高齡腦血管病手術(shù)患者不同麻醉方式的比較

閔 娜

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

·論著臨床診治·

高齡腦血管病手術(shù)患者不同麻醉方式的比較

閔 娜

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

目的評(píng)價(jià)高齡腦血管病患者應(yīng)用不同麻醉方式的臨床效果。方法搜集2015-04—2016-03我院收治的需行手術(shù)治療的高齡腦血管病患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例，對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，實(shí)驗(yàn)組采用全身麻醉，比較2組麻醉效果。結(jié)果麻醉前2組血壓及心率無(wú)明顯差異(P>0.05)；麻醉后30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓水平均低于麻醉前(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組麻醉后30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率低于麻醉前(P<0.01)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論與腰硬聯(lián)合麻醉相比，采用全身麻醉的高齡腦血管病患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，更為安全。

高齡；腦血管病；麻醉方式

1 資料與方法

1.1一般資料搜集2015-04—2016-03我院收治的需行手術(shù)治療的高齡腦血管病患者86例，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，無(wú)惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重的肝腎功能障礙者[1]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。實(shí)驗(yàn)組男27例，女16例；年齡80～92(86.4±1.3)歲；其中顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形12例，腦膜動(dòng)靜脈瘺13例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例，腦血栓7例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡81～93(86.9±1.1)歲；其中顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形15例，腦膜動(dòng)靜脈瘺12例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10例，腦血栓6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法依據(jù)患者的神志、身體狀況、病情適當(dāng)介入治療，術(shù)前依據(jù)分組采用相應(yīng)的麻醉方式。麻醉前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 g，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。

對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式，選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺，穿刺成功后，采用腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，有腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因1 mL、注射用水1 mL、芬太尼0.01 mg，硬膜外留置導(dǎo)管3～4 cm，針刺測(cè)定腰麻的阻滯平面，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腰麻時(shí)間不夠或腰麻平面不足，可從硬膜外導(dǎo)管注入1%的利多卡因3～8 mL。麻醉完成后采用面罩給氧。

實(shí)驗(yàn)組采用全麻方式，進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈，靜滴復(fù)方氯化鈉、東莨菪堿0.3 mg，面罩給氧，靜脈推注0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、2 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。手術(shù)過(guò)程中，采用異丙酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨、七氟醚維持麻醉，術(shù)中依據(jù)患者的病情、手術(shù)情況等調(diào)整藥物濃度、輸注速度。手術(shù)結(jié)束前，停用維持麻醉藥物。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后60 min(T2)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

2 結(jié)果

麻醉前2組血壓及心率無(wú)明顯差異(P>0.05)；麻醉后30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓水平均低于麻醉前(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組麻醉后30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率低于麻醉前(P<0.01)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

3 討論

腦血管疾病具有較高的發(fā)病率、病死率，多數(shù)患者可出現(xiàn)后遺癥。目前，介入治療是腦血管疾病最為有效的方法，而麻醉是介入治療中最為重要的一環(huán)。以往，腦血管病患者在早期介入治療中多采用局部麻醉，但隨著治療范圍的不斷擴(kuò)大，局部麻醉的方式已不能滿足介入治療的需要，同時(shí)還會(huì)增加患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，已逐漸將全身麻醉應(yīng)用于腦血管病患者中，以適應(yīng)介入治療的發(fā)展。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與T0相比，*P<0.01；與對(duì)照組相比，#P<0.01

本研究顯示，采用不同的方式麻醉后，2組麻醉后30 min、60 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓水平均低于麻醉前，實(shí)驗(yàn)組上述時(shí)間段的心率低于麻醉前，且明顯低于對(duì)照組，表明采用全身麻醉能夠降低術(shù)中患者心率，且保持相對(duì)低且平穩(wěn)的狀態(tài)，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，麻醉效果更好。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期介入治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。有報(bào)道顯示，麻醉誘導(dǎo)期極易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者因緊張?jiān)斐裳獕荷叨鹦g(shù)中血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，氣管插管不可在清醒時(shí)插管，不可應(yīng)用去極化肌松藥，避免增加顱內(nèi)壓。同時(shí)還應(yīng)避免氣管插管引起的血壓升高等心血管反應(yīng)，造成動(dòng)脈瘤破裂[3]。而動(dòng)靜脈畸形以及腦膜動(dòng)靜脈瘺的介入時(shí)間均較長(zhǎng)，采用全麻的方式更為安全。通過(guò)本次試驗(yàn)可以看出，腦血管病介入治療采用全麻有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)安全性：術(shù)者手術(shù)過(guò)程中僅能通過(guò)血壓、心率以及血氧飽和度判斷患者的身體狀況，采用全麻能夠通過(guò)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)患者的呼吸道，保證安全，還能夠減少麻醉醫(yī)師進(jìn)入操作室，對(duì)麻醉醫(yī)師也是一種保護(hù)[4]。研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯發(fā)現(xiàn)，有明顯的血壓波動(dòng)，雖麻醉用量較小，但因硬脊膜穿刺導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)，使得麻醉藥物擴(kuò)散，導(dǎo)致麻醉平面上升[5]。再加上老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化，采用椎管內(nèi)麻醉可能會(huì)帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)的變化，如血壓下降、有效循環(huán)血量減少等，如處理不及時(shí)則可能出現(xiàn)心搏驟停，表明全麻對(duì)高齡患者血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較少，能夠更好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而全身麻醉調(diào)控方便，操作簡(jiǎn)單，不受體位的影響，能夠提供確切的氧氣供應(yīng)，同時(shí)還能夠避免因體位改變給患者帶來(lái)的痛苦。(2)可控性：腦血管病患者在介入手術(shù)的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的變化，需進(jìn)行控制性降壓等，全麻能夠通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物、應(yīng)用降壓藥物達(dá)到要求。全麻還能夠調(diào)節(jié)患者的二氧化碳分壓，而二氧化碳分壓及H+離子濃度在腦灌注的調(diào)節(jié)中占據(jù)重要的地位，當(dāng)二氧化碳分壓及H+離子濃度均升高時(shí)，能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腦血流量。全麻能夠通過(guò)潮氣量調(diào)節(jié)控制呼吸末的二氧化碳分壓，將其保持在4.0～4.6 kPa，減少或解除二氧化碳分壓對(duì)腦血流的影響，降低術(shù)中腦血管病的發(fā)生率[6]。而其他麻醉方式則可能會(huì)引起二氧化碳分壓的輕度升高。麻醉藥物能夠抑制腦電活動(dòng)，降低腦代謝率、減少腦容量，使得腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性得以維持。神經(jīng)介入治療患者的心率減慢，可能與頸動(dòng)脈竇的刺激有關(guān)。

[1] 徐尚志，沈麗麗，吳長(zhǎng)明.瑞舒伐他汀在高齡心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的療效觀察及安全評(píng)估[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27(1)：88-89.

[2] 王朝陽(yáng).阿司匹林在超高齡腦血管疾病患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(9)：83-85.

[3] 王銘.椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在高齡患者應(yīng)用中的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23(2)：155-156.

[4] 李紅軍，呂紅杰，劉長(zhǎng)琦.高齡心血管病患者100例的圍手術(shù)期麻醉處理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(13)：22-23.

[5] 馬燕，吳震.高齡高血壓心腦血管病患者腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)處理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(1)：50-51.

[6] 吳麗娜，高翔，陳彪.椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在高齡患者臨床應(yīng)用中的效果[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(3)：590.

(收稿 2017-03-10)

責(zé)任編輯：夏保軍

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.031

閔娜(1979-)，本科，主治醫(yī)師。研究方向：圍術(shù)期器官保護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。Email：56746532@qq.com

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