加味麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）臨床觀察*

孟 巍 王雪飛 王玉玨

（1.黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

加味麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）臨床觀察*

孟 巍1王雪飛1王玉玨2△

（1.黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的 觀察加味麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎 （痰熱壅肺證）療效及對C反應(yīng)蛋白（CRP）的影響。方法 80例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各40例。對照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療。治療組在抗生素治療基礎(chǔ)上予以加味麻杏甘石湯治療。兩組療程為7～14 d，主要呼吸道癥狀和熱退明顯改善后3 d，可停止用藥，結(jié)束本研究。結(jié)果 治療組愈顯率77.50%高于對照組的62.50%（P＜0.05）。治療后，治療組在咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間方面均低于對照組（均P＜0.01）。治療前兩組血清CRP水平差別不大（P>0.05）。兩組治療后血清CRP水平與治療前比較均降低（P＜0.01），且治療組血清CRP水平低于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 加味麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）能夠顯著提高臨床療效，縮短退熱、咳嗽和咯痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間，且能降低血清中CRP水平。

社區(qū)獲得性肺炎 痰熱壅肺 麻杏甘石湯 抗生素 C反應(yīng)蛋白

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1-2］。有研究預(yù)測在我國每年CAP患者可達(dá)3000萬以上［3］。近年來，隨著抗菌藥物和疫苗使用，肺炎總的病死率得到控制。但隨之而來的細(xì)菌耐藥越來越嚴(yán)峻，加之病原體變遷、免疫損害宿主增加等因素，使CAP的發(fā)病率仍呈增加趨勢，其診治仍面臨著諸多新問題［4-5］。如何有效改善CAP患者的炎癥反應(yīng)、控制感染已成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)問題［6］。大量研究提示，中醫(yī)藥在CAP的治療中有一定的特色優(yōu)勢［7-9］。本研究通過隨機(jī)對照研究，觀察在抗生素治療基礎(chǔ)上加用加味麻杏甘石湯對CAP（痰熱壅肺證）療效及對C反應(yīng)蛋白（CRP）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合：1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［10］。2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痰熱壅肺證”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。 3）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～75 周歲；住院時(shí)間超過72 h；符合CAP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合痰熱壅肺證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)用藥抗生素皮試陰性者；肺炎病情嚴(yán)重程度的評分方法（PORT評分）為Ⅱ～Ⅳ級者。受試者知情同意，并簽署知情同意書。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙，或合并有嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病者；疑似非典型病原體肺炎或病毒性肺炎者；重癥肺炎，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者；近3個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；存在嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)性肺部疾病者；本研究所用藥物過敏者，或過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年5月在齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院住院患者80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組兩組各40例。治療組男性22例，女性 18 例；年齡 20～73 歲，平均（62.50±8.30）歲；病程24～96 h，平均（65.70±9.50）h。 對照組男性 24 例，女性16例；年齡 22 歲～75 歲，平均（64.20±7.50）歲；病程24～96 h，平均（63.80±8.60）h。兩組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043550）治療。皮試陰性后，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g加入250 mL或者100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每天2次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予加味麻杏甘石湯：麻黃 20 g，杏仁12 g，生石膏40 g，川貝母 20 g，魚腥草 20 g，葶藶子 15 g，知母 15 g，黃芩15 g，桔梗 20 g，炙甘草 15 g。 水煎取汁約 200 mL，每日1劑，早晚分服。兩組療程7～14 d，熱退和咳嗽、咯痰等主要呼吸道癥狀明顯改善持續(xù)3 d，可停止用藥，結(jié)束本研究，并進(jìn)行末次隨訪評價(jià)。發(fā)熱應(yīng)急處理原則：兩組在治療中出現(xiàn)體溫≥39℃時(shí)，或體溫≥38.5℃并持續(xù)超過4 h，可以予乙酰氨基酚以解熱鎮(zhèn)痛對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后咳嗽、咯痰、發(fā)熱等臨床癥狀及肺部體征消失時(shí)間；觀察兩組治療前及治療3 d后、治療7 d后的臨床肺部感染評分（CPIS）；分別于患者治療前后采外周靜脈血2 mL，應(yīng)用全自動(dòng)分析儀測定CRP含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］，按照臨床治愈、顯效、有效、無效 4 級進(jìn)行療效判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示，治療組愈顯率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間比較

見表2。治療后，治療組在咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間方面均低于對照組（均P＜0.01）。

表2 兩組咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間比較（ds）

表2 兩組咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間比較（ds）

組 別 退熱時(shí)間 肺部啰音消失時(shí)間治療組 3.94±0.75△△ 6.71±0.93△△對照組 6.43±0.86 8.09±1.24 n 咳嗽、咯痰消失時(shí)間40 4.71±0.94△△40 6.65±1.22

2.3 兩組治療前后血清CRP水平比較 見表3。治療前兩組血清CRP水平差異不大（P>0.05）。兩組治療后血清CRP水平與治療前比較均降低（P＜0.01），且治療組血清CRP水平低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/Ls）

表3 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/Ls）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后治療組 40 41.52±8.74 8.19±2.57**△△對照組 40 40.87±9.36 14.63±3.85**

3 討 論

CAP臨床常見癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛［12］。其致病菌包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌、嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、真菌、原生動(dòng)物等［13］。CAP的發(fā)生與病原體感染、宿主呼吸道局部和全身免疫防御機(jī)制損害導(dǎo)致肺損傷及肺內(nèi)細(xì)胞因子失衡有關(guān)。

CRP為特異性急性時(shí)相蛋白，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬記憶其他免疫調(diào)控作用［14-15］。在生理狀態(tài)下，血清CRP含量甚微，當(dāng)處于急性組織損傷或炎癥時(shí)CRP含量會(huì)顯著增加，待感染控制后，其濃度會(huì)隨之下降［16］。有研究提示，CRP水平及持續(xù)時(shí)間于感染程度呈正相關(guān)，可以作為肺炎的炎性標(biāo)志物，在一定程度上能夠提示病情的嚴(yán)重程度，對CAP的診斷和病情判定有重要價(jià)值［17］。CAP患者血清CRP含量升高的原因與其肺部感染引起局部組織炎癥損傷有關(guān)，炎癥物質(zhì)與組織損傷物質(zhì)進(jìn)入肺循環(huán)，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)中淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量淋巴細(xì)胞，繼而產(chǎn)生CRP。

CAP屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”“風(fēng)溫肺熱”“風(fēng)溫”等范疇［18-19］，臨床診療辨證中以痰熱壅肺證最為多見。本病病因病機(jī)在于痰濁停聚于體內(nèi)，或外邪侵襲肺系，或溫?zé)岚l(fā)病后，熱邪襲肺，或風(fēng)寒之邪入里化熱，煉液成痰，郁肺壅堵，致肺失宣肅，津液不調(diào)，阻遏氣道，終致肺氣不宣，故而出現(xiàn)咳、痰、喘、發(fā)熱等［20-21］。臨床應(yīng)以清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘為治療原則。本組研究采用加味麻杏甘石湯治療，所選方藥中麻黃辛甘溫，可開宣肺氣、平喘；石膏清肺熱、生津液，兩藥為君藥，兩藥配伍應(yīng)用可清肺平喘；杏仁、葶藶子為臣藥，其中杏仁可宣肺、化痰止咳，清熱生津；葶藶子可瀉肺降氣、祛痰平喘；川貝母、知母、桔梗、黃芩為佐藥，其中川貝母可清熱化痰，潤肺止咳；知母可清肺熱，瀉火；桔梗宣肺氣，泄熱，化痰；黃芩清肺火、解毒；魚腥能草清熱解毒；炙甘草為使藥，調(diào)和藥性。諸藥配伍共奏清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘之功。本研究結(jié)果顯示，治療組愈顯率82.50%優(yōu)于對照組的62.50%；治療后，治療組在咳嗽、咯痰、退熱、肺部啰音消失時(shí)間方面均低于對照組；治療組血清CRP水平明顯低于對照組。由此可見，用抗生素為基礎(chǔ)治療的同時(shí)予以加味麻杏甘石湯治療CAP（痰熱壅肺證）能夠顯著提高臨床療效，縮短退熱、咳嗽和咯痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間，且能降低血清中CRP水平，其機(jī)制有待今后進(jìn)一步深入研究。

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Additional Maxingganshi Decoction combining with antibiotic treating on the Effect and C-reactive Protei in Community-acquired Pneumonia with Phlegm-heat Obstructing Lung Type

MENG Wei，WANG Xue-

fei，WANG Yujue.Qiqihar TCM hospital，Heilongjiang Province，Heilongjiang，Qiqihar 161000，China

Objective： To observe additional Maxingganshi Decoction combining with antibiotic treating on the effect and the C-reactive protein.in community-acquired pneumonia with phlegm-heat obstructing lung type.Methods：80 cases of CAP were randomly divided into the treatment group and the control group.The control group were given cefoperazone sodium and sulbactam sodium injection，and the treatment group were also given above injections while plus additional Maxingganshi Decoction.The course of treatment was lasted for 7～14 d.Depending on the improvement of respiratory symptom and fever relieving，therapy was stopped 3 days after significant effect.Results：The total effective rate was 77.50%in treatment group while 62.50%in control group with significant differences（P＜0.05）.Levels of coughing，expectoration，fever relieving and rale disappearing time in the treatment group after treatment were lower than those in the control group with significant differences （P＜0.01）.Levels of C-reactive in the treatment group after treatment were lower than that in the control group with significant differences （P ＜ 0.01）.Conclusion： Additional Maxingganshi Decoction combining with antibiotic treating community-acquired pneumonia can shorter the period of fever relieving，coughing，expectoration and rale disappearing time，and can decrease the level of C-reactive protein.

Community-acquired pneumonia；Phlegm-heat obstructing lung type；Maxingganshi Decoction；Antibiotic therapy；C-reactive protein

R563.1

B

1004-745X（2017）09-1668-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.053

2016-06-21）

黑龍江省齊齊哈爾市科技局立項(xiàng)課題（SFZD-2012086）

△通信作者（電子郵箱：wangyujue201314@126.com）