顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

李小陽 莫立根 陳昊 劉鐵奇 欒方堃 于海躍 鄧騰 陳海南

作者單位：530021 南寧 1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院

顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

李小陽1，2莫立根1陳昊1，2劉鐵奇1，2欒方堃1，2于海躍1，2鄧騰1陳海南1

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科；2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院

目的 探討顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及其防治措施。方法回顧性分析2014年1月至2016年6月在我院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)的288例顱內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位、病原菌分布和醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果288例患者中發(fā)生醫(yī)院感染41例，感染率為14.24%；感染部位分布：肺部27例、顱內(nèi)7例、泌尿系3例、血液2例、切口2例。單因素分析顯示手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、手術(shù)中輸血是顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；多因素logistic回歸分析顯示手術(shù)部位、術(shù)后留置引流管時(shí)間、手術(shù)中輸血是顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)患者醫(yī)院感染率為14.24%，主要感染部位是肺部，實(shí)施幕下腫瘤手術(shù)、手術(shù)中輸血和術(shù)后留置引流管時(shí)間大于2 d的患者顱內(nèi)腫瘤術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)較高，應(yīng)采取合理預(yù)防措施，有效控制和避免醫(yī)院感染發(fā)生。

顱內(nèi)腫瘤；開顱術(shù)；醫(yī)院感染；相關(guān)因素

近年研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)患者是醫(yī)院感染的高危人群，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)具有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、出血多等特點(diǎn)，是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染最常見的因素之一［1］。本研究收集2014年1月至2016年6月在我院行開顱手術(shù)治療的288例顱內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，分析開顱手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為今后有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院神經(jīng)外科2014年1月至2016年6月共收治行開顱手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤患者288例。其中男性136例，女性152例，年齡6～81歲，平均年齡（45.70±15.49）歲。所有入組者均為顱內(nèi)腫瘤行開顱手術(shù)患者，排除顱頜溝通性腫瘤患者和入院時(shí)已發(fā)生社區(qū)感染的顱內(nèi)腫瘤患者。

1.2 研究方法

采取回顧性分析方法，通過調(diào)查病歷，對(duì)患者姓名、年齡、性別、術(shù)前血糖水平、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中輸血情況、術(shù)后白蛋白、留置引流管時(shí)間、感染發(fā)生部位、住院季節(jié)、出院情況、感染病原菌等相關(guān)資料進(jìn)行整理分析。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床醫(yī)生對(duì)感染癥狀的分析、CT等影像學(xué)資料判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，對(duì)可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多因素分析采用非條件logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率及感染部位

288例患者中發(fā)生院內(nèi)感染41例，感染率為14.24%；醫(yī)院感染發(fā)生部位：肺部27例、顱內(nèi)7例、泌尿系3例、血液2例、切口2例。感染發(fā)生在術(shù)后1～20 d，平均（5.85±4.12）d。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中是否輸血、術(shù)后引流管留置時(shí)間患者的感染率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同性別、年齡、是否患糖尿病、術(shù)后白蛋白以及住院季節(jié)患者的感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析

（續(xù)表）

2.3 多因素logistic回歸分析

將單因素分析中顯示有可能影響顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的4個(gè)因素，即手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中輸血、術(shù)后引流管留置時(shí)間進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)部位、手術(shù)中輸血、術(shù)后引流管留置時(shí)間是顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

2.4 病原菌分布

從41例醫(yī)院感染患者的痰液、腦脊液、切口分泌物、血液、尿液中共分離出病原菌17株，其中革蘭陰性菌7株，占41.18%；革蘭陽性菌5株，占29.41%；真菌5株，占29.41%。其中白色念珠菌居首位，其次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌。見表3。

表3 醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比

3 討論

顱內(nèi)腫瘤手術(shù)具有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、出血多等特點(diǎn)，是神經(jīng)外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)院感染最常見的因素之一。顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后繼發(fā)醫(yī)院感染，尤其是顱內(nèi)感染，不僅加重患者病情，危及生命，而且延長住院時(shí)間［2］。近年來我國醫(yī)院感染發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，但神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率仍處于較高水平。隨著新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，介入診療技術(shù)的普遍開展，放療、化療、抗菌藥物的廣泛使用，以及人口老齡化、疾病譜改變等，醫(yī)院感染變得日趨復(fù)雜，尤其是抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性以及病原體變異，給患者治療帶來困難。醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作依然面臨諸多挑戰(zhàn)［3］。

本研究結(jié)果顯示顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后醫(yī)院感染率為14.24%，高于榮紅輝等［4］報(bào)道的6.84%，但比方旭等［5］報(bào)道的18.79%稍低。41例感染部位主要分布在肺部，其次為顱內(nèi)，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于顱內(nèi)腫瘤患者均在全身麻醉下行開顱手術(shù)，氣管插管易致黏膜損傷，屏障功能受到破壞，同時(shí)麻醉也會(huì)導(dǎo)致吞噬細(xì)胞功能下降，術(shù)后手術(shù)部位周圍發(fā)生腦組織水腫、神經(jīng)功能紊亂等，導(dǎo)致患者吞咽、咳嗽功能減弱，呼吸道分泌物難以排出，加上長時(shí)間臥床，易導(dǎo)致肺炎發(fā)生［6-7］。

本組資料中單因素分析顯示手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、手術(shù)中輸血是顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析顯示手術(shù)部位、引流管留置時(shí)間、手術(shù)中輸血是顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能與顱內(nèi)腫瘤手術(shù)相對(duì)于神經(jīng)外科其他手術(shù)，具有手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長等特點(diǎn)有關(guān)，幕下腫瘤手術(shù)更甚。手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)部位暴露時(shí)間越長，感染的概率越大［8］。患者手術(shù)中輸血均采用異體輸血，可導(dǎo)致自然殺傷細(xì)胞功能下降、抗原呈遞缺陷、抑制性T淋巴細(xì)胞和輔助T淋巴細(xì)胞比例失調(diào)，從而抑制機(jī)體免疫應(yīng)答水平，導(dǎo)致感染的發(fā)生［9-10］。長時(shí)間留置引流管致使血腦屏障破壞，導(dǎo)致細(xì)菌逆行性感染［11］。李作凌等［12］報(bào)道留置顱內(nèi)引流管3～4 d的感染率為26.03%，留置時(shí)間超過5 d的感染率可達(dá)41.67%。因此，提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，徹底止血，術(shù)后盡早拔除引流管，或可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道［13］留置尿管大于10 d，感染率達(dá)82.3%，超過15 d尿路感染率達(dá)100%。本組3例尿路感染患者均經(jīng)尿培養(yǎng)確診，其中1例培養(yǎng)出白色念珠菌，另1例為鞍區(qū)腫瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥。3例留置尿管時(shí)間均超過10 d，最長達(dá)20 d。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)尿管護(hù)理，盡早拔除尿管，以降低尿路感染發(fā)生率［14］。

本組2例血液感染均為頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液患者，通過血液及管尖培養(yǎng)，分別培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和產(chǎn)ESBL大腸埃希菌。頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，48 h內(nèi)血液中的纖維蛋白將會(huì)在導(dǎo)管上形成一層纖維膜，成為良好的細(xì)菌滋養(yǎng)層。細(xì)菌大量繁殖需要7 d，然后大量釋放入血，引起菌血癥及相應(yīng)臨床癥狀［15］。2例血液感染患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管留置時(shí)間分別為8 d和11 d，留置時(shí)間過長造成血液感染。因此應(yīng)加強(qiáng)置管護(hù)理，置管時(shí)間超過7 d，應(yīng)盡早拔除或予以更換［16-17］。

本研究中41例醫(yī)院感染患者培養(yǎng)出的病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌以及真菌相對(duì)較少，與吳海鵬等［18］調(diào)查結(jié)果一致。在41例醫(yī)院感染患者中4例病情加重，最終因呼吸衰竭死亡，其他患者均治愈出院。

綜上所述，顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高，主要感染部位是肺部。手術(shù)部位、留置引流管時(shí)間大于2 d、手術(shù)中輸血是顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，徹底止血，術(shù)后盡早拔除引流管，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

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［2017-01-13收稿］［2017-03-07修回］［編輯 江德吉］

Analysis of risk factors for nosocomial infection in patients after intracranial tumor surgery

Li Xiaoyang1，2，Mo Ligen1，Chen Hao1，2，Liu Tieqi1，2，Luan Fangkun1，2，Yu Haiyue1，2，Deng Teng1，Chen Hainan1
（1Department of Neurosurgery，Affilated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；2Graduate School of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

ObjectiveTo explore risk factors for hospital infections following craniotomy to treat intracranial tumors and to assess potential prevention measures.MethodsMedical records were retrospectively reviewed for 288 patients treated between January 2014 and June 2016 at the Affilated Tumor Hospital of Guangxi Medical University.Potential risk factors for hospital infection were identified.ResultsNosocomial infection occurred in 41 of 288 patients（14.24%），comprising 27 pulmonary infections，7 intracranial infections，3 urinary tract infections，2 blood infections，and 2 incision infections.Univariate anlysis identified the following risk factors for nosocomial infection：surgical site，operation time，drainage tube indwelling time，and surgical transfusion.Multivariate logistic regression identified the following independent risk factors：surgical site，drainage tube indwelling time longer than two days，and blood transfusion.ConclusionThe rate of nosocomial infection among patients undergoing intracranial tumor craniotomy at our hospital was relatively high（14.24%），and lung was the main infection site.Risk of nosocomial infection was particularly high among patients who underwent infratentorial removal of intracranial tumors or intra-operative blood transfusion，or who had a postoperative drainage time longer than 2 days.These results suggest that should take reasonable measures to reduce incidence of nosocomial infection.

Intracranial neoplasms；Craniotomy；Nosocomial infection；Related factors

Mo Ligen.E-mail：ligenmo@163.com

R739.91

A

1674-5671（2017）04-04

10．3969/j．issn．1674-5671．2017．04.14

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015GXNSFAA139160）

莫立根。E-mail：ligenmo@163.com