清毒調(diào)血方對膿毒癥凝血功能紊亂干預的臨床觀察*

頊志兵 馬金苗 朱杰 宋麗 吳永偉 張麗葳

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

清毒調(diào)血方對膿毒癥凝血功能紊亂干預的臨床觀察*

頊志兵 馬金苗 朱杰 宋麗 吳永偉 張麗葳

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

目的 觀察清毒調(diào)血方對膿毒癥凝血功能紊亂的臨床療效并探討其機制。方法 選取膿毒癥患者60例。研究采用隨機、單盲、對照的臨床試驗設計，分為中西醫(yī)結合組和對照組，各30例。兩組均按指南予以西醫(yī)規(guī)范治療，中西醫(yī)結合組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，加以清毒調(diào)血方治療，比較兩組患者治療7 d后的臨床療效。結果 入院時兩組患者的急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評分和序貫性器官衰竭（SOFA）評分無顯著性差異，治療后兩組患者均顯著降低（P<0.05），組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者治療后中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），中西醫(yī)結合組患者治療顯著高于對照組（P<0.05）。治療7 d后，與對照組比較，中西醫(yī)結合組APACHEⅡ、SOFA評分顯著降低（P<0.05）。與對照組比較，中西醫(yī)結合組治療后凝血酶原時間、激活部分凝血酶原時間降低，纖維蛋白原升高，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血小板，ATⅢ升高，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），TT治療前后無明顯變化，組間比較無明顯差異。結論 清毒調(diào)血方升高PLT、ATⅢ，降低APACHEⅡ評分和SOFA評分，改善膿毒癥預后。

清毒調(diào)血方 膿毒血癥 凝血功能 中醫(yī)證候

膿毒癥是指宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能衰竭，病情危重，易發(fā)展為感染性休克，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），成為患者死亡的重要因素［1-2］。近年來國內(nèi)外均有研究顯示凝血功能紊亂與膿毒癥患者病情嚴重度以及預后存在著密不可分的關系［3-4］，凝血功能障礙貫穿于膿毒癥的整個病理過程［5］，是膿毒癥發(fā)生發(fā)展及預后的關鍵因素［6］。 中醫(yī)中藥能進行抗炎和抗凝雙方面干預，在防治膿毒癥凝血功能障礙中發(fā)揮了一定的作用。本研究在西醫(yī)規(guī)范治療基礎上加用中藥復方清毒調(diào)血方治療膿毒癥，觀察該療法對患者中醫(yī)證候，急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評分，序貫性器官衰竭（SOFA）評分及凝血功能紊亂的影響，以期為臨床治療提供新思路。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照2001年12月華盛頓“國際膿毒癥定義會議”制訂的膿毒癥診斷標準，中醫(yī)辨證標準參照2013年《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》［7］，毒熱內(nèi)盛證：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。納入標準：知情同意并簽署知情同意書者；符合診斷標準，年齡50～85歲的患者。排除標準：既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全病史；入院前半年內(nèi)或入院后常規(guī)治療中曾使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；不符合中醫(yī)辨證標準的病例；近3個月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床研究者；不能進行中文讀寫者。

1.2 臨床資料 選擇上海第七人民醫(yī)院急診科病房膿毒癥患者60例。研究采用隨機、單盲、對照的臨床試驗設計。住院號為隨機對象，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件編程產(chǎn)生隨機序列號進行分組，分為中西醫(yī)結合組和對照組。設盲采用兩級盲法設置。參與分組及設盲者不能參與本研究其他的試驗過程。中西醫(yī)結合組30例，男性13例，女性17例；年齡51～80歲，平均（77.64±11.26）歲；病程 0.5～5 d，平均（3.70±0.88） d。對照組30例，男性14例，女性16例；年齡52～80歲，平均（77.21±10.12）歲；病程 1～5 d，平均（4.01±1.03） d。兩組患者的年齡、性別構成、病程等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組依照 《The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）》［2］指南進行西醫(yī)規(guī)范治療。中西醫(yī)結合組在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎上，予口服或鼻飼清毒調(diào)血方：水牛角 9 g，生地黃 15 g，焦梔子 12 g，生石膏 15 g（包煎），赤芍9 g，參三七10 g，仙鶴草 15 g，生甘草 5 g。 中草藥均購自本院，上述中藥飲片由醫(yī)院代煎，每日1劑，濃煎2次藥汁200 mL藥液，不加任何添加劑，真空分裝2袋，每袋100 mL。每次1袋，每日2次，早晚餐后30 min服用。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 所有患者在入院時及服用中藥后分別記錄治療前、7 d療程結束后APACHEⅡ評分和SOFA評分。根據(jù)前期實驗數(shù)據(jù)結合《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》［8］等書中的癥狀，編制成調(diào)查表，包括癥狀、舌脈等中醫(yī)四診信息。APACHEⅡ評分和SOFA評分、中醫(yī)證候療效評分。中醫(yī)證候療效判定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］擬訂臨床癥狀積分表，采用半定量積分法對癥狀進行評分。采集空腹外周肘靜脈血血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、國際標準化比率（INR）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）測定，ELISA 檢測抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）水平，均由本院中心實驗室完成。

1.5 療效標準 治愈：中醫(yī)證候積分下降≥85%。顯效：中醫(yī)證候積分下降≥50%，<85%。有效：中醫(yī)證候積分下降≥20%，<50%。無效：中醫(yī)證候積分下降<20%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，對計量數(shù)據(jù)，以方差分析方法（One-Way ANOVA）進行分析；計數(shù)數(shù)據(jù)，以百分率或構成比做描述性統(tǒng)計分析。兩組組間比較，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較 見表1。兩組治療后APACHEⅡ、SOFA評分明顯改善（P<0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較（分

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較（分

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 APACHEⅡ SOFA中西醫(yī)結合組 治療前 21.87±5.63 8.60±2.43（n＝30） 治療后 13.43±4.27*△ 4.36±1.42*△對照組 治療前 22.33±5.25 8.49±2.55（n＝30） 治療后 16.19±5.39* 6.31±1.68*

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。中西醫(yī)結合組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療前后凝血功能比較 見表3。治療7 d后，與對照組比較，中西醫(yī)結合組治療后PT、APTT降低，F(xiàn)IB差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），TT治療前后無明顯變化，組間比較無明顯差異。PLT、ATⅢ升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討 論

2013年《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》的發(fā)布，從膿毒癥的不同階段的中醫(yī)病因病機著手，分別推薦了早期菌毒炎并治、高熱治療、抗休克、抗凝、腸道功能障礙調(diào)理等。為膿毒癥的中醫(yī)辨證分型及規(guī)范診療指明了方向。大多數(shù)醫(yī)家目前認為“毒、熱、瘀、虛”4個方面為膿毒癥的主要致病因素。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，多數(shù)醫(yī)家認為，正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，毒邪內(nèi)蘊是本病發(fā)生的重要條件，毒瘀阻絡是本病病機的關鍵［7-8］。劉清泉［10］提出“正虛毒損，絡脈瘀滯”，趙淳［11］指出“膿毒癥病機多為素體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，又因外感毒邪侵犯機體，正虛邪盛，正不勝邪，氣機逆亂而發(fā)病，嚴重者臟腑受損，甚者陰陽離決”。膿毒癥凝血功能障礙方面，洪峰［12］將感染時機體出現(xiàn)的凝血功能障礙歸為“血瘀證”范疇。王令達的三證三法理論［13］，根據(jù)膿毒癥病情嚴重程度，及不同并發(fā)癥的出現(xiàn)，膿毒癥劃分為：嚴重感染時主要表現(xiàn)為熱毒證，可見毒熱熾盛、陽明腑實、邪陷心包、濕熱蘊結，出現(xiàn)凝血功能障礙時為瘀血癥，出現(xiàn)膿毒性休克時為急性虛證，又可細分為邪盛亡陰、邪盛亡陽。

表3 兩組治療前后凝血功能比較）

表3 兩組治療前后凝血功能比較）

組 別 時 間 PLT（10×109/L） PT（S） APTT（S） TT（S） FIB（g/D）DD（ng/L） ATⅢ（%）中西醫(yī)結合組 治療前 176.33±4.15 20.18±4.15 48.87±5.31 17.26±6.83 1.85±0.42 4.37±0.92 82.33±19.97（n＝30） 治療后 211.77±22.66*△ 16.15±3.11*42.12±4.35*18.96±7.02 2.52±0.76*2.51±0.76 93.83±19.43*△對照組 治療前 182.85±13.06 20.41±4.84 48.46±6.22 17.17±4.78 1.9±0.38 4.46±1.12 82.75±16.71（n＝30） 治療后 200.32±15.72 17.84±3.05 43.15±4.26 17.92±5.32 2.45±0.35 3.02±1.45 88.89±13.37*

研究表明毒邪內(nèi)蘊是發(fā)病基礎，內(nèi)陷營血是病變層次，瘀滯絡脈是主要病機。病性屬本虛標實，本虛以氣虛為主，標實則為瘀毒膠結，故本研究以清熱解毒、活血降濁為主，兼益氣扶正為治療之旨［10，14］。膿毒癥凝血功能障礙屬“血瘀證”范疇，對應于內(nèi)陷營血病變及絡脈瘀滯之病機?；陉庩柡托l(wèi)氣營血理論，辨證遣方以清毒調(diào)血方治療。水牛角、生地黃、赤芍、生石膏涼血救陰；參三七止血散瘀，仙鶴草益氣止血，生甘草清熱解毒。本方發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點［15］、雙向調(diào)節(jié)和整體療效的優(yōu)勢，通過本臨床研究可以看出，清毒調(diào)血方升高PLT、ATⅢ，同時降低APACHEⅡ評分和SOFA評分，說明該方可以拮抗炎性細胞因子，減少血小板的聚集，消除促凝因素，恢復凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，對凝血與纖溶系統(tǒng)具有保護作用。對中醫(yī)證候的有著明顯的改善。顯示在防治膿毒癥中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢。中醫(yī)藥防治膿毒癥的研究從整體辨證出發(fā)，對膿毒癥多環(huán)節(jié)防治進行了一系列研究，對膿毒癥患者凝血功能的改善，一方面可能與減輕炎癥反應有關，另一方面可能因該方本身具有一定的抗凝作用，其具體的作用靶點尚需在未來的研究中進一步探索［16］。

綜上所述，在西醫(yī)規(guī)范治療膿毒血癥的基礎上配合中藥內(nèi)服治療，能有效控制患者的臨床癥狀，下調(diào)APACHEⅡ、SOFA評分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的臨床效果，值得臨床推廣應用。

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Clinical Observation of the Intervention of Qingdu Tiaoxue Decoction on Coagulation Disorders of Sepsis

XU Zhibing，MA Jinmiao，ZHU Jie，et al. The Seventh People′s Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200137，China.

Objective： To observe the clinical curative effect of Qingduu Tiaoxue Decoction on coagulation disorders of sepsis，and to explore its mechanism.Methods： 60 patients with sepsis were selected.The randomized，single blind and controlled clinical trial design was used to divide the cases into 30 cases in the integrative medicine group and 30 cases in the control group.The two groups were treated by Western standard treatment according to the guidelines，and the integrative medicine group was treated with Qingdu Tiaoxue Decoction，based on the routine treatment of Western medicine.The clinical efficacy of the two groups was Compared 7d after treatment.Results：There was no significant difference in APACHEⅡ and SOFA between the two groups before treatment.APACHEⅡ and SOFA in both groups decreased significantly after treatment （P<0.05）.There was significant statistic difference（P<0.05）.The scores of TCM syndromes in the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.The integrative medicine group was significantly higher than the control group（P<0.05）.Seven days after treatment，Compared with the control group，in the integrative medicine group，APACHEⅡ and SOFA decreased significantly（P<0.05）；PT and APTT decreased；FIB increased；the difference was not statistically significant （P>0.05）；PLT and ATⅢ rose；the difference was statistically significant （P<0.05）.No significant changes in TT were observed before and after treatment，and there was no statistical difference between the two groups.Conclusion：Qingdu Tiaoxue Decoction can elevate levels of blood platelets （PLT） and ATⅢ，reduce the APACHEⅡ score and SOFA score，and improve the prognosis of sepsis.

Qingdu Tiaoxue Decoction；Sepsis；Coagulation；TCM syndrome

R631

B

1004-745X（2017）09-1551-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.014

2017-06-10）

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)領軍型人才培養(yǎng)項目資助（PDZYXK-4-2014007）