右美托咪啶單次負(fù)荷劑量給藥在肥胖患者椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜的臨床觀察

杜 萍，王春平，劉衛(wèi)敬，楊運亮，楊光耀，宋鐵鷹*

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省欒城縣中醫(yī)院麻醉科，河北 欒城 051430)

右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮且無呼吸抑制等特性。本研究觀察右美托咪定用于肥胖患者按不同體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)單次負(fù)荷劑量給藥后的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及蘇醒狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年8月—2013年8月河北省石家莊市第一醫(yī)院腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)肥胖患者40例，體質(zhì)量指數(shù)>30 ，男性14例，女性26例，年齡40～70歲，平均(55.0±4.7)歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無服用鎮(zhèn)靜催眠藥史。隨機將患者分為按總體質(zhì)量給藥(T組)和按去脂體質(zhì)量給藥(L組)各20例。正常體質(zhì)量組(C組)20例，體質(zhì)量指數(shù)<25，男性9例，女性11例，年齡40～70歲，平均(55.6±4.9)歲,ASAⅠ～Ⅱ級，按實際體質(zhì)量給藥。

1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，減少呼吸道分泌物?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，并于前額連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral,BIS)電極監(jiān)測BIS指標(biāo)，面罩吸氧2L/min。囑患者側(cè)臥位經(jīng)L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%的布比卡因2ml，麻醉平面控制在T10以下。麻醉平面穩(wěn)定后,T組按總體質(zhì)量以1μg/kg泵入右美托咪定10min，L組按去脂體質(zhì)量以1.4μg/kg泵入右美托咪定10min,C組按實際體質(zhì)量以1μg/kg泵入右美托咪定10min。

1.3 觀察項目

1.3.1 記錄各時點BIS、血流動力學(xué)變化及呼吸情況：記錄麻醉前(T0)、用藥后5min(T1)、用藥后10min(T2)、用藥后20min(T3)、用藥后30min(T4)、蘇醒(T5)時點的BIS、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、SpO2變化。

1.3.2 觀察自然清醒時間：自然清醒時間[1]定義為給藥結(jié)束后在無外界刺激的情況下患者自然睜開眼睛的時間。

1.3.3 觀察鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價T0、T5時點的鎮(zhèn)靜評分。1分，焦慮和(或)躁動不安；2分，無睡意，平靜合作；3分，欲睡，對指令有反應(yīng)；4分，嗜睡，對呼喚有反應(yīng)；5分，入睡，大聲呼喚有反應(yīng)；6分，熟睡、大聲呼喚搖肩有反應(yīng)。

1.3.4 觀察各組術(shù)中不良反應(yīng)：記錄各組在誘導(dǎo)給藥過程中舌后墜呼吸抑制、心動過緩(HR<60次/min)、低血壓(平均動脈壓≤60mmHg或比基礎(chǔ)值降低30%以上)等不良反應(yīng)。舌后墜致呼吸抑制后托下頜改善通氣，若SpO2<90%后以下，立即面罩給氧呼吸囊輔助呼吸；心動過緩、低血壓予阿托品和、或麻黃堿處理。

2 結(jié) 果

2.1 BIS及血流動力學(xué)變化：經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析顯示，3組BIS在T1、T2、T3時點均降低，T組T4時點BIS低于T0時點；3組T2時點MAP、HR最低,L組、C組T2、T3時點的MAP、HR顯著高于T組；3組各時點SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

觀察指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5BIST組95±273±260±470±387±490±3L組95±376±368±575±492±393±4C組96±175±267±676±591±594±3MAP(mmHg)T組110±9100±590±695±6103±9108±8L組108±8105±396±5103±4105±5106±7C組106±7103±497±4103±6106±6107±9HR(次/min)T組83±574±466±566±479±580±6L組82±478±373±675±581±482±5C組83±677±572±474±681±580±6SpO2T組98±697±596±496±597±797±5L組97±797±396±597±498±398±6C組98±497±597±597±398±498±7

BIS：bispectral index；MAP：mean artery pressure;HR： heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 自然清醒時間及鎮(zhèn)靜評分比較：T組自然清醒時間為(33±5)min，L組、C組自然清醒時間為(23±4)、(20±5)min，T組自然清醒時間長于L組、C組，而L組、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組麻醉前評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；蘇醒時T組蘇醒質(zhì)量較差，仍有睡意，而L組、C組蘇醒較徹底，與麻醉前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 3組麻醉前、清醒時鎮(zhèn)靜評分比較 分)

*P<0.05與C組比較 #P<0.05與L組比較(q檢驗)

2.3 輸注過程中不良反應(yīng)：T組輸注過程中發(fā)生心動過緩5例，低血壓4例，呼吸抑制5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為70.0%(14/20);L組輸注過程中發(fā)生心動過緩2例，低血壓1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.0%(4/20);C組輸注過程中發(fā)生心動過緩2例，低血壓1例，呼吸抑制2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.0%(5/20)。T組不良反應(yīng)發(fā)生率高于L組、C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者例數(shù)少有關(guān)。

3 討 論

臨床上椎管內(nèi)麻醉的患者，由于麻醉后意識清醒常處于緊張、焦慮的狀態(tài)，所以應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物十分必要。而對于肥胖患者來說，由于其諸多的病理生理改變，肺順應(yīng)性降低，膈肌升高，功能余氣量、肺活量及肺總量減少，給予鎮(zhèn)靜藥物以后容易出現(xiàn)舌后墜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。而右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2受體激動劑，分布半衰期為6min，消除半衰期為2h，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，對呼吸幾乎無抑制作用[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)按0.6μg·kg-1·h-1的速度輸注右美托咪定10min的負(fù)荷劑量后即出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。對于肥胖患者來說，按去脂體質(zhì)量1.4μg/kg進(jìn)行輸注，在不輔助麻醉藥的情況下可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果[5]。所以，本研究直接按去脂體質(zhì)量1.4μg/kg輸注。

本研究中右美托咪定采用去脂體質(zhì)量1.4μg/kg輸注及總體質(zhì)量1μg/kg給藥，有明顯的鎮(zhèn)靜作用，臨床麻醉中也發(fā)現(xiàn)右美托咪定能加深麻醉深度、降低BIS。有研究[6-7]表明,BIS能較為準(zhǔn)確地監(jiān)測右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度, 同時BIS監(jiān)測不需要測試患者對刺激的反應(yīng)，在不方便使用語言或身體刺激時觀察患者的鎮(zhèn)靜水平優(yōu)勢尤為突出。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)總體質(zhì)量泵入右美托咪定時不良反應(yīng)多，自然清醒時間延長，蘇醒質(zhì)量差。原因可能是用藥量大，沒有完全代謝，其機制有待進(jìn)一步研究。而根據(jù)去脂體質(zhì)量1.4μg/kg給藥時患者的蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量與正常體質(zhì)量組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以肥胖患者下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜時建議采用去脂體質(zhì)量1.4μg/kg給藥。

總之，右美托咪定在肥胖患者椎管內(nèi)麻醉單次負(fù)荷劑量給藥時根據(jù)去脂體重1.4μg/kg可達(dá)到滿意的清醒鎮(zhèn)靜效果，且自然清醒時間不會延長，蘇醒質(zhì)量高，不良反應(yīng)少，建議按此劑量輸注。

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