基于皮部絡(luò)脈理論對(duì)放射性皮膚損傷的診療思路

李菲+姜毅+張揚(yáng)+馬聰明+史彩霞+解曉青

摘要：皮部絡(luò)脈理論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的重要組成部分，在中醫(yī)診療系統(tǒng)中占有重要地位。目前，放射治療是癌癥患者的主要治療方法之一，有研究表明近70%的癌癥患者需接受放射治療，但是放射治療可引起正常組織的損傷，放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的副作用之一，其預(yù)防和治療一直是醫(yī)療界關(guān)注的問題。它既影響了患者的生活質(zhì)量，又制約了腫瘤患者放射治療的完成。以皮部絡(luò)脈理論為指導(dǎo)，闡述放射性皮膚損傷的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療，為進(jìn)一步對(duì)放射性皮膚損傷的診療奠定了理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：放射性皮膚損傷；皮部絡(luò)脈；診療思路

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）09-0102-03

1皮部絡(luò)脈理論的概述

皮部理論源自我國古典醫(yī)籍專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴てげ空摗吩疲骸捌び蟹植?，脈有經(jīng)紀(jì)?！彼^皮部，實(shí)指人體體表的皮膚和淺顯易見的小血管[1]。周身皮膚分為十二區(qū)帶，每區(qū)帶都有經(jīng)脈統(tǒng)屬，十二經(jīng)脈統(tǒng)屬十二個(gè)區(qū)帶，各區(qū)帶又是各經(jīng)脈之氣反應(yīng)于體表的部位，所以稱“十二皮部”。十二皮部分為三陰三陽，與同名經(jīng)脈名稱相同。手足陽明經(jīng)皮部稱為“害蜚”；手足少陽經(jīng)皮部稱為“樞持”；手足太陽經(jīng)皮部稱為“關(guān)樞”；手足少陰經(jīng)皮部稱為“樞儒”；手足厥陰經(jīng)皮部稱為“害肩”；手足太陰經(jīng)皮部稱為“關(guān)蟄”[2]。皮部位于人體最外層，連接了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的各個(gè)組成部分，是機(jī)體與外界接觸的天然屏障。皮部衛(wèi)外功能的強(qiáng)弱很大程度上決定了機(jī)體正氣的盛衰?！端貑枴てげ空摗吩疲骸笆枪拾俨≈忌玻叵扔谄っ?、“邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則注于府藏”，可見外邪致病的層次是由皮部→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑，從淺到深，由表及里，漸入臟腑[3]。

2放射性皮膚損傷的認(rèn)識(shí)

2.1西醫(yī)認(rèn)識(shí)放射性皮膚損傷是組織細(xì)胞變性壞死，廣泛纖維化，小血管管壁增厚，管腔狹窄、閉塞。放療初期，受照部位釋放組織胺類物質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)一過性紅斑、瘙癢。放療后期，真皮層血管內(nèi)紅、白細(xì)胞的滲出導(dǎo)致紅斑。隨著放射劑量的增加，基底層細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致干性脫皮、濕性脫皮甚至潰瘍壞死[4]。從細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制來說，放射性皮膚損傷主要是上皮的生發(fā)層細(xì)胞和皮下血管的變化。射線產(chǎn)生的自由基和活性氧可損傷基底層細(xì)胞，阻止基底層細(xì)胞不斷分裂增殖及表層遷移、角化，從而引發(fā)放射性皮膚損傷[5]。從分子生物學(xué)機(jī)制而論，目前尚不十分清楚。谷慶陽[6]等研究表明放射性皮炎發(fā)生的分子生物學(xué)機(jī)制主要為放射線可引起p53等凋亡誘導(dǎo)基因過表達(dá)和Bcl-2等凋亡抑制基因低表達(dá)，導(dǎo)致過度的細(xì)胞凋亡，引起皮膚損傷。在臨床上，放射性皮膚損傷可分為急慢性，急性放射性皮膚損傷是：局部受到一次大劑量或短時(shí)間內(nèi)多次（X、Y及β射線等）照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。表現(xiàn)為：疼痛、皮膚形成水皰、紅斑、脫毛、皮損、出汗減少、水腫、壞死、甚至皮膚潰瘍、出血[7]。慢性放射性皮膚損傷是：由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。表現(xiàn)為：皮膚色素沉著或脫失、皮膚角化過度、皸裂或萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甚至皮膚的壞死潰瘍、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形、功能障礙[8]。總體來說，放射性皮膚損傷的西醫(yī)機(jī)理與皮部絡(luò)脈理論是相暗合的。

2.2中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線是一種“火熱毒邪”，熱毒過盛，火毒郁于肌膚，熱盛則肉腐，從而產(chǎn)生脫屑、潰瘍；熱邪傷陰，熱毒內(nèi)郁而見脫屑、熱癢；熱入營血，血熱互結(jié)，外發(fā)于皮膚而出現(xiàn)紅斑；血失濡潤，血瘀而致色素沉著，組織纖維化、僵硬，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻而致局部的刺痛[9]，屬中醫(yī)學(xué)“火癍瘡”、“丹”、“紫癲風(fēng)”和“瘡瘍”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》所言，“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”、“熱邪致瘡瘍”是放射性皮膚損傷的基本病因，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”是基本病機(jī)，而本虛標(biāo)實(shí)則貫穿整個(gè)疾病始終[10]。按照皮部絡(luò)脈理論，火熱之邪灼傷陰液累及絡(luò)脈，可致絡(luò)脈陰液虧虛，陰虛絡(luò)道干澀，血運(yùn)不利，出現(xiàn)皮膚干燥粗糙、脫屑、褪皮，熱邪滯于脈絡(luò)，煎熬營血，血凝絡(luò)脈導(dǎo)致脈絡(luò)內(nèi)血瘀，絡(luò)脈瘀滯不通而致疼痛，甚則血不循經(jīng)而致出血，可見皮下瘀血甚則潰瘍?！端貑枴てげ空摗匪f：“陽明之陽，名曰害蜚，上下同法，視其部中有浮絡(luò)者，皆陽明之絡(luò)也”。十二經(jīng)浮于體表，體表的陽絡(luò)參與皮部的組成，十二經(jīng)之氣血通過絡(luò)脈溫煦、濡養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)皮膚?！端貑枴てげ空摗酚衷唬骸笆?jīng)脈之絡(luò)者，皆皮之部也”。陽絡(luò)循行于皮膚或在外可視的黏膜部位，將經(jīng)脈中運(yùn)行的氣血敷布于六經(jīng)皮部，成為衛(wèi)外抗邪的第一道屏障，發(fā)病時(shí)則首當(dāng)其沖?！鹅`樞·百病始生》說“陽絡(luò)傷則血外溢”，指出陽絡(luò)損傷可出現(xiàn)體表黏膜出血。由此可見，放射性皮膚損傷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與皮部絡(luò)脈理論也是相一致的。

3放射性皮膚損傷的治療

3.1西醫(yī)治療放射性皮膚損傷的治療是急需的，根據(jù)皮部絡(luò)脈理論，外邪致病的層次是由皮部→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑，從淺到深、由表及里，逐漸深入。如不及時(shí)治療，邪毒由皮部漸入經(jīng)絡(luò)、深達(dá)臟腑，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且制約腫瘤患者放療的完成，甚者危及患者的生命。在西醫(yī)上，治療多采用一些外治法，臨床上多用：（1）三乙醇胺乳膏：三乙醇胺乳膏的主要成分為三乙醇胺，其是巨噬細(xì)胞的刺激因子，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞進(jìn)入損傷部位，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原的合成[11]。孟艷斌等[12]臨床觀察表明，三乙醇胺乳膏具有深部水合作用，可以起清潔和引流雙重作用，幫助滲出物排出。（2）維生素B12：維生素B12具有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，可改善局部血流循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。還可以抑制痛覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有止痛作用[13]。（3）消毒劑：碘伏具有收斂、消除腫脹、促進(jìn)愈合等作用。（4）重組人表皮生長因子和重組成纖維細(xì)胞生長因子：研究表明[14]，皮膚創(chuàng)傷的愈合與表皮生長因子有關(guān)，重組人表皮生長因子可以補(bǔ)充內(nèi)源性表皮生長因子的不足，促進(jìn)機(jī)體各種上皮組織創(chuàng)面的修復(fù)。雖然臨床上用于治療放射性皮膚損傷的藥物較多，但這些藥物大多數(shù)臨床研究因樣本量不足，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)論常缺乏普遍性，療效并不肯定，故臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。endprint

3.2中醫(yī)治療中醫(yī)在治療放射性皮膚損傷方面主要起到預(yù)防、減輕放療的毒副反應(yīng)和提高人體免疫等作的作用。根據(jù)皮部絡(luò)脈理論，放療所致的皮膚損傷，其發(fā)生機(jī)制是火熱毒邪灼傷陰液累及絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)阻塞，絡(luò)脈瘀滯不通，所以放射性皮膚損傷的治療以“清熱解毒、活血化瘀”為法則，根據(jù)患者皮膚損傷的具體情況來綜合治療。于振洋等[15]研究結(jié)果顯示，以“清熱解毒、活血散瘀”為法的潰瘍油治療急性放射性皮膚損傷取得了較好的臨床效果。丁繁等[16]臨床觀察表明，具有“清熱解毒、行氣散瘀”功效的金黃散敷貼治療腫瘤患者放射性皮膚損傷療效顯著。黃秋光等[17]的自制黃花湯有“清熱解毒、行氣散瘀”功效，對(duì)濕敷放射性皮炎的護(hù)理效果進(jìn)行探析后表明，黃花湯能預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生，延遲頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的出現(xiàn)時(shí)間，減輕放射性皮膚損傷的程度，起到了預(yù)防、治療的雙向作用。導(dǎo)師姜毅根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自制克痛散在組方上賦有法則的內(nèi)涵，臨床觀察中克痛散外敷治療放射性皮膚損傷，有使用簡便、價(jià)廉、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)[18]。

4臨床案例

患者，女，55歲，2015年10月10日初診。患者于2年前體檢發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，后至腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后行放療15次。頸面部出現(xiàn)皮膚損傷，紅斑水腫等癥狀，遂來就診。癥見：頸面部肌膚灼熱疼痛，頸部僵硬，耳鳴、聽力下降，口干，吞咽困難，納眠差，大便干，小便可。查體：頸面部紅斑水腫，形體消瘦，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷：放射性皮膚損傷。辨證：瘀血阻絡(luò)。治法：清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛。處方：克痛散外敷。大黃、重樓、山豆根、青黛、蒲公英、苦參、黃芩、地龍等組成，5劑，按一定的比例配方打粉而成。囑患者每次取克痛散50 g，用醋調(diào)成糊狀，敷于患處2h，每日1次，10天后復(fù)診。（注意事項(xiàng)：1、外敷時(shí)避開皮膚破潰處；2、每次敷完后用溫水清潔皮膚，保持皮膚的干燥。）

二診：2015年10月20日，患者前來復(fù)診。癥見：頸面部灼熱疼痛較前緩解，局部皮膚紅斑水腫明顯減輕，頸部活動(dòng)緩解。予原方5劑外敷鞏固治療。

按語：方中大黃通腑瀉熱、涼血解毒、逐瘀通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃含有兒茶類化合物，可以降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘滯度，提高血漿滲透壓，抑制前列腺素E的合成，使周圍血管擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)，防止組織細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)血液循環(huán)通暢經(jīng)脈而止痛；另外，大黃還有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長和表皮生成的作用[19]。重樓、山豆根清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)止痛。蒲公英、苦參有清熱解毒、利滲排膿作用。青黛、黃芩具有清熱解毒、涼血止痛的作用。地龍活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)。以上藥物組合共湊“清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛”之功?？送瓷⑼夥笾委煼派湫云つw損傷有一定的臨床療效[18]。

5結(jié)語

當(dāng)前，放射性皮膚損傷尚缺乏有效的現(xiàn)代治療手段。中醫(yī)藥對(duì)放射性皮膚損傷的治療常以整體與局部治療相結(jié)合，整體治療常以扶正培本為法，加強(qiáng)局部炎性反應(yīng)的營養(yǎng)和抵抗力；局部治療以清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法。本文試圖從皮部絡(luò)脈理論與放射性皮膚損傷病因病機(jī)之間的聯(lián)系，來闡明放射性皮膚損傷的中西醫(yī)診療思路，以最大限度地發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)獨(dú)特診療手段的作用。

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