參附注射液治療膿毒癥休克患者臨床觀察*

肖陽春 李 巖 王國慶 郭玉紅

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

參附注射液治療膿毒癥休克患者臨床觀察*

肖陽春1李 巖1王國慶1郭玉紅2△

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

目的 觀察參附注射液對膿毒癥休克患者的預(yù)后影響并探討其機(jī)制。方法 選擇我院ICU收治的71例膿毒癥休克患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予參附注射液治療，比較兩組患者入組時(shí)及24 h后血血乳酸（Lac）、中心靜脈血氧飽合度（ScvO2）、24 h乳酸清除率，尿量、入組當(dāng)日及48 h急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分，受損器官數(shù)目，入組后6 h、12 h、24 h、48 h多巴酚丁胺及去甲腎上腺素劑量，以及患者ICU平均住院日、28 d病死率。結(jié)果治療組Lac、ScvO2、尿量、24 h乳酸清除率指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組6 h、12 h多巴酚丁胺劑量顯著少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 在膿毒癥休克24 h集束化治療結(jié)合參附注射液治療可以改善患者的組織灌注水平，但對患者ICU平均住院日及28 d病死率預(yù)后影響改善不很明顯。

膿毒癥 血液動(dòng)力學(xué) 預(yù)后 參附注射液

膿毒癥休克病死率高，是重癥患者死亡的重要原因，膿毒癥休克屬中醫(yī)學(xué)“厥證”或“脫證”范疇，參附注射液可用于治療陽氣暴脫的厥脫證，具有扶正固托、益陰助陽之效，臨床多用于治療休克［1］。本研究通過觀察參附注射液對膿毒癥休克患者的組織灌注指標(biāo)的變化，觀察參附注射液對血管活性藥劑量、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、受損器官數(shù)目及預(yù)后的影響，同時(shí)分析其對膿毒癥休克患者組織代謝的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療國際指南》與Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［2-3］，所有入組者均經(jīng)過授權(quán)委托人知情同意簽字；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；孕婦與哺乳期婦女；死亡狀態(tài)，嚴(yán)重疾病不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；嚴(yán)重疾病評估預(yù)期生存時(shí)間＜48 h者；膿毒癥休克中醫(yī)辨證為陰脫證者；存在影響中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和血乳酸（Lac）水平的因素，包括原發(fā)腎功能衰竭、原發(fā)肝功能衰竭，藥物過量（雙胍類、硝酸鹽等）和中毒（氰化物等）者，高鐵血紅蛋白血癥、一氧化碳中毒者；入組不足24 h死亡者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年8月入住北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒癥休克患者71例，均符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。按照信封抽簽原則，隨機(jī)分為治療組36例與對照組35例。治療組男性23例，女性13例；年齡（65.72±12.24）歲；入組時(shí)APACHEⅡ評分為（26.30±8.10）分。對照組男性 22例，女性 13例；年齡（66.42±13.75）歲；入組時(shí) APACHEⅡ評分為（25.83±7.62）分。 兩組的性別、年齡、A-PACHEⅡ評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 第1次液體復(fù)蘇結(jié)束后，治療組患者再給予參附注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min靜滴，每日1次，應(yīng)用至5 d或者患者死亡；對照組以0.9%氯化鈉注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min靜滴，每日1次，應(yīng)用至5 d或者患者死亡。

1.4 觀察項(xiàng)目 所有患者入組時(shí)及24 h后均查血Lac、ScvO2，計(jì)算 24 h 乳酸清除率（24 h 乳酸值/入組時(shí)乳酸值），記錄尿量［mL/（kg·h）］、入組后 6 h、12 h、24 h、48 h多巴酚丁胺及去甲腎上腺素劑量；入組當(dāng)日及第2日APACHEⅡ評分及受損器官數(shù)SOFA評分，兩組平均ICU住院時(shí)間數(shù)、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對比采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)與氧代謝指標(biāo)比較

見表1。經(jīng)6 h EGDT+24 h集束化治療后，治療組Lac、ScvO2、尿量、24 h乳酸清除率指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)與氧代謝指標(biāo)比較±s）

表1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)與氧代謝指標(biāo)比較±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間Lac（mmol/L） 24 h乳酸清除率（%） 尿量［mL/（kg·h）］ScvO2（%）治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前4.52±1.30 - 0.58±0.33 64.40±5.40 1.06±1.08△ 51.91±12.39△ 1.72±0.4△ 76.22±5.80△4.06±1.41 - 0.61±0.41 65.10±4.80（n＝35） 治療后1.89±1.25 62.53±10.45 1.31±0.28 73.56±4.90

2.2 兩組患者治療前后使用血管活性藥物劑量比較見表2。兩組患者經(jīng)過經(jīng)6 h EGDT+24 h集束化治療后，治療組6 h、12 h多巴酚丁胺劑量顯著少于對照組

表2 兩組治療前后使用血管活性藥物劑量比較s）

表2 兩組治療前后使用血管活性藥物劑量比較s）

與對照組同期比較，*P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 多巴酚丁胺［μg/（kg·min）］去甲腎上腺素（μg/min）治療組 6 h 9.6±4.5* 28.5±10.2（n＝36） 12 h 9.2±3.6* 22.3±6.4 24 h 8.2±3.2 15.4±6.2 48 h 7.4±3.4 9.8±6.4對照組 6 h 11.4±3.6 29.3±7.8（n＝35） 12 h 10.8±7.6 23.4±6.2 24 h 8.5±3.2 16.2±3.2 48 h 7.6±4.2 10.4±5.8

（P<0.05），兩組患者經(jīng)過治療后血管活性藥物使用劑量均減少，兩組患者去甲腎上腺素使用劑量無顯著區(qū)別（P>0.05）。

2.3 兩組患者治療前后受損器官數(shù)目、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表3。治療組與對照組內(nèi)比較，受損器官數(shù)目、SOFA評分，APACHEⅡ評分治療后較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后APACHEⅡ評分較對照組有顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。治療組和對照組治療后組間相比，治療后受損器官數(shù)目、SOFA評分均小于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組治療前后受損器官數(shù)目、APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較s）

表3 兩組治療前后受損器官數(shù)目、APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 受損器官數(shù)目（n）APACHEⅡ評分（分）SOFA評分（分）治療組 治療前10.3±3.6（n＝36）治療 48 h 后 7.8±2.7*對照組 治療前 10.2±1.7 3.06±1.51 23.56±11.14 2.45±1.63* 17.83±7.82*△3.08±1.08 23.77±10.25（n＝35）治療 48 h 后 8.2±3.2*2.49±1.67* 20.43±8.46*

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 見表4。兩組平均ICU住院時(shí)間數(shù)、28 d病死率比較：參附組28 d天死亡17例（47.22%），對照組死亡17例（48.57%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組與對照組的ICU住院時(shí)間分別為（9.35±5.23） d、（9.56±5.35） d，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討 論

膿毒癥休克易并發(fā)多器官功能衰竭綜合征（MODS），具有比較高的病死率，是臨床上危重患者死亡的重要原因之一［4］。現(xiàn)代研究表明膿毒癥休克不單單是循環(huán)衰竭，還包括細(xì)胞分子水平上的損傷，從臨床角度來說，而組織細(xì)胞氧代謝障礙顯得更加重要［5］。反映組織灌注水平及全身氧代謝水平的指標(biāo)包括氧消耗（VO2）、氧攝取率（O2ER%）、Lac、ScvO2、尿量等［5］。 而目前能夠較早地監(jiān)測和評估組織灌注和氧代謝的指標(biāo)包括Lac、ScvO2、尿量、24 h 乳酸清除率等［6-8］。

臨床發(fā)現(xiàn)單一指標(biāo)不能很好的預(yù)測患者預(yù)后，高水平的氧輸送及氧攝取并不能準(zhǔn)確反映細(xì)胞的代謝狀況［9］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為［10］膿毒癥休克屬于中醫(yī)學(xué)“溫?zé)帷薄柏拭摗狈懂?，早期病機(jī)為正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯，中期病機(jī)為正衰邪盛，晚期病機(jī)為“正衰邪衰。參附注射液主要由黑附子、紅參提取而成，包含了烏頭堿類生物堿、人參皂苷等成分，能回陽救逆、復(fù)脈固脫。本研究顯示經(jīng)6 h EGDT+24 h集束化治療后，治療組Lac、ScvO2、尿量、24 h乳酸清除率指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示早期6 h EGDT+24 h集束化治療是膿毒癥治療的關(guān)鍵，而加用參附注射液可以更顯著地改善全身及單個(gè)器官的組織灌注。其原因與參附注射液可以增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)和末梢循環(huán)，增加心排血量。同時(shí)與參附注射液促進(jìn)前列腺素合成及釋放，增加心排血量，提升血壓從而改善灌注壓相關(guān)。文獻(xiàn)表明參附注射液改善膿毒癥患者循環(huán)狀況可能原因是人參可減低Na+-K+-ATP酶活性，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力，改善心臟泵血功能［11］。

有研究參附注射液還可以降低血液黏稠度和紅細(xì)胞聚集率改善血液流變性而提高組織灌注［12］。有研究亦表明參附注射液可以抗休克、抗脂質(zhì)過氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮，改善血流變學(xué)指標(biāo)［13-14］。膿毒癥休克患者出現(xiàn)氧代謝障礙，從而導(dǎo)致ScvO2的下降［15］，膿毒癥患者心功能障礙主要表現(xiàn)在心臟收縮功能受損。參附注射液具有擬異丙腎上腺素樣作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善膿毒癥休克患者心肌抑制狀況［16-17］。治療組患者異丙腎上腺素，去甲腎上腺素治療劑量減少可能與參附注射液改善患者心肌收縮能力，提高心臟泵功能有關(guān)［18-19］。本實(shí)驗(yàn)觀察顯示治療組與對照組的 ICU住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c參附注射液應(yīng)用療程較短，或用量不足相關(guān)［20］。

總之，在膿毒癥休克24 h集束化治療結(jié)合參附注射液治療可以改善患者的組織灌注水平，但對患者ICU平均住院日及28 d病死率預(yù)后影響改善不很明顯。

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Clinical Observation of Shenfu Injection in the Treatment of Septic Shock

XIAO Yangchun，LI Yan，

WANG Guoqing，et al. Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300，China.

Objective： To observe the effect of Shenfu Injection on prognosis of septic shock and explore its mechanism.Methods：61 patients with septic shock in ICU were randomly divided into 2 groups.The control group was given conventional treatment，and the treatment group was treated with Shenfu Injection on the basis of the treatment of the control group.The following data was Compared between the two groups：Lac and ScvO2at baseline and after 24 h，lactate clearance rate after 24 h，urine volume，APACHEⅡ and SOFA scores at baseline and after 48 h，number of damaged organs，Dobutamine and norepinephrine dose of 6 h，12 h，24 h and 48 h after admission，the average hospitalization days and fatality rate after 28 d.Results： Lac，ScvO2，urine volume and 24 h lactate clearance rate in treatment group were better than those in control group （P<0.05）.The dobutamine dose of 6 h and 12 h in the treatment group was significantly less than that in the control group （P<0.05）.Conclusion： 24 hours after septic shock，cluster therapy combined with Shenfu Injection can improve the level of tissue perfusion，but the improvement of the prognosis of the average length of stay in ICU and 28 d mortality is not obvious.

Sepsis；Hemodynamics；Prognosis；Shenfu Injection

R631

B

1004-745X（2017）09-1665-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.052

2017-03-29）

中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題項(xiàng)目（2015ZYGR02）

△通信作者（電子郵箱：docgyh@163.com）