提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究
——以福州市為例

林淑周

(中共福州市委黨校 科研處，福建 福州 350014)

公共管理

提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究
——以福州市為例

林淑周

(中共福州市委黨校 科研處，福建 福州 350014)

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)水平等方面有了很大改善，為提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件，但雙向轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有得到落實(shí)，醫(yī)療服務(wù)模式?jīng)]有大的改變，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然得不到城鄉(xiāng)居民的信任，“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局沒(méi)有形成。為此，各級(jí)政府應(yīng)明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，緊緊圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)改要求，不斷加大財(cái)政投入，繼續(xù)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)能力；新醫(yī)改；福州市

為緩解人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題，2009年國(guó)家啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)。新醫(yī)改提出，通過(guò)“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[1]3，到“2020年建成基本適應(yīng)人民群眾多層次需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、城鄉(xiāng)居民健康水平進(jìn)一步提高”[1]3的最終目標(biāo)。大力提升政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的服務(wù)能力是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、有效緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題、“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的重要舉措。深入調(diào)研和分析新醫(yī)改以來(lái)福州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在服務(wù)能力提升方面取得的成效及其存在的問(wèn)題，并探討相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、如期實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)具有重要意義。

一、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療服務(wù)能力是指以病人和一定社會(huì)人群為主要服務(wù)對(duì)象，以醫(yī)學(xué)技術(shù)、設(shè)備、診療環(huán)境為基礎(chǔ)服務(wù)手段，能夠提供實(shí)際醫(yī)療產(chǎn)出的、非物質(zhì)形態(tài)的服務(wù)的最大程度。醫(yī)療服務(wù)能力包含的主要要素有醫(yī)院資源配置、技術(shù)人員、工作效率與效果、醫(yī)療診治能力與醫(yī)療技術(shù)水平等。[2]醫(yī)療服務(wù)能力是任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心價(jià)值?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是指與其功能定位相匹配的，并得到城鄉(xiāng)居民認(rèn)可的診療環(huán)境、診療設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。新醫(yī)改后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位是：提供疾病預(yù)防控制、健康教育、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé)。國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力對(duì)提高城鄉(xiāng)居民的健康水平具有重要作用。

由于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力涉及面廣、內(nèi)容眾多，大多數(shù)研究者都是從不同角度和不同區(qū)域探討如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。首先，較多研究者從分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力之間的相互影響關(guān)系分析基層醫(yī)療服務(wù)能力的不足及對(duì)策。比如，申曙光、張勃認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因服務(wù)能力不足而無(wú)法得到城鄉(xiāng)居民的認(rèn)可，造成患者就醫(yī)向大醫(yī)院集中；而患者的流失，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常診療功能逐漸弱化，又進(jìn)一步制約著其服務(wù)能力的提高，形成了惡性循環(huán)。[3]張南、冷志偉建議，建立醫(yī)院集團(tuán)模式、重點(diǎn)幫扶模式、三級(jí)醫(yī)療一體模式、協(xié)作發(fā)展模式等，整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縱向資源流動(dòng)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力[4]；孟宏偉、張昌寬等指出，基本藥物制度實(shí)施后，由于藥品短缺及醫(yī)務(wù)人員的不適應(yīng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力造成很大影響，因此提出要加大財(cái)政補(bǔ)貼、改變醫(yī)務(wù)人員的診療習(xí)慣來(lái)提高服務(wù)能力[5]；黎曉奇、張新慶等認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中區(qū)域差異化明顯，有的過(guò)渡投入、有的投入不足，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他方面的發(fā)展，制約了基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。[6]其次，有的研究者利用一些評(píng)估指標(biāo)對(duì)不同區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的現(xiàn)狀和提升方法進(jìn)行量化分析。比如，高啟勝、沈清等通過(guò)衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)定量分析了浙江省基層醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)狀，指出應(yīng)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進(jìn)力度，切實(shí)落實(shí)各級(jí)醫(yī)院的功能定位，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約，推行基層按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配激勵(lì)機(jī)制[7]；而陳彤、張琳等則考察了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)屬性特征對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響，指出加強(qiáng)公立大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)的重要性[8]；郭芬芬、劉冬梅通過(guò)RSR法測(cè)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法研究得出，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高的地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)較好，城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力相對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要好，要因地制宜，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。[9]

綜上所述，可以看出從不同角度及不同地域研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力尚缺乏整體性和理論性。在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，系統(tǒng)地總結(jié)分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，才能更好地推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革，建立健全基本醫(yī)療服務(wù)體系，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的成效

近年來(lái)，按照“強(qiáng)基層、?；尽⒔C(jī)制”的新醫(yī)改要求，各級(jí)政府不斷增加投入，健全政府補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，改善基層就醫(yī)條件，加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革與發(fā)展，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，取得了明顯成效。

(一)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置得到改善

基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置情況反映了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在硬件建設(shè)方面取得的成果。從2009年開(kāi)始，福州市政府加大財(cái)政投入，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置。到2015年底，福州市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心49所，比2011年的46所增加3所；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院124所，比2011年的119所增加5所，實(shí)現(xiàn)了國(guó)家規(guī)定的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)都有一所衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的目標(biāo)。與2012年相比，2015年福州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有床位5 068張，增長(zhǎng)16.2%；業(yè)務(wù)用房面積43.6萬(wàn)平方米，增長(zhǎng)19.5%；診療設(shè)備資產(chǎn)2.55億元，增長(zhǎng)1 777.1%；職工7 215人，增長(zhǎng)13.7%；門診量326.9萬(wàn)人次，增長(zhǎng)16.7%；住院量4.8萬(wàn)人次，增長(zhǎng)2.2%。福州市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均配備了計(jì)算機(jī)等軟硬件設(shè)備，隨著福州市醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全市連網(wǎng)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上運(yùn)行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

在調(diào)查走訪中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任都表示，新醫(yī)改以來(lái)，政府加大了財(cái)政投入，改造后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的就醫(yī)環(huán)境比以前好很多(有的可以稱得上是花園式衛(wèi)生院)；醫(yī)療設(shè)備也增加了不少，基本上所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都配備了“新三件”(B超機(jī)、X光機(jī)、心電圖機(jī))，有的衛(wèi)生院還配備了全自動(dòng)生化儀、血球分析儀等常用醫(yī)療設(shè)備?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)方面取得的進(jìn)展，在很大程度上提升其醫(yī)療服務(wù)能力。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是專業(yè)性很強(qiáng)的行業(yè)，沒(méi)有一定數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才，健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、提高醫(yī)療服務(wù)能力只能是一句空話。因此，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。

首先，福州市通過(guò)實(shí)施“五個(gè)一批(特招、引進(jìn)、提升、返聘、下派一批)”戰(zhàn)略，建立了基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資總量動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)，有效提高了基層醫(yī)務(wù)人員的工作活力。到2015年底，福州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員4 637人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2 497人、注冊(cè)護(hù)士2 032人、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人員108人。

其次，福州市通過(guò)設(shè)立“中醫(yī)館”培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)人才。近年來(lái)，福州市將中醫(yī)診室、針灸、推拿、理療等科室集中布局，設(shè)立“中醫(yī)館”，形成中醫(yī)藥特色服務(wù)區(qū)，助推中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，實(shí)施基層老中醫(yī)藥專家?guī)煶袔胶蛢?yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修。同時(shí)，推廣中藥適宜技術(shù)，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力，得到居民的認(rèn)可和贊賞。到2016年底，福州市已建成56個(gè)“中醫(yī)館”，不僅大大改善了城鄉(xiāng)居民患者的就醫(yī)環(huán)境，也發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)技術(shù)，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，突顯基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，滿足社區(qū)居民的需求。

(三)基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到強(qiáng)化

為了加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，福州市持續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。2016年，福州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到45元/人，服務(wù)項(xiàng)目拓展為12類45項(xiàng)；福州市居民健康檔案電子建檔率由2009年的6.61%上升至2016年的60.87%，實(shí)現(xiàn)了高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記管理全覆蓋，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童的保健管理，實(shí)施各項(xiàng)婦幼重大公共衛(wèi)生免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，惠及城鄉(xiāng)居民90 793人。

此外，福州市還進(jìn)一步強(qiáng)化了專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開(kāi)展政府購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作；改革基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配方式，由原來(lái)按人口分配經(jīng)費(fèi)改為按服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量考核分配的政府購(gòu)買支付模式，提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施效果。

三、制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的影響因素

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，許多制度和機(jī)制仍然不夠完善，制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升。

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備仍難以滿足需求

伴隨著城鎮(zhèn)化，城市常住人口不斷增加，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)規(guī)模較小，仍難以滿足業(yè)務(wù)開(kāi)展的需求。如福州市49家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積共有5.32萬(wàn)平方米，平均每家業(yè)務(wù)用房面積約為1 085平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到1 400平方米國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的只有17家，達(dá)標(biāo)率僅34.7%；未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的有32家，占比65.3%，而且多數(shù)分布在五城區(qū)的核心區(qū)。在這49家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，擁有自建房的24家，占比49%，其余25家為租用房，占比51%。此外，福州市還有幾個(gè)街道如洪山、華大、五鳳等，服務(wù)人口超過(guò)10萬(wàn)人，卻未能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定增設(shè)1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

訪談中還發(fā)現(xiàn)，雖然近年來(lái)各級(jí)政府都非常重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，加大了財(cái)政投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備有了較大的改觀，但與城鄉(xiāng)居民的實(shí)際需求相比仍有一定差距。有衛(wèi)生院院長(zhǎng)說(shuō)，“雖然現(xiàn)在有了B超機(jī)、X光機(jī)，但這些設(shè)備大多是市里大醫(yī)院用過(guò)的，型號(hào)比較舊，效果也不好，群眾不買賬”“我們辦公用的電腦都是省里用過(guò)的，不好用”。

(二)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人才缺乏

新醫(yī)改以來(lái)，福州市在基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)方面取得了一定成績(jī)，但由于原有基礎(chǔ)太薄弱、專業(yè)職稱編制少，而且人才保護(hù)機(jī)制不健全，人才“下不去、留不住”的現(xiàn)象依然嚴(yán)峻。2009年以來(lái)，福州市共核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員編制為6 713名，比福建省核定的編制標(biāo)準(zhǔn)7 919名少1 206人，缺編率達(dá)15.2%，其中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺編率為21.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編率為10.4%。目前福州市共有在崗在編基層衛(wèi)生技術(shù)人員5 046人，約占人員編制總數(shù)的75.2%，空編率為24.8%。編制不足導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以有效開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，再加上現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)技人員基本上是通過(guò)短期培訓(xùn)后執(zhí)證上崗的，他們對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生內(nèi)涵的理解并不十分透徹，服務(wù)自然也不到位。實(shí)際訪談中，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，由于醫(yī)技人員缺乏，即使配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，也沒(méi)有人懂得操作，造成資源浪費(fèi)。

(三)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥范圍過(guò)窄

為減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”問(wèn)題，新醫(yī)改制定了基本藥物制度，要求所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2009年起全部配備和使用基本藥物。目前福州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的基本藥物包括《國(guó)家基本藥物目錄》( 2012年版)中的520個(gè)品種以及福建省增補(bǔ)的少量藥物。據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人反映，實(shí)行基本藥物制度后，城鄉(xiāng)居民患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)雖然降低了，但也存在著不可忽視的問(wèn)題：一是《國(guó)家基本藥物目錄》中有大量藥品是多年不用的，患者也認(rèn)為這些藥品太便宜、副作用大、療效不好，這給醫(yī)生診療造成困擾，甚至造成醫(yī)患關(guān)系緊張；二是治療慢性病、地方病的許多常用藥品不列入《國(guó)家基本藥物目錄》中，患者不得不到離家更遠(yuǎn)的大醫(yī)院就診；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多分散在各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或城市社區(qū)，且對(duì)藥品的需求量也不很大，因而藥品配送企業(yè)沒(méi)有積極性，經(jīng)常不能按時(shí)配送藥品?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常缺藥、少藥的現(xiàn)狀又造成患者流失。

(四)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度還未得到落實(shí)

為了充分利用醫(yī)療資源，新醫(yī)改政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)性綜合醫(yī)院的功能進(jìn)行了明確界定：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療，專業(yè)性綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員。通過(guò)建立分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題。但實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前這項(xiàng)制度流于形式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了避免醫(yī)患糾紛有強(qiáng)烈上轉(zhuǎn)患者的意愿，而綜合醫(yī)院由于與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，沒(méi)有下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者的積極性。

(五)“重基本醫(yī)療，輕公共衛(wèi)生”的服務(wù)模式?jīng)]有根本改變

為了體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“公益性”，新醫(yī)改指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé)。除了使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效和低成本的基本醫(yī)療服務(wù)外，還要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提供主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)。

毋庸置疑，通過(guò)近幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在回歸公益性、轉(zhuǎn)變服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式方面有了一些轉(zhuǎn)變，獲得城鄉(xiāng)居民的好評(píng)和認(rèn)可。但由于醫(yī)療技術(shù)人員匱乏以及績(jī)效考核機(jī)制不完善，基層醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有改變服務(wù)方式的主動(dòng)性和積極性，“重基本醫(yī)療、輕公共衛(wèi)生”“重門診、輕上門服務(wù)”的局面沒(méi)有根本改變，不能滿足社區(qū)居民特別是社區(qū)老年人多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，由于缺少宣傳，城鄉(xiāng)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)了解甚少、認(rèn)同度也不高。比如，福州市“盡管開(kāi)展了針對(duì)65歲以上老年人每年1次的免費(fèi)體檢，但有些居民反應(yīng)社區(qū)體檢項(xiàng)目少，設(shè)備簡(jiǎn)陋，工作人員體檢時(shí)也較為馬虎，跟大醫(yī)院相比缺乏準(zhǔn)確性；一些有定點(diǎn)體檢醫(yī)院的居民，也拒絕到社區(qū)接受體檢?！盵10]

綜上所述，新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加的醫(yī)療資源并未得到充分有效的利用，存在資源閑置與浪費(fèi)現(xiàn)象，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然缺醫(yī)少藥，“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)格局沒(méi)有得到根本改變。

四、制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的主要原因

美國(guó)政策科學(xué)家托馬斯·史密斯認(rèn)為：“環(huán)境因素是一種政策的執(zhí)行必須經(jīng)過(guò)的約束通道，不同的文化、社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)狀況可能對(duì)不同的政策起著支配作用?！毙箩t(yī)改以來(lái)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力中存在的問(wèn)題正是多種因素制約的結(jié)果。

(一)政府投入不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的公益性和外部性，需要政府介入和提供財(cái)力保證。由于政府財(cái)政能力仍然有限，新醫(yī)改政策實(shí)施后，福州市雖然加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，但投入與需求不相匹配。特別是部分欠發(fā)達(dá)的縣級(jí)財(cái)政部門未能按預(yù)算足額撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展所需經(jīng)費(fèi)，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)標(biāo)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新及醫(yī)務(wù)人員待遇水平提高，進(jìn)而影響基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

(二)制度機(jī)制不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣、情況復(fù)雜，國(guó)家制定的許多政策只是框架性和宏觀性的，各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，在政策執(zhí)行過(guò)程中需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況加以完善和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。但各地政府一般都照搬照抄國(guó)家制定的宏觀性政策，而沒(méi)有根據(jù)本地的實(shí)際情況加以細(xì)化，導(dǎo)致政策在執(zhí)行過(guò)程中“水土不服”，不是流于形式，就是執(zhí)行效果大打折扣?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“招人難、留人難”以及雙向轉(zhuǎn)診制度和基本藥物制度執(zhí)行中存在的問(wèn)題都與相關(guān)制度機(jī)制的不完善密切相關(guān)。

1.績(jī)效考核機(jī)制不完善阻礙了基層醫(yī)務(wù)人員自主性和積極性的發(fā)揮。績(jī)效考核是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源管理的核心內(nèi)容之一，也是推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。史密斯在政策執(zhí)行模型分析中指出：“沒(méi)有恰當(dāng)?shù)目?jī)效考核手段就無(wú)法形成對(duì)執(zhí)行者的控制和激勵(lì)，無(wú)法保證政策得以貫徹和執(zhí)行?！盵11]當(dāng)前的績(jī)效考核機(jī)制無(wú)法激勵(lì)和約束基層醫(yī)務(wù)人員改變服務(wù)理念和服務(wù)模式，主要表現(xiàn)在：一是績(jī)效工資總額偏低?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)工資雖然有保障，但其實(shí)際薪酬和福利待遇與物價(jià)水平、醫(yī)務(wù)人員的主觀期望、同級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬待遇仍存在很大差距。如2015年福州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員的平均月工資為5 093.2元，平均實(shí)發(fā)月工資為3 702.7元，而同期福州地區(qū)醫(yī)療行業(yè)的平均月工資為8 048.7元，二者相差甚大?；鶎俞t(yī)務(wù)人員認(rèn)為收入與付出不相匹配、自我價(jià)值難以得到體現(xiàn)，因此，他們無(wú)法安心在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。二是激勵(lì)機(jī)制不完善。因績(jī)效工資總量比較少，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以對(duì)有限的工資總量進(jìn)行再分配，造成干多干少差別不大的“大鍋飯”現(xiàn)象，難以激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。三是公共衛(wèi)生服務(wù)的考核機(jī)制不完善?！肮残l(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，它與社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)并列，共同構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的兩大領(lǐng)域。區(qū)別于基本醫(yī)療服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象不是就診患者，而是面向所有城鄉(xiāng)居民。”[12]社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)效果如何，城鄉(xiāng)居民最有發(fā)言權(quán)。然而，現(xiàn)階段卻將門診患者的滿意度作為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的內(nèi)容之一，這顯然無(wú)法激勵(lì)和約束基層醫(yī)務(wù)人員重視公共衛(wèi)生服務(wù)和上門服務(wù)。

2.基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)職稱評(píng)聘困難。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高級(jí)職稱技術(shù)人員比例偏低，中級(jí)以上崗位設(shè)置數(shù)偏少，一些符合學(xué)歷、工作年限等職稱評(píng)審條件的技術(shù)人員由于沒(méi)有職位而不參加高一級(jí)的職稱考試，即便考上了也由于沒(méi)有職數(shù)而多年未能聘任。這種評(píng)聘脫節(jié)狀況，極大影響了基層醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守基層工作的積極性。

3.藥品的招標(biāo)權(quán)與使用權(quán)相脫離。國(guó)家基本藥物制度規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的基本藥物，由省級(jí)醫(yī)療管理行政部門集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送?；鶎佑盟巻挝灰驔](méi)有選擇藥品供應(yīng)企業(yè)和討價(jià)議價(jià)的權(quán)力而導(dǎo)致中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)藥品不及時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)少藥缺藥情況。

4.雙向轉(zhuǎn)診的配套制度沒(méi)有建立?！盎鶎訌?qiáng)”是實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度的前提。而國(guó)家試圖在“基層不強(qiáng)”的情況下，通過(guò)推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉來(lái)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變不合理的就醫(yī)格局，這就需要有合理、明確的轉(zhuǎn)診配套制度來(lái)保證。目前，在城鄉(xiāng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有信任的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既沒(méi)有足夠吸收力的配套制度引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民患者選擇基層首診，也沒(méi)有明確和細(xì)化的雙向轉(zhuǎn)診制度約束城市綜合醫(yī)院“向下轉(zhuǎn)診”，因此，城市綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的“分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”沒(méi)有得到真正執(zhí)行，“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”的就醫(yī)格局沒(méi)有形成。

五、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的對(duì)策建議

推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力是“提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’問(wèn)題，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)”[1]15的必然舉措。新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在政府財(cái)政投入的支持下，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有了很大發(fā)展，城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)環(huán)境得到極大改善；醫(yī)療設(shè)備的配置也有了很大改善，醫(yī)療技術(shù)水平得到一定程度提升，為提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件。但由于財(cái)政投入偏少、雙向轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有得到落實(shí)、家庭醫(yī)生簽約制度沒(méi)有實(shí)行、醫(yī)療服務(wù)模式?jīng)]有大的改變，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然得不到城鄉(xiāng)居民的信任，“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局沒(méi)有形成，解決“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然任重道遠(yuǎn)。為此，各級(jí)政府應(yīng)明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，緊緊圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的客觀要求，不斷加大財(cái)政投入，繼續(xù)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

(一)強(qiáng)化政府責(zé)任，加大財(cái)政投入

1.同步規(guī)劃，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。隨著生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民患者不僅要求醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平高，而且對(duì)就診環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備也有一定的要求，因此，寬敞明亮的就醫(yī)環(huán)境和適宜的醫(yī)療設(shè)備是吸引患者的重要因素。各級(jí)政府要主動(dòng)承擔(dān)起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的辦醫(yī)主體責(zé)任。首先，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)納入政府年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃之中，統(tǒng)籌安排相關(guān)布局與基礎(chǔ)建設(shè)。按照新醫(yī)改規(guī)定，“每個(gè)街道至少辦好一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)人口達(dá)10萬(wàn)人以上的街道要增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少辦好1所衛(wèi)生院，每個(gè)行政村至少設(shè)立1所村衛(wèi)生所，常住人口超過(guò)2千人的行政村可增設(shè)村衛(wèi)生所；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占地面積應(yīng)不少于2千平方米，新建、改擴(kuò)建的可提高到3千平方米以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占地面積應(yīng)不少于3千平方米，服務(wù)人口在5萬(wàn)人以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)不少于1萬(wàn)平方米?！逼浯危瑢⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房建設(shè)納入政府城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃范疇，與建設(shè)區(qū)域和建設(shè)項(xiàng)目同時(shí)規(guī)劃審批、同時(shí)設(shè)計(jì)建設(shè)、同時(shí)交付使用，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2.加大財(cái)政投入，進(jìn)一步完善醫(yī)療設(shè)備配置，實(shí)現(xiàn)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療設(shè)備合格達(dá)標(biāo)，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是規(guī)模較大的中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備CT等大型乙類醫(yī)療設(shè)備，滿足城鄉(xiāng)居民患者的需求。

(二)進(jìn)一步健全相關(guān)的制度、機(jī)制，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平

1.建立健全績(jī)效考核制度和激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)改專家李玲教授指出：“在中國(guó)，只要激勵(lì)機(jī)制正確，基層醫(yī)務(wù)人員和院長(zhǎng)就能煥發(fā)出無(wú)窮的創(chuàng)造力。當(dāng)然，激勵(lì)機(jī)制的關(guān)鍵是方向和目標(biāo)要準(zhǔn)確?！盵13]因此，建立健全財(cái)政支付制度和績(jī)效考核制度對(duì)于發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員的積極性具有至關(guān)重要的作用。

一是改革績(jī)效工資、收入分配等激勵(lì)機(jī)制。建立健全績(jī)效工資總量與業(yè)務(wù)量保持協(xié)調(diào)增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從醫(yī)療業(yè)務(wù)凈收入中提取一定比例作為績(jī)效工資的增量部分，并實(shí)行按月或按季度提取發(fā)放；值班費(fèi)、夜班費(fèi)、加班費(fèi)等根據(jù)《勞動(dòng)法》規(guī)定，參照單位人員類別平均時(shí)間工資水平制定，作為醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行成本列支，不納入基本工資和績(jī)效工資的計(jì)算范圍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善收入分配管理辦法，應(yīng)保證收入分配向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干人員傾斜，提高其工作積極性，強(qiáng)化其管理責(zé)任。二是改革基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理機(jī)制。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)考核而獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)可統(tǒng)籌使用，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)扣除服務(wù)成本開(kāi)支后的結(jié)余，可按一定比例提取作為醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。其次，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格、考核辦法和激勵(lì)機(jī)制等，應(yīng)根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和考核結(jié)果來(lái)結(jié)算經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，體現(xiàn)多勞多得、獎(jiǎng)勤罰懶的激勵(lì)機(jī)制。

2.加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)療技術(shù)水平是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的核心要素，培養(yǎng)一批“用得上，留得住”的基層衛(wèi)生技術(shù)人才是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的首要條件。

一是加大培養(yǎng)力度。通過(guò)定向免費(fèi)委培的方式，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批專科或中專學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員，緩解目前醫(yī)技人員短缺的突出問(wèn)題；鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，通過(guò)工資、職稱評(píng)聘、住房、小孩教育等方面的政策傾斜，解除他們的后顧之憂。二是加大培訓(xùn)力度。據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員反映，新醫(yī)改以來(lái)，他們?cè)黾恿送獬雠嘤?xùn)的機(jī)會(huì)，提高了技術(shù)水平，增強(qiáng)了自信心，但由于基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，他們能夠外出參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)還是偏少，特別是護(hù)理人員及醫(yī)技科室人員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)更少。因此，政府要加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊缺專業(yè)人才的培訓(xùn)力度，通過(guò)輪流培訓(xùn)和專項(xiàng)培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)知識(shí)水平。此外，也要加大不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)交流與分享，讓不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互學(xué)習(xí)和借鑒，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平提高。三是開(kāi)展上級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶基層,鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院中級(jí)職稱以上的醫(yī)生、退休醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診、帶教指導(dǎo)，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的“傳、幫、帶”作用。

3.放寬職稱評(píng)聘條件。解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員“下不來(lái)，留不住”的問(wèn)題，改革現(xiàn)有的職稱評(píng)聘制度至關(guān)重要。要落實(shí)新醫(yī)改提出的“實(shí)行傾斜基層的職稱評(píng)聘政策”，首先，應(yīng)放寬基層衛(wèi)生技術(shù)人員申報(bào)專業(yè)技術(shù)職稱的任職資格條件，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置比例，允許在職技術(shù)人員提前一年參加中級(jí)職稱的評(píng)聘考試，擔(dān)任衛(wèi)生院院長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的人員，在聘任時(shí)不占用本單位的專業(yè)技術(shù)崗位職數(shù)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作15年以上未晉升的專業(yè)技術(shù)人員，享受上調(diào)一級(jí)職稱工資的待遇；其次，適當(dāng)放寬招聘基層衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷要求，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需求和經(jīng)費(fèi)收入情況，自主聘用具備任職資格條件的編外衛(wèi)生技術(shù)人員，并落實(shí)其與在編人員同工同酬。

4.推動(dòng)全社會(huì)形成“尊醫(yī)重衛(wèi)”的良好氛圍。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者和醫(yī)務(wù)人員都表示，為了減少醫(yī)患糾紛，他們盡量把病人往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)”[14]，這就造成群眾不能就近就醫(yī)和接受公共衛(wèi)生服務(wù)，形成新的“看病難、看病貴”。因此，一方面，政府要加強(qiáng)宣傳，使醫(yī)務(wù)人員辛勤的勞動(dòng)和付出得到社會(huì)真誠(chéng)的尊重和認(rèn)可，推動(dòng)全社會(huì)形成“尊醫(yī)重衛(wèi)”的良好氛圍；另一方面，衛(wèi)生管理部門也要督促醫(yī)療部門增加醫(yī)療透明度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，改善醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境，解除他們的后顧之憂。

(三)適時(shí)調(diào)整基本藥物目錄，滿足患者用藥需求

保障群眾基本用藥和安全用藥、維護(hù)人民健康權(quán)益是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)和任務(wù)。為改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分常用低價(jià)藥品的缺藥、少藥情況，各級(jí)政府要按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等多部委制定的《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號(hào))要求，從改進(jìn)價(jià)格管理、完善采購(gòu)辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備、加大政策扶持等方面落實(shí)保障常用低價(jià)藥品生產(chǎn)供應(yīng)的政策措施；同時(shí)加強(qiáng)宣傳與教育引導(dǎo)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)低價(jià)藥物的認(rèn)知度和信任度，做到合理用藥，減輕負(fù)擔(dān)。

(四)把“基層首診 雙向轉(zhuǎn)診”制度落到實(shí)處

1.進(jìn)一步明確和細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診的細(xì)則，把城市二、三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診和指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入考核中，提高城市醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)患者的積極性，使城市綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”真正得到落實(shí)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化。

2.通過(guò)調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，甚至可以探索實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用全部報(bào)銷，大幅拉開(kāi)基層與上級(jí)醫(yī)院門診、住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷差距，保證城鄉(xiāng)居民患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)能受益，用制度引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民有序診療、合理就醫(yī)。

(五)轉(zhuǎn)變服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，滿足社區(qū)居民多樣化的健康服務(wù)需求

推進(jìn)以基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，優(yōu)先覆蓋老年人、孕婦、兒童、殘疾人、慢性病患者等重點(diǎn)人群。開(kāi)展“健康小屋”“移動(dòng)醫(yī)療—社區(qū)慢性病防治”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約”“創(chuàng)建群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”等特色項(xiàng)目，全面改善城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)體驗(yàn)；探索實(shí)行“家庭醫(yī)生”“家庭病床”等個(gè)性化的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式，以及按簽約人頭付費(fèi)、政府購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保支付、居民付費(fèi)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的付費(fèi)模式，為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化的預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)需求。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(中發(fā)[2009]6號(hào))[G].福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件匯編，2010.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(綜合醫(yī)院)：征求意見(jiàn)稿[EB/OL].(2014-07-28)[2017-07-19]. http://www.yiliaolawyer.com/html/xinwenguanzhu/2014/0728/1050.html.

[3] 申曙光，張勃.分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)[J].學(xué)海，2016(2)：48-57.

[4] 張南，冷志偉.分級(jí)診療背景下提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2016(12)：69-70.

[5] 孟宏偉，張昌寬，張智，等.基本藥物政策背景下S市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015(3)：11-13.

[6] 黎曉奇，張新慶，高文慧，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2017(7)：488-490.

[7] 高啟勝，沈清，陳定灣，等.浙江省基層醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017(2)：106-109.

[8] 陳彤，張琳，鄭建中，等.基于SNA的山西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2017(6):428-431.

[9] 郭芬芬，劉冬梅.基于灰色RSR法的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014(6)：1012-1014.

[10] 樓燁, 鄭振佺.福州市城鄉(xiāng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的滿意度分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011(34)：349.

[11] 鄧大松，徐芳.當(dāng)前中國(guó)社區(qū)健康教育政策執(zhí)行過(guò)程：基于史密斯模型的分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(哲社版)，2012(4)：7.

[12] 李享，張璐瑩，劉紅煒，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核指標(biāo)體系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2012(5)：425.

[13] 李玲.健康強(qiáng)國(guó)：李玲話醫(yī)改[M].北京：北京大學(xué)出版社，2009：324.

[14] 林淑周.福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)存在的問(wèn)題及對(duì)策建議[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào)，2016(5)：130.

ResearchofServiceAbilityPromotionofPrimary-levelMedicalandHealthInstitutions：CaseStudyofFuzhou

LIN Shu-zhou

(Research Department, CPC Fuzhou Municipal Party School, Fuzhou 350014, Fujian, China)

Improving the service ability of primary-level medical and health institutions is an important part of the new medical reform. Since then, primary-level medical and health institutions have made great improvement in infrastructure construction, medical equipment and medical technology, which contributes to the provision of basic public health services and basic medical services. However, the Dual Referral Mechanism has not been fully implemented. The mode of medical service does not change significantly. Primary-level medical and health care institutions still fail to be trusted by urban and rural residents. The medical pattern of “Light illness being treated in communities and serious illness being treated in hospitals” has not formed yet. To this end, all departments of governments should further understand the public nature of grass-roots medical and health institutions, performing the new medical reform requirements of “maintaining basic services, strengthening the primary-level medical and health institutions and establishing mechanisms”, increasing financial investment continuously, improving the infrastructure and medical equipment of primary-level medical and health institutions continuously, strengthening the construction of primary-level medical and technical human resources, and promoting the service ability of primary-level medical and health institutions continuously.

primary-level medical and health institutions; service ability; new medical reform; Fuzhou

郭艷云]

C913.4

A

1674-3199(2017)06-0029-10

2017-08-15

林淑周(1968—)，女，福建閩清人，中共福州市委黨校科研處教授。