藥物聯(lián)合鉗刮術(shù)終止10～12周妊娠的臨床效果觀察

莊麗華 張 燁 牛金波 張樹成

1.浙江省嘉善縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(314100)；2.浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院；3.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

藥物聯(lián)合鉗刮術(shù)終止10～12周妊娠的臨床效果觀察

莊麗華1張 燁1牛金波2張樹成3*

1.浙江省嘉善縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(314100)；2.浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院；3.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

鉗刮術(shù)是終止10～14周妊娠的傳統(tǒng)方法[1]，但易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體損傷較大[2]且需住院治療。米非司酮配伍米索前列醇可以有效終止早期妊娠[3]，但存在一定的流產(chǎn)不全情況[4-5]。近年來，有米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合鉗刮術(shù)終止10～14周妊娠的報(bào)道[6-7]，顯示鉗刮術(shù)前使用米非司酮配伍米索前列腺醇可以促進(jìn)宮頸成熟度，縮短鉗刮術(shù)手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。這一方案無需住院，費(fèi)用低、安全簡(jiǎn)便，被認(rèn)為適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。本中心運(yùn)用米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合鉗刮術(shù)開展10～12周妊娠終止的臨床實(shí)踐，比較了該方案與單獨(dú)鉗刮術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年1月-2015年12月在本中心就診要求終止妊娠的孕10～12周婦女。均符合條件：①孕周10～12周;②B超提示宮內(nèi)活胎，胎兒頭臀徑≥3.5cm，胎兒雙頂徑≤2.0cm；③無合并心、腦、肺、肝等器質(zhì)性疾病，無研究藥物禁忌證和終止妊娠絕對(duì)禁忌證；④婦科檢查及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查(白帶常規(guī)、血尿常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能)均在正常范圍，排除各項(xiàng)內(nèi)外科疾病。將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，單獨(dú)鉗刮術(shù)為對(duì)照組，米非司酮配伍米索前列腺醇聯(lián)合鉗刮術(shù)為觀察組。所有參加者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組術(shù)前24h頓服米非司酮150mg,第2天早8時(shí)行宮頸擴(kuò)張棒插管術(shù)，13：30口服米索前列醇600μg，觀察2h后行鉗刮術(shù)。對(duì)照組早8時(shí)行宮頸擴(kuò)張棒插管術(shù)，15：30行鉗刮術(shù)。兩組均術(shù)后觀察無恙，醫(yī)囑2周后返院B超檢查宮內(nèi)組織殘留，門診隨訪月經(jīng)來潮情況。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛：按世界衛(wèi)生組織的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，腰腹痛程度采用視覺模擬標(biāo)尺(VAS)評(píng)分法，0級(jí)(無痛)；I級(jí)(輕度)，疼痛可忍受，手術(shù)不受影響；II級(jí)(中度)，疼痛可忍受，但要求使用鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)不受影響；III級(jí)(重度)，疼痛難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)受影響。輕度+中度=有效，重度=無效。②宮頸管擴(kuò)張： 術(shù)前宮頸不能無阻力通過8.5號(hào)擴(kuò)宮條，需要擴(kuò)張宮頸并記錄擴(kuò)張宮頸數(shù)。③手術(shù)時(shí)間：從擴(kuò)宮操作開始至停止宮腔內(nèi)操作時(shí)間；④術(shù)中出血量：用容積法加稱重法測(cè)量術(shù)中出血量。⑤人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：受術(shù)者在流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶等，甚至發(fā)生昏厥和抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1一般資料

共納入研究161例。對(duì)照組80例，年齡 28.5±1.1(18～37)歲，孕2.0±0.5(1～3)次，產(chǎn)0.8±0.6(0～2)次，孕周11.3±1.6(10～12)周；觀察組81例，年齡28±1.4(17～38)歲，孕2.0±0.3(1～3)次，產(chǎn)0.8±0.4(0～2)次，孕11.2±0.85(10～12)周。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2術(shù)前藥物軟化宮頸擴(kuò)張效果

對(duì)照組80例均有宮頸軟化和擴(kuò)張，有61例(76.3%)因擴(kuò)張不足于鉗刮術(shù)前行宮頸擴(kuò)張術(shù)。觀察組81例中有80例(98.8%)于鉗刮術(shù)前開始有胎兒及妊娠組織排出，78例(96.3%)宮頸開口可直接通過8.5號(hào)宮頸擴(kuò)張棒，僅3例需要行宮頸擴(kuò)張術(shù)(3.7%)。宮頸擴(kuò)張情況觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組流產(chǎn)術(shù)中情況

對(duì)照組與觀察組擴(kuò)張宮頸、腹痛程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生情況等比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人工流產(chǎn)術(shù)中情況比較

2.4兩組流產(chǎn)術(shù)后隨訪情況

術(shù)后2周返院檢查時(shí)，對(duì)照組有4例絨毛殘留，5例宮頸粘連；觀察組1例宮頸粘連。月經(jīng)來潮后門診隨訪，對(duì)照組自述月經(jīng)量減少5例，觀察組1例宮頸粘連自述月經(jīng)量減少。

3 討論

本次臨床觀察結(jié)果顯示，單純使用鉗刮術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、疼痛感強(qiáng)烈，術(shù)后有一定比例的絨毛殘留和宮頸粘連情況。表明宮頸擴(kuò)張不充分，器械進(jìn)出宮頸容易造成損傷；而強(qiáng)行剝離胎盤組織也容易造成子宮內(nèi)膜損傷致月經(jīng)量減少。一次性宮頸擴(kuò)張棒在藥物流產(chǎn)應(yīng)用前被用于軟化及機(jī)械擴(kuò)張宮頸[10]，但本次臨床實(shí)踐中效果有限，仍有76.3%病例鉗刮術(shù)前需擴(kuò)張宮頸。

米非司酮是孕激素拮抗劑[11]，對(duì)蛻膜絨毛等胎盤組織有抑制和促進(jìn)凋亡作用并可引起宮縮，提高子宮肌層對(duì)前列腺類似物的敏感性并使宮頸軟化。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1的衍生物，具有興奮子宮肌、軟化宮頸的作用[12]。米非司酮配伍米索前列醇可以有效地促使胎兒及妊娠組織脫落剝離排出，但單純使用藥物仍有一定比例的孕婦不能及時(shí)、自行完全排出胎兒及胎盤組織[13]。采用流產(chǎn)藥物與鉗刮術(shù)相結(jié)合的方法，可促進(jìn)宮頸成熟軟化，降低鉗刮術(shù)的難度，減少手術(shù)對(duì)身心的損傷。

目前在臨床實(shí)踐中已有米非司酮配伍米索前列醇結(jié)合一次性宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行妊娠10～18周人工流產(chǎn)的報(bào)道[14-15]。主要目的是克服部分宮頸堅(jiān)硬者宮頸口擴(kuò)張較慢的問題，縮短服藥后至胎兒排除的時(shí)間[16]。本研究中保留一次性宮頸擴(kuò)張棒運(yùn)用藥物、機(jī)械等多種機(jī)制協(xié)同作用進(jìn)一步使宮頸軟化和擴(kuò)張。觀察結(jié)果表明，使用米非司酮配伍米索前列醇后，一次性宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張的效果更加明顯，術(shù)前需要行宮頸擴(kuò)張術(shù)的比例很低(3.7%)。但本研究還無法闡明在藥物已經(jīng)能夠有效軟化和擴(kuò)張宮頸的情況下，一次性宮頸擴(kuò)張棒在手術(shù)實(shí)施中的必要性，需要未來的實(shí)踐中繼續(xù)探討。

綜上所述，鉗刮術(shù)終止10～12周妊娠前應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇，即彌補(bǔ)了宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸時(shí)可能出現(xiàn)的擴(kuò)宮時(shí)間短、宮頸擴(kuò)張慢、宮頸不成熟、疼痛等問題，也避免了單純藥物流產(chǎn)過程長(zhǎng)、出血多、出血時(shí)間長(zhǎng)、不完全流產(chǎn)等問題。兩者結(jié)合提高了人工流產(chǎn)的手術(shù)效果，適合臨床探索應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.014

2017-04-20

2017-05-02

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