心肌靜息顯像對(duì)指導(dǎo)川崎病阿司匹林療程的意義

王耀明++曹亞船++尤徐陽(yáng)++陳新顏

摘要：目的 探討99Tcm-MIBI靜息MPI與二維超聲心動(dòng)圖（2-DE）對(duì)川崎病（KD）患兒恢復(fù)期阿司匹林治療療程的指導(dǎo)意義。方法 回顧性分析1998年11月～2016年3月本院收治的17例KD患兒。所有患均于恢復(fù)期行靜息MPI和2-DE檢查，發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪一次，其后3個(gè)月復(fù)查一次直至停阿司匹林。結(jié)果 17例KD恢復(fù)期患兒中14例患兒病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常且靜息MPI陰性，2例患兒病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常，1個(gè)月時(shí)靜息MPI陰性，但病程3個(gè)月時(shí)隨訪靜息MPI心尖部缺血，病程6個(gè)月時(shí)復(fù)查靜息MPI陰性同時(shí)2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常，1例患兒病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE提示右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，靜息MPI左心前壁、心尖部缺血，病程12個(gè)月時(shí)2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常且靜息MPI陰性。結(jié)論 靜息MPI是一種能判斷KD恢復(fù)期是否存在冠脈循環(huán)異常及心肌缺血性損害的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可更全面地發(fā)現(xiàn)冠脈循環(huán)病變，指導(dǎo)阿司匹林的治療療程，結(jié)合2-DE檢查則有利于更全面地發(fā)現(xiàn)病變。

關(guān)鍵詞：心肌靜息顯像；川崎病；恢復(fù)期；阿司匹林

中圖分類(lèi)號(hào)：R725.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0076-02

川崎?。↘awasaki disease，KD）是兒童常見(jiàn)的后天性心臟病。該病易累及冠狀動(dòng)脈。在KD恢復(fù)期，通常以小劑量阿司匹林抗血小板治療為主，阿司匹林持續(xù)應(yīng)用6～8 w，直至無(wú)冠狀動(dòng)脈病變證據(jù)后停藥。目前二維超聲心動(dòng)圖（two-dimensional echocardiography，2-DE）是評(píng)估KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的基本方法，但它并不能全面評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變。99m锝-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）靜息心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是一種診斷缺血性心臟病的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可更全面地發(fā)現(xiàn)KD患兒冠脈循環(huán)病變，近年來(lái)其在KD冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值逐漸引起關(guān)注，但尚未見(jiàn)在KD患兒恢復(fù)期運(yùn)用靜息MPI指導(dǎo)阿司匹林治療療程的研究。本研究采用靜息MPI，對(duì)17例KD恢復(fù)期的患兒進(jìn)行檢查，并與2-DE結(jié)合，探討其對(duì)KD恢復(fù)期阿司匹林治療療程的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本院1998年11月～2016年3月共17例KD恢復(fù)期患兒的資料，所有病例均符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男8例，女9例；平均年齡（2.25±1.45）歲。所有患兒在恢復(fù)期口服小劑量阿司匹林，隨訪2-DE及靜息MPI，直至2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常且靜息MPI陰性后停阿司匹林。

1.2方法

參照2004年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的KD患兒恢復(fù)期隨訪指南，本組KD患兒于發(fā)病1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪2-DE，其后3個(gè)月復(fù)查一次2-DE直至停阿司匹林；于發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪靜息MPI，其后3個(gè)月復(fù)查一次直至停阿司匹林。

1.3檢查方法及結(jié)果評(píng)價(jià)

1.3.1 2-DE 使用儀器 HP SONOS5500、Philips IE33型超聲診斷儀，S4、S5-1、S8-3探頭，探頭頻率2.5～7.5 MHz。檢查時(shí)取仰臥及左側(cè)臥位，常規(guī)探查各切面。于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口0.5～1.0 cm處取內(nèi)緣測(cè)量其內(nèi)徑，并觀察管壁回聲和管腔形態(tài)。按2-DE左右冠狀動(dòng)脈有無(wú)改變判定：冠狀動(dòng)脈異常包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、管壁增厚、回聲增強(qiáng)、管腔不規(guī)則或血栓形成。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：～3.0歲冠狀動(dòng)脈>2.5 mm，～9.0歲冠狀動(dòng)脈>3.0 mm，～14.0歲冠狀動(dòng)脈>3.5 mm[2]；或冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段的內(nèi)徑超過(guò)相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍[3]。

1.3.2 MPI 使用儀器 荷蘭Philips IRIX三探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像儀，配平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，采集矩陣64×64，6°/幀，30 s/幀，共采集32幀，放大倍數(shù)2.0，經(jīng)軟件處理后得左室心肌短軸、水平長(zhǎng)軸及垂直長(zhǎng)軸斷層圖像。99Tcm-MIBI由上海欣科藥業(yè)公司提供，放化純>95%。給藥方法：患兒禁食4～6 h，按體質(zhì)量靜息狀態(tài)下靜脈注射99Tcm-MIBI 9.25 MBq/kg，最小劑量不低于74 MBq/kg，最大劑量不超過(guò)370 MBq/kg。注射99Tcm-MIBI后30 min患兒喝全脂牛奶150～200 ml，1～2 h后進(jìn)行靜息MPI。為維持檢查中患兒體位，4歲以下兒童給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%水合氯醛按體重0.3～0.5 ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜。99Tcm-MIBI靜息MPI顯像結(jié)果由2位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用雙盲法分別判讀，將左心室心肌3個(gè)斷層圖像分為前壁、心尖、下壁、間壁及側(cè)壁，按心肌內(nèi)放射性分布情況判定：陰性為放射性分布均勻；陽(yáng)性為在至少2個(gè)軸向上連續(xù)2個(gè)層面以上的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性分布稀疏或缺損。

2 結(jié)果

17例KD恢復(fù)期患兒中14例患兒（占病例數(shù)的82.30%）病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常且靜息MPI陰性，于病程3個(gè)月停阿司匹林；2例患兒（占患者數(shù)的11.80%）病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常，1個(gè)月時(shí)靜息MPI陰性，但病程3個(gè)月時(shí)隨訪靜息MPI心尖部缺血，繼續(xù)口服小劑量阿司匹林，病程6個(gè)月時(shí)復(fù)查靜息MPI陰性同時(shí)2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常，停阿司匹林；1例患兒（占病例數(shù)的5.90%）病程1個(gè)月、3個(gè)月隨訪2-DE提示右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，靜息MPI左心前壁、心尖部缺血，繼續(xù)口服小劑量阿司匹林，并每3個(gè)月隨訪2-DE、靜息MPI，病程12個(gè)月時(shí)2-DE未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈異常且靜息MPI陰性，停阿司匹林。

3 討論

KD恢復(fù)期冠狀動(dòng)脈病變愈合、纖維化，但同時(shí)可能伴瘤后段管腔血栓形成及狹窄或陳舊性心肌梗死形成的心肌纖維化。公認(rèn)的診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影[4]，但由于其有創(chuàng)、射線(xiàn)量大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多[5-6]，臨床應(yīng)用受到一定限制。目前2-DE是評(píng)估KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的基本方法。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，阿司匹林持續(xù)應(yīng)用6～8 w后血小板正常、2-DE無(wú)冠狀動(dòng)脈病變可停阿司匹林.其原因與下列因素有關(guān)：①KD患兒可能存在非擴(kuò)張性冠狀動(dòng)脈管壁異常。徐衛(wèi)軍等[7]應(yīng)用多普勒組織成像技術(shù)對(duì)43例2-DE顯示冠狀動(dòng)脈管壁異常（內(nèi)膜粗糙，管壁反射增強(qiáng)或增厚，管周反射模糊）而管徑正常的KD患兒室壁運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，43例患兒恢復(fù)期復(fù)檢冠狀動(dòng)脈管壁有非擴(kuò)張性病變32例（74%），同期多普勒組織成像技術(shù)檢查有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱31例（72%），兩種檢測(cè)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性非常顯著，提示非擴(kuò)張性冠狀動(dòng)脈管壁異常的KD患兒也可發(fā)生心肌灌注損害，發(fā)生心肌缺血性病變。2-DE顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、管壁反射增強(qiáng)或增厚、管周反射模糊等管壁異常缺乏客觀可評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，受檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)、主觀因素影響大。②KD患兒可能存在冠脈循環(huán)微血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，造成心肌灌注損害。Fujiwara T等[8]發(fā)現(xiàn)在一些KD患兒中雖無(wú)冠狀動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，但存在微血管內(nèi)膜的異常增厚，其內(nèi)皮細(xì)胞依賴(lài)性血管功能損害亦可導(dǎo)致心肌缺血；③是否存在2-DE未能發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段病變或血栓形成而導(dǎo)致的心肌灌注異常。李小琳等采用128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)和2-DE檢查30例KD患兒的冠狀動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)128層螺旋CT顯示13例冠狀動(dòng)脈損害患兒，其中病變累及冠狀動(dòng)脈起始處或近端6例，累及冠狀動(dòng)脈中段和（或）遠(yuǎn)端7例，而2-DE只顯示冠狀動(dòng)脈起始處和近端的損害6例，提示2-DE評(píng)估中遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈脈病變有限。故僅以2-DE檢查冠狀動(dòng)脈病變來(lái)了解KD冠狀動(dòng)脈全貌及判斷是否存在心肌缺血可能是不全面的，易導(dǎo)致部分心肌缺血性病變漏診[9-10]。當(dāng)KD患兒心肌仍然存在缺血性病變的時(shí)候，過(guò)早停阿司匹林有可能導(dǎo)致心肌缺血加重。endprint

靜息MPI是一種診斷缺血性心臟病的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，已廣泛應(yīng)用于成人缺血性心臟病如冠心病的檢查[11-12]。故靜息MPI是一種能判斷KD恢復(fù)期是否存在冠脈循環(huán)異常及心肌缺血性損害的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可更全面地發(fā)現(xiàn)冠脈循環(huán)病變，指導(dǎo)阿司匹林的治療療程。

但靜息MPI檢查價(jià)格較為昂貴，有一定的放射性，不宜短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查，而2-DE可發(fā)現(xiàn)近端冠狀動(dòng)脈的解剖異常，并可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查。因此，在有條件的醫(yī)院，對(duì)KD恢復(fù)期患兒隨訪過(guò)程中，可結(jié)合靜息MPI及2-DE檢查，以獲得冠脈循環(huán)異常的全面資料，指導(dǎo)阿司匹林治療療程。

參考文獻(xiàn)：

[1]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis， treatment，and long-term management of Kawasaki disease：A statement for health professionals form the Committee on Rheumatic Fever.Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young[J].American Heart Association Pediatrics，2004（114）：1708-1733.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：698-705.

[3]黃國(guó)英，林其珊，錢(qián)薔英.小兒臨床超聲診斷學(xué)[M].第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：330-331.

[4]尹薇，劉亞黎，鄧淑珍，等.冠狀動(dòng)脈造影在川崎病冠狀動(dòng)脈損害檢查中的作用[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（3）：227-228.

[5]Barkhausen J，Hunold P，Waltering KU.MRI in coronary artery disease[J].Eur Radiol，2004（14）：2155-2162.

[6]Dajani AS，Taubert KA，Gerber MA，et al.Dianosis and therapy of Kawasaki disease in children[J].Circulation，1993（87）：1776.

[7]徐衛(wèi)軍，高宙，李泉水，等.川崎病冠狀動(dòng)脈管壁非擴(kuò)張性病變及其功能改變的研究[J].中華兒科雜志，2004，42（8）：613-616. [8]Fujiwara T，F(xiàn)ujiwara H，Nakano H.Pathological features of coronary arteries in children with Kawasaki disease in which coronary arterial aneurysm was absent at autopsy.Quantitative analysis[J].Circulation，1988，78（2）：345.

[9]王耀明，曹亞船，萬(wàn)衛(wèi)星，等.川崎病亞急性期心肌灌注顯像與超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2013，33（5）：351-354.

[10]葛丹，楊曉英，王潤(rùn)蘭，等.心肌矢量應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)川崎病患兒左心局部收縮功能[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2010，12（4）：248-251.

[11]陳全景，雷勛明，隗遠(yuǎn)祥，等.川崎病患兒血清C反應(yīng)蛋白與心肌酶譜和冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010（22）：4116-4117.

[12]謝利劍，黃敏.兒童慢性疾病向成人過(guò)渡相關(guān)問(wèn)題：川崎病與青壯年心肌梗死[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2012（6）：401-403.

編輯/錢(qián)洪飛endprint