體積前列腺癌、前列腺中葉突出的患者，臨床上對這些患者的治療是一個巨大的挑戰(zhàn)。我院自2013年引入達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，對復(fù)雜前列腺癌患者進(jìn)行機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)126例，效果滿意，現(xiàn)報告如下，以總結(jié)復(fù)雜前列腺癌的手術(shù)技巧及經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者126例，平均年齡(68.5±10.2)歲。術(shù)前均經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺活檢或前列腺切除標(biāo)本病理診斷為前列腺腺癌。所有患者術(shù)前行前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)測定，直腸指診、前列腺B超、MRI或CT、骨掃描等檢查。其中術(shù)前進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療48例(38.1%)，TURP或開放前列腺術(shù)后33例(26.2%)，大體積前列腺癌29例(前列腺癌體積≥100 ml)(23.0%)，中葉明顯突向膀胱16例(12.7%)。大體積前列腺癌是指經(jīng)過影像學(xué)手段測定前列腺的體型較大，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。前列腺體積增大會明顯提高手術(shù)難度，根據(jù)本中心的手術(shù)經(jīng)驗，篩選體積大于100 ml作為大體積前列腺癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)。Chia等[3]將膀胱內(nèi)前列腺突入程度分為三級：Ⅰ級突入膀胱<5 mm，Ⅱ級突入5～10 mm，Ⅲ級突入>10 mm。研究將Ⅲ級突入程度定義為前列腺中葉明顯突向膀胱的納入標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前行膀胱鏡檢查，觀察測量中葉突入膀胱腺體的頂端至膀胱基底部前列腺的垂直距離。穿刺Gleason評分≤6分35例(27.8%)，3+4分29例(23.1%)，4+3分24例(19.0%)，≥8分38例(30.1%)?？偳傲邢偬禺愋钥乖?total prostate specific antigen, tPSA)<4 μg/L者9例(7.1%)，4～<10 μg/L者27例(21.4%)，10～<20 μg/L者43例(34.2%)，≥20 μg/L者47例(37.3%)。TURP或開放前列腺術(shù)后均超過3個月。所有患者術(shù)前尿控功能良好。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，頭低腳高仰臥位(傾斜角度約30°)，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，髖關(guān)節(jié)外展。建立通道及連接機械臂：于臍上1 cm縱行切開1.5 cm皮膚，建立氣腹，置入12 mm Trocar，作為鏡頭孔。直視下于臍平面距鏡頭孔右側(cè)、左側(cè)各8 cm作切口1 cm，分別置入8 mm Trocar，作為1和2臂通道，于1臂右下方8 cm置入Trocar作為3臂通道，分別連接機械臂及鏡頭。取2臂外下方8 cm處置入12 mm Trocar作為輔助孔。

手術(shù)過程如下，①盆腹膜切開：于盆腔頂部倒U形切開盆腹膜，進(jìn)入Retzius間隙；②清理腹膜外脂肪：將前列腺表面的脂肪組織清理干凈，顯露盆內(nèi)筋膜；③盆內(nèi)筋膜切開：反向牽拉前列腺，使盆內(nèi)筋膜具有一定張力，由前列腺兩側(cè)向恥骨前列腺韌帶切開，部分切斷恥骨前列腺韌帶，暴露背血管復(fù)合體(dorsal vessel complex, DVC)；④縫扎DVC：2-0可吸收線縫扎DVC后，將縫線懸吊于恥骨聯(lián)合處。⑤膀胱頸口切開：牽拉尿管，準(zhǔn)確尋找前列腺與膀胱頸交界處，切開膀胱頸前壁，后退導(dǎo)尿管，辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管口。對于中葉明顯突向膀胱者，緊貼前列腺中葉分離膀胱頸后唇。輸尿管口離膀胱頸口較近，行輸尿管插管置入進(jìn)行標(biāo)記，離斷膀胱頸后壁；⑥前列腺后方精囊及輸精管分離：大體積前列腺不易抬起，可采用兩側(cè)向中間靠攏方法，由易于游離的側(cè)方逐漸向中央游離，依次切斷雙側(cè)輸精管；⑦狄氏筋膜的分離：充分應(yīng)用3臂提起精囊腺，兩側(cè)交替逐步向前列腺后方鈍性分離，直至前列腺尖部。前列腺側(cè)蒂先上Hem-o-lok依次加閉，再剪刀切斷，注意保護(hù)神經(jīng)血管束(neurovascular bundle, NVB)；⑧前列腺尖部分離：切斷DVC，翻轉(zhuǎn)前列腺顯露尿道及側(cè)方，充分游離，與前列腺后方分離平面匯合；⑨膀胱頸口尿道重建：吻合前將膀胱后壁狄氏筋膜扇形縫合重建，降低吻合張力。若膀胱頸口過大，2-0可吸收線于后壁或側(cè)壁連續(xù)縫合縮窄頸口。膀胱尿道縫合采用單針或雙針倒刺線連續(xù)縫合，縫合完畢后進(jìn)行膀胱前壁懸吊，將膀胱前壁組織與恥骨前列腺韌帶固定加強。術(shù)前評估高?；颊咝袛U大盆腔淋巴結(jié)清掃。

1.3隨訪

術(shù)后半年每月復(fù)查1次PSA，每2～3個月隨訪1次，2年后每3個月進(jìn)行一次PSA和直腸指診檢查，必要時復(fù)查骨掃描及盆腔MRI。尿控標(biāo)準(zhǔn)：站立或行走無遺尿，每天使用尿墊少于1塊。將PSA水平連續(xù)2次≥0.2 μg/L定義為生化復(fù)發(fā)。隨訪內(nèi)容包括PSA及患者尿控情況。高危前列腺癌患者常規(guī)行12～18個月輔助雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy, ADT)。

2 結(jié)果

126例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放、直腸損傷及輸血病例。平均手術(shù)時間為136 min(86～191 min)，術(shù)中平均出血量為95 ml(45～330 ml)(表1)。術(shù)后平均住院時間為7.8 d(5～12 d)，患者于術(shù)后2～3周拔出尿管。術(shù)后病理切緣陽性15例(11.9%)，淋巴結(jié)陽性7例(5.6%)。病理分期T2a期21例(16.7%)，T2b期31例(24.6%)，T2c期36例(28.6%)，T3a期14例(11.1%)，T3b期19例(15.1%)，T4期5例(3.9%)，其中76例(60.3%)術(shù)后采取放療或內(nèi)分泌輔助治療。術(shù)后發(fā)生短期漏尿3例(開放前列腺術(shù)后、大體積前列腺癌和中葉明顯突向膀胱組各1例)，延長尿管留置時間，尿漏恢復(fù)。淋巴瘺5例(新輔助內(nèi)分泌治療組3例，TURP術(shù)后組和大體積前列腺癌組各1例)，保證充分引流，術(shù)后1～3周停止。1例吻合口狹窄(TURP術(shù)后組)，經(jīng)尿道擴張后排尿通暢。平均隨訪26個月(3～46個月)，1年內(nèi)控尿滿意109例(86.5%)。術(shù)后生化復(fù)發(fā)9例(7.1%)，平均復(fù)發(fā)時間28個月(16～41個月)，采用放療結(jié)合內(nèi)分泌治療1～3個療程。

表1 126例患者手術(shù)時間及出血量比較

3 討論

隨著機器人技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌根治性手術(shù)取得了巨大的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷拓展[4]。但是對于一些復(fù)雜前列腺癌，由于其不同的解剖特點或干預(yù)方式，根治性前列腺切除術(shù)仍然有很大的技術(shù)難度。對這類患者需要優(yōu)化手術(shù)技巧，達(dá)到徹底切除腫瘤、保證切緣陰性，同時進(jìn)行功能重建，恢復(fù)尿控及良好保留性功能的目的。

對于這些復(fù)雜前列腺癌，主要難點體現(xiàn)在：①空間狹窄。Retzius間隙狹小，恥骨前列腺韌帶相對較寬，一次縫扎DVC困難。處理前列腺尖部時，前列腺難以旋轉(zhuǎn)，影響保留功能尿道長度。②容易損傷輸尿管口及直腸。輸尿管口位置靠近膀胱頸口，切開膀胱頸后唇時易損傷輸尿管口。牽拉前列腺活動度小，游離前列腺直腸間隙時損傷直腸。③吻合困難。膀胱尿道管腔直徑差距大，無法直接吻合，需行膀胱頸口重建；切除前列腺時膀胱頸部缺損過大，吻合張力大，解剖對位困難[5～7]。根據(jù)上述特點，需進(jìn)行充分術(shù)前評估：①術(shù)前行直腸指診、前列腺超聲及盆腔MRI平掃+彌散，測定前列腺體積，評估骨盆與前列腺比例，判斷手術(shù)難易程度；②行膀胱鏡檢查，觀察前列腺中葉是否突出，輸尿管口距離；③大體積前列腺癌必要時先行新輔助內(nèi)分泌治療，縮小前列腺體積。DVC的處理技巧：①充分應(yīng)用3臂輔助，將前列腺推向?qū)?cè)，利于顯露；②縫扎時使用0號針，弧度盡量平直。大體積前列腺癌，膀胱頸口留取往往較大，切開時應(yīng)注意：①尋找前列腺-膀胱正常間隙，保證切緣陰性；②中葉突向膀胱者緊貼前列腺中葉的下緣離斷膀胱后唇，便于尋找精囊腺；③辨別輸尿管口位置，避免損傷輸尿管口，術(shù)中可行輸尿管插管置入進(jìn)行標(biāo)記。由于恥骨后空間狹小，從正中直接抬起前列腺困難，前列腺后壁的處理可以采取側(cè)方入路：優(yōu)先處理顯露相對容易的側(cè)方，離斷膀胱和前列腺交界處，逐漸向正中游離，再處理對側(cè)，最后在正中匯合。此類患者吻合前均需要進(jìn)行膀胱頸口重建，平均手術(shù)時間為136 min，較常規(guī)RALP手術(shù)時間稍延長。

TURP或開放前列腺摘除術(shù)后造成前列腺周圍炎癥反應(yīng)和纖維化粘連、膀胱頸與前列腺分界不清、膀胱頸部黏膜僵硬及瘢痕化[8, 9]。本組患者均在3個月后再行RALP，減少前列腺周圍炎癥反應(yīng)對手術(shù)的影響。目前開展的RALP大多數(shù)以前入路順行切除方式為主[10]，2010年Galfano等[11]首先報道了主要針對局限性前列腺癌的完全后入路技術(shù)，優(yōu)勢在于尿控及性神經(jīng)的保護(hù)。針對此類患者的手術(shù)難點，我們設(shè)計采取后入路聯(lián)合前入路技術(shù)(Monstouris技術(shù))，首先進(jìn)入前列腺后方打開壁層腹膜，迅速尋找并處理輸精管、精囊，分離狄氏筋膜至前列腺尖部，再轉(zhuǎn)回前入路行前列腺順行切除[12]。此種方法的優(yōu)點是在TURP術(shù)后周圍粘連的情況下，準(zhǔn)確快速的尋找精囊及輸精管，不易損傷直腸，并能縮短手術(shù)時間。根據(jù)患者體型的差異，術(shù)中選擇不同方式尋找及分離精囊輸精管。體型較瘦患者，在膀胱直腸之間的最下方腹膜反折處尋找兩個弓狀線，上方的弓狀線是兩條輸尿管壁間段形成的隆起，術(shù)中注意防止損傷。下方的弓狀線是輸精管隆起形成，精囊分別在左右輸精管的外下側(cè)。體型肥胖患者，選擇在內(nèi)環(huán)口下方先找到輸精管，游離切斷后，可牽拉輸精管遠(yuǎn)端暴露精囊。新的解剖研究顯示狄氏筋膜與前列腺基底水平融合，需要銳性分離[13]。緊靠輸精管壺腹部和精囊橫向切開狄氏筋膜，可見到直腸前脂肪。在這個脂肪層鈍性分離，使前列腺背側(cè)與直腸間安全分離。熟練的吻合技術(shù)是保證術(shù)后尿控及防止尿漏的關(guān)鍵因素，本組患者采用單針或雙針2-0線連續(xù)縫合，后壁處作加強處理，膀胱置入F20三腔尿管，縫合完畢后注水100 ml觀察吻合口有無漏尿。國外文獻(xiàn)報道，RALP術(shù)后尿漏平均發(fā)生率為1.8%[14]。本組3例(2.4%)患者出現(xiàn)尿漏，與文獻(xiàn)報道類似。漏尿患者通過延長導(dǎo)尿管留置時間及加強引流、控制感染，均取得滿意效果。

長時間的內(nèi)分泌治療使前列腺過度萎縮，體積明顯縮??；周圍邊界模糊失去正常的解剖層次，粘連加重，并且增加了保留NVB的難度。分離NVB時盡量采取鈍性分離結(jié)合剪刀切開前列腺側(cè)蒂，使用Hem-o-lok夾閉止血的方法，避免使用超聲刀或雙極電凝造成過多熱損傷。如NVB剝離出血較多，使用0號可吸收線縫合止血。針對術(shù)前MRI提示NVB受腫瘤侵犯或高齡無性功能要求的患者，我們在分離神經(jīng)血管束時多采用“經(jīng)筋膜”或“筋膜外”技術(shù)整塊切除，避免切緣陽性，保證腫瘤組織的徹底切除。對于高危患者，同時進(jìn)行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃。本組7例(5.6%)淋巴結(jié)陽性的患者術(shù)后行即刻內(nèi)分泌治療，合并淋巴瘺者，待淋巴瘺停止后再開始內(nèi)分泌治療。

文獻(xiàn)報道，病理分期和腫瘤體積占前列腺體積的百分比是手術(shù)切緣陽性的獨立預(yù)測因子，而與選用的手術(shù)方式無明顯相關(guān)性[15]。多項研究顯示開放、腹腔鏡及機器人方式治療高危前列腺癌患者的切緣陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16～18]。由于達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)自身的優(yōu)勢及手術(shù)經(jīng)驗的積累，本組無一例輸血病例，切緣陽性及直腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加。高危前列腺癌患者術(shù)后常規(guī)行持續(xù)ADT治療12～18個月。

復(fù)雜前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的原因較多，如尿道括約肌損傷、膀胱頸攣縮、支配尿道括約肌神經(jīng)損傷、低順應(yīng)性膀胱等。如何最大限度減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生一直是前列腺癌根治術(shù)的難點[19]。Costello教授在2017 AUA年會上回顧了影響前列腺癌根治手術(shù)尿控的因素：患者年齡、是否術(shù)前接受過放療(放療后的挽救性手術(shù))、盆底功能鍛煉、手術(shù)經(jīng)驗以及前列腺尖部的處理。張旭教授總結(jié)了完整保留盆底結(jié)構(gòu)、膀胱頸及前列腺尖部的保留改善術(shù)后尿控的關(guān)鍵技巧[20]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為膜部尿道保留長度為0.5～1.0 cm，根據(jù)腫瘤的部位、患者的尿道條件及尖部粘連的程度來決定保留尿道的長度。本組患者常規(guī)在膀胱尿道吻合前行狄氏筋膜重建，不僅使膀胱頸口與尿道之間張力減低，也使得吻合更為容易。對患者早期尿控的恢復(fù)起到了重要作用，避免了嚴(yán)重尿失禁的發(fā)生。尤其在大體積前列腺癌患者中，恢復(fù)了尿道床后正中嵴“雙吊帶”作用，促進(jìn)尿道閉合，有助于RALP術(shù)后早期控尿恢復(fù)。最新的前列腺解剖研究顯示尿道括約肌受前列腺尖部形狀的影響[13]。一些患者的陰部神經(jīng)可能距離前列腺尖部僅3～5 mm，損傷神經(jīng)可能會影響患者的尿控。大多數(shù)觀點認(rèn)為保留神經(jīng)血管束可以改善患者的尿控，可能是由于保留神經(jīng)血管束使得前列腺尖部的周圍組織保留更好，同時減少了尿控支配神經(jīng)(陰部神經(jīng))損傷的概率[21]。我們在手術(shù)細(xì)節(jié)上注意在分離尖部時保留橫紋??；膀胱尿道吻合口必須無張力并且柔軟，重建膀胱頸使頸口大小適當(dāng)，黏膜對合精確、解剖復(fù)位；膀胱前壁懸吊以及術(shù)后拔除尿管后鼓勵患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。

綜上所述，復(fù)雜前列腺癌患者接受RALP技術(shù)上可行，通過一系列技術(shù)優(yōu)化，在腫瘤控制及尿控方面效果滿意，圍手術(shù)期并發(fā)癥無顯著增加，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。隨著手術(shù)不斷精準(zhǔn)化和前列腺癌全程治療理念的推廣，復(fù)雜前列腺癌臨床治療效果會進(jìn)一步提高。

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Difficultiesandoperativeskillsinrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomyforcomplicatedprostatecancer

WuPeng1QinWeijun1ZhangLonglong1MengPing1WangYanzhu1YangXiaojian1YuanJianlin1

(1Department of Urology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Yuan Jianlin, jianliny@fmmu.edu.cn

Objective: To discuss the operative difficulties and skills in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in the management of complicated prostate cancer so as to improve the operation technique.MethodsThe clinical data of 126 cases of complicated prostate cancer receiving RALP from January 2013 to February 2017 in our department were collected and retrospectively analyzed, in which 48 cases received endocrine therapy (38.1%), there were 33 cases after TURP or open prostatectomy (26.2%), 29 cases of large volume prostate cancer (the volume of prostate ≥100 mL) (23.0%), 16 cases (12.7%) of middle lobe of prostate protruding into bladder. Pelvic lymphadenectomy was performed at the same time for high-risk prostate cancer.ResultsAll the 126 cases were operated successfully and there was no open conversion, no rectal injury and no blood transfusion. The average blood loss was 95 mL (range, 45-330 mL). Average operative time was 136 min (86-191 min), and the average postoperative hospital stay was 7.8 d (5-12 d). The pathological margin was positive in 15 cases (11.9%), and lymph nodes were positive in 7 cases (5.6%). The urine leak occurred in 3 cases, and lymphatic leak in 5 cases, which were cured 1-3 weeks after operation. Anastomotic stricture occurred in one case. After urethral dilatation, the urine was unobstructed. The patients were followed up for 26 (3-46) months after RALP. The continence rate was 86.5% within 1 year. Biochemical recurrence rate was 7.1%.ConclusionsRALP is a safe and efficacious surgical modality in the management of complicated prostate cancer. Through reasonable technical optimization, the operation difficulty can be obviously reduced.

prostate cancer; complicated prostate cancer; robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

R737.25

A

袁建林，jianliny@fmmu.edu.cn

2017-06-19

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.003