高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者的療效評(píng)估

張 斌 陳小兵

1)夏邑縣人民醫(yī)院腫瘤科，河南 夏邑 476400 2)河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450008

·論著臨床診治·

高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者的療效評(píng)估

張 斌1)陳小兵2)△

1)夏邑縣人民醫(yī)院腫瘤科，河南 夏邑 476400 2)河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450008

目的探討高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤(IA)患者術(shù)后NIHSS評(píng)分及血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、胱抑素C(Cys C)水平變化的影響。方法選取2014-01—2016-03我院收治的91例IA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=46)與對(duì)照組(n=45)?；颊呷朐汉缶酗B內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療。對(duì)比2組術(shù)前及術(shù)后10 d NIHSS評(píng)分、血清MMP-9、Cys C水平，術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組預(yù)后情況。結(jié)果術(shù)前2組NIHSS評(píng)分及血清MMP-9、Cys C水平比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后10 d 2組NIHSS評(píng)分及血清MMP-9、Cys C水平均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療IA療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度及血清MMP-9、Cys C水平。

腦動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；高壓氧；基質(zhì)金屬蛋白酶-9；胱抑素C

腦動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IA)是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，多因腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷或腔內(nèi)壓力增高引起。本研究選取我院91例IA患者，分組探討高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)IA患者術(shù)后NIHSS評(píng)分及血清MMP-9、Cys C水平變化的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-01—2016-03我院收治的91例IA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=46)與對(duì)照組(n=45)。觀察組男25例，女21例，年齡35～71(53.69±16.18)歲；病變部位：前交通動(dòng)脈28例，后交通動(dòng)脈11例，大腦中動(dòng)脈7例。對(duì)照組男23例，女22例，年齡37～73(54.16±16.27)歲；病變部位：前交通動(dòng)脈25例，后交通動(dòng)脈13例，大腦中動(dòng)脈7例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》中IA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；無手術(shù)禁忌證；患者或家屬知曉本研究并自愿簽署知情同意書；研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能嚴(yán)重不全或心血管疾病，難以耐受手術(shù)；合并凝血功能障礙；哺乳期或妊娠期婦女；合并自身免疫性疾病或全身感染性疾??；依從性差。

1.3方法2組入院后均行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)方法如下：(1)氣管插管全麻，手術(shù)入路根據(jù)動(dòng)脈瘤具體發(fā)生位置而定；(2)顯微鏡輔助下，對(duì)外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池依次解剖，釋放腦脊液；(3)根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，顯露后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈；(4)分離瘤頸附近蛛網(wǎng)膜、各穿支血管(此過程中可對(duì)動(dòng)脈瘤予以暫時(shí)性阻斷)，明確瘤體方向、大小、瘤頸與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系后，夾閉瘤頸；(5)顯微鏡下觀察動(dòng)脈瘤夾位置與夾閉效果，常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)畢。

1.3.1 對(duì)照組：術(shù)后給予脫水、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制腦血管痙攣、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予高壓氧治療。術(shù)后待患者病情穩(wěn)定進(jìn)行高壓氧治療，采用SHC2800/8500-8/4型多人醫(yī)用空氣加壓氧艙(上海楊園氧艙廠)，每次治療時(shí)間控制在80 min；入艙后于20 min內(nèi)將氣壓緩慢升至2 ATA，穩(wěn)定壓力持續(xù)40 min，后于20 min內(nèi)緩慢降壓出艙；1次/d，10 d一療程。

1.4觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后10 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[2]評(píng)估2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分值越低越好。(2)血清因子：分別于術(shù)前及術(shù)后10 d抽取患者靜脈血3 mL，離心后取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MMP-9，免疫比濁法檢測(cè)血清Cys C。(3)預(yù)后：術(shù)后隨訪3個(gè)月，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[3]評(píng)估2組預(yù)后，分5個(gè)等級(jí)，5分為恢復(fù)良好(存在輕度缺陷，但可正常生活)；4分為輕中度殘疾(殘疾程度尚輕，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作)；3分為重度殘疾(日常生活需要照顧)；2分為植物生存(僅有最小反應(yīng)，眼睛可隨睡眠/清醒周期睜開)；1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評(píng)分比較術(shù)前2組NIHSS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后10 d 2組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后10 d NIHSS評(píng)分比較分)

2.2 2組血清MMP-9、Cys C水平比較術(shù)前2組血清MMP-9、Cys C水平比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后10 d 2組血清MMP-9、Cys C水平均較術(shù)前顯著改善，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后10 d血清MMP-9、Cys C水平比較

2.3 2組預(yù)后比較術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.079，P=0.038)。見表3。

表3 2組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

IA是臨床常見顱內(nèi)腫瘤，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，IA破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約占各種病因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，且IA破裂出血病死率較高，幸存者中仍有60%左右出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響幸存患者日常生活、工作及學(xué)習(xí)，導(dǎo)致其生存質(zhì)量明顯下降[4]。因此，給予IA積極治療，對(duì)降低IA病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率具有重要意義。

早期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是臨床治療IA的主要手段，但I(xiàn)A所致腦組織缺血缺氧可引起腦有氧代謝異常，進(jìn)一步改變腦細(xì)胞功能及病理形態(tài)，影響預(yù)后，故早期糾正腦組織缺血缺氧，是改善腦神經(jīng)功能的關(guān)鍵。單純手術(shù)難以有效糾正腦組織缺血缺氧，故臨床多主張綜合治療IA，以期改善預(yù)后。高壓氧是近年臨床治療腦血管疾病及腦損傷的重要手段，其可有效提高氧分壓及腦組織含氧量，促進(jìn)病變血管修復(fù)，且有利于改善腦氧代謝，及時(shí)糾正代謝障礙，對(duì)腦神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。本研究中，術(shù)后10 d觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療IA，可取得顯著療效，有利于減輕患者神經(jīng)功能損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)與改善。

近年來，隨著臨床對(duì)IA的深入研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)血清因子在其發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用。故了解相關(guān)因子水平變化在IA病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷中具有積極意義[5]。MMP-9主要功能在于降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡，其在IA患者機(jī)體中產(chǎn)生對(duì)于動(dòng)脈瘤壁造成侵蝕作用的巨噬細(xì)胞，并以無活性酶原的形式進(jìn)行分泌，在蛋白水解酶激活作用及鈣、鋅離子參與下，可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，造成血管壁變?nèi)酢⒆儽?。李建峰[6]研究進(jìn)一步指出，由于IA患者缺乏彈性蛋白酶，MMP-9過度激活可使體內(nèi)蛋白合成-分解失衡，進(jìn)而增加IA形成、破裂風(fēng)險(xiǎn)。Cys C是一種存在于各種組織有核細(xì)胞及體液中的蛋白酶抑制劑，主要通過參與蛋白水解影響細(xì)胞外基質(zhì)降解，可在某種特定情況(如血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷)下促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，促使動(dòng)脈瘤形成，隨動(dòng)脈粥樣硬化加重，可增加IA破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后10 d觀察組血清MMP-9、Cys C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期給予IA患者高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，可有效改善血清MMP-9、Cys C水平，進(jìn)而有利于促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。術(shù)后隨訪3個(gè)月后，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)后聯(lián)合高壓氧治療IA可有效改善患者預(yù)后，分析原因可能在于高壓氧有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并通過降低血清MMP-9、Cys C水平減少IA威脅因素，從而改善患者預(yù)后。

綜上，高壓氧聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療IA療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度及血清MMP-9、Cys C水平，有利于促進(jìn)預(yù)后改善。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：222-224.

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[4] 王霞，馬虎龍，王愛萍，等.高壓氧治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)后患者腦功能恢復(fù)的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(7)：75-77.

[5] 孫軍，溫昌明，張保朝.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的表達(dá)及其作用機(jī)制[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37(4)：927-928.

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(收稿 2017-01-10)

責(zé)任編輯：夏保軍

AssessmentontheeffectofhyperbaricoxygencombinedwithintracranialaneurysmclippingforpatientswithcerebralaneurysmZhangBin﹡，ChenXiaobing

﹡DepartmentofOncology，thePeople'sHospitalofXiayiCounty，Xiayi476400，China

Correspondingauthor：ChenXiaobing，Email：2290773710@qq.com

ObjectiveTo investigate the effects of hyperbaric oxygen combined with intracranial aneurysm clipping on the changes of neurological deficit (NIHSS) and serum levels of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and cystatin C (Cys C) in patients with cerebral aneurysm (IA).MethodsFrom January 2014 to March 2016，91 cases of IA patients in our hospital were randomly divided into control group (n=45) and observation group (n=46).After admission，the patients underwent intracranial aneurysm clipping，and the control group was treated by conventional therapy，the observation group was treated by hyperbaric oxygen therapy on the basis of the control group.NIHSS score，serum MMP-9 and Cys C levels before and at 10d after operation were compared，and the patients were followed up for 3 months，prognosis of the two groups was analyzed.ResultsThere was no significant difference in NIHSS score and serum MMP-9 and Cys C levels between the two groups before operation (P>0.05)；at 10d after operation，the score of NIHSS and serum MMP-9 and Cys C levels were significantly improved in the two groups (P<0.05)，and the observation group was lower than the control group (P<0.05).These patients were followed up for 3 months，the prognosis of observation group was better than that of control group (P<0.05).ConclusionHyperbaric oxygen combined with intracranial aneurysm occlusion in the treatment of IA gets significant effect，it can effectively improve the degree of neurological deficits and serum MMP-9，Cys C levels.

Cerebral aneurysm；Intracranial aneurysm clipping；Hyperbaric oxygen；MMP-9；Cys C

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.022

R743

A

1673-5110(2017)16-0072-03

△通信作者：陳小兵(1973-)，博士，主任醫(yī)師。研究方向：腫瘤內(nèi)科藥物治療。Email：2290773710@qq.com