妊娠合并慢性心衰患者血清心肌標(biāo)志物水平及心功能參數(shù)觀察

王華斌 吳瑰麗 來(lái)丹丹

浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 (311200)

·臨床分析·

妊娠合并慢性心衰患者血清心肌標(biāo)志物水平及心功能參數(shù)觀察

王華斌 吳瑰麗 來(lái)丹丹

浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 (311200)

目的：探討妊娠合并慢性心力衰竭孕婦心肌損傷標(biāo)志物水平及心功能參數(shù)指標(biāo)變化的臨床意義。方法：選取2010年1月-2016年12月本院收治的妊娠合并慢性心力衰竭孕婦36例為已孕心衰組，選取醫(yī)院就診的未孕慢性心力衰竭患者42例(未孕心衰組)和正常妊娠婦女50例(正常妊娠組)，同期醫(yī)院體檢正常的健康女性50例(正常對(duì)照組)。測(cè)定4組婦女心肌鈣蛋白I(cTnI)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定舒張壓早期左室充盈峰速度(E)、心房收縮期左室充盈峰速度(A)，計(jì)算E/A值、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏心輸出量(SV)、心輸出量(CO)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。結(jié)果：cTnI、NT-proBNP測(cè)定水平已孕心衰組>未孕心衰組>正常妊娠組>正常對(duì)照組(P<0.05)。已孕心衰組E峰流速、A峰流速、E/A、LVEF、SV、CO均低于另外3組，LVEDV、LVESV高于另外(P<0.05)；未孕心衰組上述指標(biāo)也分別低于或高于正常妊娠組、正常對(duì)照組(P<0.05)；正常妊娠組LVEDV、LVESV高于正常對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：與未孕心衰女性相比，妊娠合并慢性心衰孕婦的心肌損傷標(biāo)志物發(fā)生異常，心肌收縮、舒張功能進(jìn)一步下降，在產(chǎn)科臨床應(yīng)引起注意予以檢測(cè)和觀察。

妊娠；心力衰竭；肌鈣蛋白；心功能；彩色多普勒超聲

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)較為嚴(yán)重，具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。心肌鈣蛋白(cTn)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等心肌損傷標(biāo)志物，在心衰早期診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度等方面具有重要的臨床意義。目前關(guān)于妊娠合并慢性心衰患者心功能損傷標(biāo)志物變化的研究尚少。為此，本文對(duì)妊娠合并慢性心衰婦女的心肌損傷標(biāo)志物及心功能參數(shù)變化進(jìn)行觀察分析，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年1月-2016年12月本院收治或正常體檢婦女為研究對(duì)象。其中妊娠合并慢性心衰孕婦為已孕心衰組，納入標(biāo)準(zhǔn)為單胎妊娠、孕周≥28周、產(chǎn)前心衰；慢性心力衰竭未孕患者作為未孕心衰組；參加孕檢的正常妊娠婦女為正常妊娠組；健康體檢婦女為正常對(duì)照組。所有研究對(duì)象均排除嚴(yán)重肝、腎等功能障礙，以及由嚴(yán)重心肌梗死、室性心律失常等導(dǎo)致的慢性心衰。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有參與研究對(duì)象均了解并自愿參與。

1.2心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ級(jí)，日常心功能未伴隨心悸、呼吸困難，無(wú)體力活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)引起心悸、呼吸困難等，休息緩解，輕度體力活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)，輕度日?；顒?dòng)引起心悸、呼吸困難等，休息緩解，體力活動(dòng)明顯受限；Ⅳ級(jí)，休息時(shí)存在心絞痛癥狀，無(wú)法從事體力活動(dòng)。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)所有研究對(duì)象均抽晨空腹靜脈3 mL置于抗凝置管中，離心取上清液，-80℃度低溫保存。采用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定心肌鈣蛋白I(cTnI)水平，試劑盒由上海研輝生物科技有限公司提供；采用羅氏化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定NT-proBNP水平，儀器為Roche Elecsys 2010專用電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀。

1.3.2超聲心動(dòng)圖檢測(cè)采用Philip公司 IE-Elite彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查，S5-1探頭，探頭頻率為1～5 MHz。測(cè)量舒張壓早期左室充盈峰速度(E)、心房收縮期左室充盈峰速度(A)，并計(jì)算E/A比值。測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏心輸出量(SV)、心輸出量(CO)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1各組基本情況比較

已孕心衰組36例，年齡29.3±2.1(25～37)歲；孕37.2±2.1(28～41)周；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；先天性心臟病19例，風(fēng)濕性心臟病9例，圍生期心肌病5例，妊娠期高血壓疾病性心臟病3例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)6例。未孕心衰組42例，年齡30.2±2.7(22～38)歲；缺血性心臟病19例，風(fēng)濕性心臟病13例，高血壓心臟病6例，先天性心臟病4例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)8例。正常妊娠組50例，均單胎妊娠，年齡28.8±2.0(22～37)歲，孕38.2±2.3(28～42)周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。3組年齡、孕周以及患有心衰婦女的心功能分級(jí)等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。正常對(duì)照組50例，年齡28.9±2.3(21～38)歲，上述3組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2各組血清心肌標(biāo)志物水平比較

cTnI、NT-proBNP由高到低依次為已孕心衰組>未孕心衰組>正常妊娠組>正常對(duì)照組(均P<0.05)。具體值見(jiàn)表1。

表1 各組血清心肌標(biāo)志物水平比較

①與已孕心衰組比較②與未孕心衰組比較③與正常妊娠組比較P<0.05

2.3各組左心室舒張功能比較

E峰流速、A峰流速、E/A 3項(xiàng)指標(biāo)已孕心衰組<未孕心衰組<正常妊娠組、正常對(duì)照組(P<0.05)，正常妊娠組與正常對(duì)照組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4各組左心室收縮功能比較

4組中已孕心衰組LVEF、SV、CO最低，LVEDV、LVESV最高(P<0.05)；未孕心衰組上述指標(biāo)與正常妊娠組、正常對(duì)照均存在差異(P<0.05)； LVEDV、LVESV正常妊娠組高于正常對(duì)照組(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表2 各組左心室舒張功能比較

①與已孕心衰組比較②與未孕心衰組比較P<0.05

表3 各組左心室收縮功能比較

①與已孕心衰組比較②與未孕心衰組比較③與正常妊娠組比較P<0.05

3 討論

慢性心衰是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是心血管疾病患者死亡的主要原因之一[3]。妊娠期為滿足孕婦及胎兒新生代謝的需要，多器官功能會(huì)發(fā)現(xiàn)變化，尤其心血管系統(tǒng)。妊娠早期有“低血容量”的假說(shuō)，即妊娠期婦女血流動(dòng)力學(xué)改變以血容量增加、心排出增加、外周阻力減低等為主，心肌收縮能力有所增強(qiáng)，但多數(shù)變化處于正常生理范圍內(nèi)，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)行性增加導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)病理性變化[4]。妊娠合并慢性心衰是較為嚴(yán)重的合并癥，如未及時(shí)給予針對(duì)性處理，可能危及產(chǎn)婦生命。

心肌酶在診斷早期心肌梗死中具有較長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，肌酸激酶(CK)、肌酸同工酶(CK-MB)靈敏度低，與心衰嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性；肌紅蛋白(MYO)對(duì)判斷心肌損傷程度缺乏特異性，故本研究未將這幾項(xiàng)納入心肌酶指標(biāo)。NT-proBNP、cTnI是反映心衰患者心肌細(xì)胞受損的標(biāo)志物。尚寶榮等研究認(rèn)為NT-proBNP與心功能狀態(tài)呈正相關(guān)[5]。國(guó)外有研究指出，NT-proBNP與左室射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)，可作為診斷慢性心衰的重要指標(biāo)之一[6]。ESC提出將NT-proBNP >2000 pg/ml作為診斷心衰的標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南推薦NT-proBNP作為評(píng)估慢性心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的ⅠA類指標(biāo)[8]。心肌肌鈣蛋白是目前反映心肌壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，cTnI是心肌肌鈣蛋白的一種亞型，心肌細(xì)胞膜破壞后，cTnI會(huì)不斷釋放進(jìn)入血液，cTnI在診斷心肌細(xì)胞損傷方面具有較高的敏感性和特異性[9]。楊義明等[10]研究指出，cTnI、NT-proBNP與心功能呈正相關(guān)關(guān)系，隨著心功能下降，cTnI、NT-proBNP水平將升高。本研究中，已孕心衰組的cTnI、NT-proBNP水平最高，反映出妊娠合并慢性心衰的孕婦心功能下降程度最高。

超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心功能的無(wú)創(chuàng)、成熟的手段之一，便于臨床了解患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化情況。E峰流速、A峰流速、E/A是評(píng)估左室舒張功能的重要指標(biāo)。有研究報(bào)道，孕晚期婦女與孕早期婦女和正常婦女相比，E峰流速會(huì)有所下降，A峰流速逐漸升高，且E峰流速高于A峰流速，E/A>1[11]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，心衰發(fā)生時(shí)心肌收縮功能會(huì)有不同程度的下降，E/A也明顯下降[12]。LVEF、SV、CO、LVEDD、LVEDV、LVESV是評(píng)估左室舒張功能的指標(biāo)本研究中，與正常對(duì)照組相比，患有心衰的兩組婦女E/A、LVEF、SV、CO下降，LVEDV、LVESV上升，且已孕心衰組上升更加明顯，說(shuō)明心衰患者均存在著不同程度的左心室舒張和收縮功能的下降，而妊娠進(jìn)一步加重了下降程度。正常妊娠組E/A值低于正常對(duì)照組，LVEDV、LVESV高于正常對(duì)照組，說(shuō)明健康孕婦在孕晚期也存在著心臟收縮功能的下降，但基本處于正常范圍內(nèi)。與馬小五等報(bào)道一致[13]。

綜上所述，正常妊娠晚期婦女心臟負(fù)荷存在著生理性加重，左心室收縮功能有所下降，但基本處于正常范圍。對(duì)于妊娠合并慢性心衰的孕婦應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物cTnI、NT-proBNP水平變化，一旦出現(xiàn)異常提示可能存在心功能異常，應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，如相關(guān)參數(shù)變化符合妊娠期變化規(guī)律，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)cTnI、NT-proBNP水平；如變化異常，出現(xiàn)左心室舒張、收縮功能下降，應(yīng)積極尋找病因并給予干預(yù)治療。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Clinicalvalueofthechangeofserumcardiacmarkersandcardiacfunctionparametersofpregnantwomenwithchronicheartfailure

WANG Huabin, WU Guili, LAI Dandan

TheFirstPeople'sHospitalofXiaoshanDistrict,Hangzhou, 311201

Objective: To investigate clinical value of the change of serum cardiac markers and cardiac function parameters of pregnant women with chronic heart failure (CHF). Methods: A total of 36 pregnant women with CHF in The First People's Hospital of Xiaoshan District from January 2010 to December 2016 were selected into CHF group, 42 non-pregnant patients with CHF were in non-pregnant CHF group, 50 normal pregnant women were in normal pregnancy group, and 50 healthy women for physical examination in the same period were in normal control group. Level of cardiac troponin I (cTnI) and N terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) of women in the four groups were detected. And early diastolic left ventricular filling peak velocity (E), atrial systolic left ventricular filling peak velocity (A), E/A, left ventricular ejection fraction (LVEF), stroke volume (SV), cardiac output (CO), left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end systolic volume (LVESV) of women in the four groups were measured by color Doppler ultrasound. Results: Level of cTnI and NT-proBNP of women in pregnant CHF group were significantly higher than those of women in non-pregnant CHF group, normal pregnancy group and normal control group (P< 0.05). The peak E velocity, peak A velocity, E/A, LVEF, SV and CO of women in pregnant CHF group were significantly lower than those of women in the other three groups, but LVEDV and LVESV of women in non-pregnant CHF group were significant higher (P< 0.05). The peak E velocity, peak A velocity, E/A, LVEF, SV and CO of women in non-pregnant CHF group were significantly lower than those of women in normal pregnancy group and normal control group, but LVEDV and LVESV of women in non-pregnant CHF group were significant higher (P< 0.05). LVEDV and LVESV of women in normal pregnancy group were significant higher those of women in normal control group (P< 0.05). Conclusion: Compared to non-pregnant women with CHF, markers of myocardial damage in pregnant women with CHF can be detected, and cardiac myocardial contractility and diastolic function in pregnant women with CHF are further decreased, so pregnant women with CHF should be paid more attention to in obstetric clinical.

Pregnancy; Heart failure; Troponin; Cardiac function; Color Doppler ultrasound

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.005

2017-03-02

2017-05-12