顯微手術夾閉內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤一例

雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

·短篇報道·

顯微手術夾閉內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤一例

雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

顯微手術; 小腦前下動脈; 顱內(nèi)動脈瘤

病人，女，50歲。因反復突發(fā)頭暈，頸部疼痛10天入院。入院后行CT及MRI檢查，提示小腦表面薄層血腫，CT血管造影(CTA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)未見異常。3周后復查DSA提示左側(cè)小腦前下動脈瘤。于2014年9月26日全麻下行左側(cè)小腦前下動脈瘤夾閉術。術中采取右側(cè)枕下乙狀竇后入路，骨瓣直徑約3 cm。切開硬膜后先開放小腦延髓池，由下往上充分松解蛛網(wǎng)膜至小腦幕水平，清除小腦表面薄層血腫。見小腦前下動脈進入內(nèi)聽道，內(nèi)聽道外側(cè)血腫粘連，切開內(nèi)聽道后方硬膜，磨除內(nèi)聽道后壁及部分上壁及下壁，剪開內(nèi)聽道內(nèi)硬膜，見小腦前下動脈于內(nèi)聽道內(nèi)反折彎曲形成血管袢后出內(nèi)聽道，動脈瘤位于血管袢反折處，瘤頂指向內(nèi)聽道外側(cè)。分離瘤頸，用一枚蛇牌FT726T夾成功夾閉瘤頸。術后復查CTA，提示動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢，無面聽神經(jīng)損害表現(xiàn)。

討論小腦前下動脈瘤較罕見，在顱內(nèi)動脈瘤占比不到1.0%。因此，文獻中幾乎無大宗病例報道，多為個案[1-7]。小腦前下動脈瘤可位于中線或周邊。中線部位即發(fā)生于小腦前下動脈起始部，周邊部位即位于小腦前下動脈遠端或動脈袢上。本例病人位于內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈血管袢(圖1)，更為罕見。

小腦前下動脈瘤一旦破裂，可引起頭痛、眩暈、面癱等癥狀，確診需要CTA或DSA檢查，尤其需要注意位于內(nèi)聽道內(nèi)的動脈瘤，CTA檢查時易漏診，需補充DSA。如高度懷疑動脈瘤，首次血管檢查陰性，要及時復查，以免漏診。

圖1 動脈瘤位于內(nèi)聽道小腦前下動脈血管袢

雖有介入治療的相關報道[4]，但是動脈瘤夾閉術仍是重要的治療方法[5-7]，尤其對位于小腦前下動脈遠端的動脈瘤而言，夾閉術更是首選的治療方法。手術入路視動脈瘤的位置而定，位于中線部位的動脈瘤，可以選擇遠外側(cè)或枕下乙狀竇后入路，周邊部位的動脈瘤一般選擇枕下乙狀竇后入路。本例為小腦前下動脈遠端動脈瘤，瘤體位于內(nèi)聽道內(nèi)。我們采用枕下乙狀竇后入路，術中顯露清楚，內(nèi)聽道后壁磨除充分(圖2)，載瘤動脈近端及遠端控制良好，是較好的入路選擇。除此之外，術中需注意以下幾點：(1)骨瓣需要上達橫竇，外至乙狀竇，下到下項線附近，充分且無遮擋的顯露是動脈瘤成功處理的前提。(2)打開硬膜后，需緩慢釋放腦脊液獲得操作空間，通過吸引器適度間斷的點狀及線狀牽拉，可以達到充分顯露，無需使用腦壓板。(3)充分松解蛛網(wǎng)膜，解剖巖靜脈，可獲得更加充分的操作空間。(4)解剖動脈瘤前，要獲得載瘤動脈的近端控制。(5)一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤可能位于內(nèi)聽道內(nèi)，嚴禁強行分離，需磨除內(nèi)聽道后壁，如有必要，還可磨除內(nèi)聽道部分上壁及下壁，充分顯露瘤頸，否則可能因動脈瘤破裂無法夾閉引起致命后果。(6)打開內(nèi)聽道后要注意面聽神經(jīng)的保護，夾閉瘤頸時嚴禁損傷內(nèi)聽動脈等重要穿支。(7)6-0滑線縫合硬膜可達不透水效果，骨瓣還納可減少術后相關并發(fā)癥。

圖2 內(nèi)聽道后壁已經(jīng)磨除

內(nèi)聽道內(nèi)小腦前下動脈瘤十分罕見，一旦確診，手術夾閉是最佳的治療方法。精心的術前準備、嫻熟的顯微操作技巧及術中正確果斷的決策是手術成功的保證。

[1] Yamakawa H，Hattori T，Tanigawara T，et al.Intracanalicular aneurysm at the meatal loop of the distal anterior inferior cerebellar artery：a case report and review of the literature[J].Surg Neurol，2004，61(1)：82-88; discussion 88.

[2] Matsuyama T，Okuchi K，Norimoto K，et al.Ruptured dissecting anterior inferior cerebellar artery aneurysm-case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2002，42(5)：214-216.

[3] 周全，肖紹文，譚源福，等.小腦前下動脈動脈瘤手術夾閉1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(5)：267-267.

[4] 李歡歡，李俊，楊銘，等.椎基底動脈分支遠端動脈瘤的治療方法探討[J].臨床外科雜志，2015，23(6)：417-419.

[5] 吳洪喜，孫基棟，曲元明，等.小腦前下動脈瘤五例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8)：479-481.

[6] 劉建剛，杜洪宇，張世明，等.小腦前下動脈動脈瘤的手術治療與文獻復習(附四例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(1)：34-35.

[7] 孫正輝，許百男，姜金利，等.小腦前下動脈遠端(內(nèi)聽道內(nèi))動脈瘤一例[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(5)：273.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.030

2016 -11-30)

(本文編輯：楊澤平)

442000 湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科

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