早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防老年重癥腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍出血探討

徐 媛

鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450053

·論著臨床診治·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防老年重癥腦卒中患者應(yīng)激性潰瘍出血探討

徐 媛

鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450053

目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年重癥腦卒中患者急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防作用。方法將 68例年齡≥75歲的重癥腦卒中患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EEN 組)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(DEN 組)各34例。EEN 組在急性卒中發(fā)病24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，DEN 組在發(fā)病72 h內(nèi)根據(jù)病情給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，觀察72 h無(wú)消化道出血可啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察并比較2組應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)的發(fā)生率。結(jié)果EEN 組應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率低于 DEN 組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)老年重癥腦卒中患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率，改善預(yù)后，效果優(yōu)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

老年重癥腦卒中；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)激性潰瘍出血

重癥腦卒中是伴意識(shí)障礙或(和)顱內(nèi)壓增高癥狀、體征的急性腦血管病，部分患者有腦疝形成表現(xiàn)，多數(shù)為大量腦出血或大面積腦梗死。重癥腦卒中患者并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后差。應(yīng)激性潰瘍(SU)是重癥腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究表明，并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍出血(SUB)的卒中患者，病死率在20%左右[1]，SUB有較高的病死率并影響患者的預(yù)后。老年重癥腦卒中患者基礎(chǔ)病多，病情較重，不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生SUB的概率更高，預(yù)后更差。采取合理的治療措施，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率和病死率成為綜合治療此類患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。本文觀察 2012-01-2015-12我院收治的68 例≥75歲的重癥腦卒中患者，分組采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)比2組急性應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院 2012-01-2015-12治療的重癥腦卒中昏迷患者 68 例，男 46例，女 22例，年齡 75～86 歲；其中腦梗死47例，腦出血18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。按隨機(jī)原則分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EEN 組)34例，男 21例，女13例；年齡(78.2±2.6)歲，GCS評(píng)分(5.0±3.1)分。延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(DEN 組)34 例，男 20例，女 14例；年齡(76.8±3.5)歲，GCS評(píng)分(6.0±0.2)分。2組性別、年齡、GCS 評(píng)分、病灶部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查(CT 或MRI)確診；(2)均于發(fā)病12 h內(nèi)入院；(3)臨床表現(xiàn)有意識(shí)障礙或(和)瞳孔改變；(4)GCS評(píng)分4～8分；(5)洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；(6)預(yù)計(jì)生存期≥2周且7 d內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瀕死狀態(tài)；(2)腦干功能衰竭；(3)既往有消化道潰瘍史、門靜脈高壓或出血史；(4)留置胃管前已發(fā)生嘔血或腸梗阻者。

1.3治療方法所有患者給予重癥監(jiān)護(hù)、腦卒中常規(guī)治療，給予泮托拉唑 40 mg 靜滴，q12h。因意識(shí)障礙不能經(jīng)口正常進(jìn)食，入院后即常規(guī)留置鼻胃管，并鼻飼枸緣酸莫沙必利5 mg，3次/d。所有病例于發(fā)病后12 h、24 h、36 h分別送檢胃液隱血，治療期間每次排出的大便均送檢便常規(guī)及隱血。

1.3.1 EEN組：發(fā)病后12 h生命體征穩(wěn)定開(kāi)始鼻飼，每次鼻飼前用50 mL注射器緩慢回抽胃內(nèi)容物，如回抽胃液≤50 mL且不含咖啡色液即可鼻飼。第 1 天飼以稀釋營(yíng)養(yǎng)液(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞先2：1稀釋)，q4h，100 mL/次，觀察無(wú)潴留逐漸加量至每次 200 mL。第 2 天鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 500 mL，采用重力滴注法以40～70 mL/h 的速度緩慢胃管內(nèi)滴注，間隔飼以米糊、牛奶、果汁等作為補(bǔ)充。第 3 天鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 000～1 500 mL，滴注速度可加快至80～120 mL/h，間隔飼以米糊、牛奶、果汁等。

1.3.2 DEN組：發(fā)病72 h內(nèi)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，每日所需熱量按25～30 kcal/(kg·d)計(jì)算。觀察無(wú)嘔吐和(或)腹脹，腸鳴音正常，72 h后送檢胃液隱血及便隱血，觀察確認(rèn)無(wú)消化道出血，方可給予鼻飼(鼻飼方法同上)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況：觀察2組胃液隱血、大便常規(guī)及隱血。當(dāng)出現(xiàn)下列4項(xiàng)中1項(xiàng)及以上時(shí)，可診斷為應(yīng)激性潰瘍出血[3]：①胃液隱血檢驗(yàn)結(jié)果連續(xù)3次出現(xiàn)(+)；②便隱血檢驗(yàn)結(jié)果連續(xù)3次(+)；③嘔吐物標(biāo)本隱血檢驗(yàn)結(jié)果≥(+)；④排黑便，隱血試驗(yàn)(+)。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：觀察2組入院后第1、7、14天血清前白蛋白變化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組發(fā)病10 d后應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率比較EEN組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率明顯低于DEN組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組 10 d后應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與 DEN 組比較，*P<0.05

2.2 2組血清前白蛋白水平比較2組入院后7 d血清前白蛋白水平均有不同程度降低，入院后14 d略有回升，但仍未達(dá)到發(fā)病時(shí)水平。EEN組血清前白蛋白水平高于DEN組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血清前白蛋白水平比較

注：與 DEN 組比較，1)P>0.05

3 討論

重癥腦卒中患者發(fā)病早期即可出現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽功能障礙，影響正常進(jìn)食和能量的攝入[3]。早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療與危重病患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]。重癥腦卒中患者的預(yù)后與年齡有一定的相關(guān)性。隨著我國(guó)社會(huì)人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年人群的腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。老年重癥腦卒中患者在發(fā)病急性期處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，代謝率明顯增高，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥；老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，易導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，合并感染、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良；且營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)減弱呼吸肌強(qiáng)度，從而降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭[5]。早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為患者提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，可改善高消耗狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥[6]。

老年重癥腦卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍(SU)概率高。胃和消化道是應(yīng)激性炎癥反應(yīng)的“放大器”，腦卒中并發(fā)SU往往預(yù)后不良[7]。從發(fā)病機(jī)制上看，應(yīng)激性潰瘍使下丘腦及低位腦干神經(jīng)中樞功能改變，神經(jīng)體液平衡失調(diào)引起胃黏膜損傷，其導(dǎo)致的出血主要指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胰、膽、胃、十二指腸等病變引起的出血[8]，胃鏡下表現(xiàn)為淺潰瘍、糜爛及滲血等，臨床表現(xiàn)為嘔血、腹痛、黑便等消化道出血癥狀，使原發(fā)疾病治療更加困難，病情惡化，病死率增加。

胃酸分泌增加一直被認(rèn)為是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的主要原因。腦卒中患者丘腦受到刺激時(shí)，胃酸分泌增加，胃黏膜血管收縮，導(dǎo)致胃黏膜損傷，甚至出血[9]。臨床常用抑酸劑防治SU，但抑酸劑可能增加肺部感染及胃內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生率。近年來(lái)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防SUB的作用越來(lái)越受到關(guān)注。延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致消化道黏膜變薄、受損、消化酶分泌不足，從而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。目前研究表明，治療重癥腦卒中患者時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，改善免疫功能，減少相關(guān)并發(fā)癥[10]。早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)具有滋養(yǎng)腸道作用，保護(hù)腸黏膜的屏障功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在保障患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的同時(shí)，還可一定程度上中和胃酸，增加胃液pH值，使應(yīng)激性激素水平下降，能夠有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[11]。

本研究結(jié)果表明，臨床盡早為具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件的老年重癥腦卒中患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生，降低出血發(fā)生率，改善預(yù)后，效果優(yōu)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。另外，無(wú)論給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吞咽障礙或意識(shí)障礙的老年重癥腦卒中患者的臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)發(fā)病后均出現(xiàn)一定程度的下降，雖積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，未能恢復(fù)至病前水平，提示在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持制劑的配方研發(fā)方面，尚存在較大的上升空間。

[1] Wang C，Hart J，Xiao L，et al.Efficacy of vasopressin/terlipressin and somatostatin/octreotide for the prevention of early variceal re- bleeding after the initial control of bleeding；a systematic review and meta-analysis[J].Hepatol Int，2015，9(1)：120-129.

[2] 薛慎伍，王輝.老年性腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(8)：90-91.

[3] 李姣，馮方，許峰，等.重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2015，21(3)：230-234.

[4] 何群，張冉，何濤，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(7)：1 323.

[5] 王遠(yuǎn)方，唐洪波，張偉，等.老年重癥肺炎的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療法探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(19)：4 958.

[6] Fujii M，Yan J，Rolland WB，et al.Early brain injury，an evolving frontier in subarachnoid hemorrhage research [J].Transl Stroke Res，2013，4(4)：432.

[7] 陳勁松，倪恒祥，王軍，等.急性腦卒中合并應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41(9)：850-852.

[8] Delaney M，Greene CJ，Hess J，et al.Emergency department evaluation and management of patients with upper gastrointestinal bleeding[J].Emerg Med Pract，2015，17(4)：1-20.

[9] 石劍峰.應(yīng)激性潰瘍防治的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(1)：166-167；170.

[10] 李麗，李紅晨.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者炎癥因子和免疫功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(23)：3 912-3 914.

[11] 寧旗軍，張慧亞，劉自勤.顱腦損傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防和治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(5)：68-69.

(收稿2017-03-21)

責(zé)任編輯：夏保軍

Investigationofthepreventiveeffectofearlyenteralnutritiononsevereelderlystrokepatientwithstressulcerbleeding

XuYuan

DepartmentofNeurology，theNinthPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450053，China

ObjectiveTo investigate the preventive effects of early enteral nutrition on severe elderly stroke patient with stress ulcer bleeding.MethodsTotally 68 severe stroke patients aged ≥75 were randomly divided into early enteral nutrition group (EEN group) and delayed enteral nutrition group (DEN group)，34 cases in each group.EEN group was treated with enteral nutrition within 24 hours of onset.DEN group was treated with parenteral nutrition (PN) in 72 hours and enteral nutrition after 72 hours if they didn’t have gastrointestinal bleeding.The incidence of stress ulcer bleeding (SUB) of two groups was observed.ResultsThe incidence of stress ulcer bleeding in EEN group was lower than that in DEN group (P<0.05).ConclusionEarly enteral nutrition can reduce the incidence of stress ulcer bleeding，improve the prognosis of the disease，and have a better clinical effect than the delayed enteral nutrition.

Severe elderly stroke；Early enteral nutrition；Delayed enteral nutrition；Stress ulcer bleeding

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.015

徐媛(1976-)，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：重癥腦血管病、老年認(rèn)知障礙。Email：lymnxuyuan@163.com

R743.3

A

1673-5110(2017)16-0050-03