雌三醇在絕經(jīng)后女性盆底功能障礙性疾病圍手術期的應用時機研究

魏 來，朱國智，夏志軍

雌三醇在絕經(jīng)后女性盆底功能障礙性疾病圍手術期的應用時機研究

魏 來1，朱國智1，夏志軍2

目的探討雌三醇用藥時間對絕經(jīng)后女性盆底功能障礙性疾病患者圍手術期的臨床療效。方法選擇我院婦科病房2013年9月至2016年9月收治的116例絕經(jīng)后女性(POP-Q Ⅲ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂)患者，伴或不伴有壓力性尿失禁，患者均行全盆底重建術，伴壓力性尿失禁患者同時行TVT-O術。將患者分成2組，觀察組(60例)術前及術后均陰道局部應用雌三醇軟膏，對照組(56例)術前未用雌三醇軟膏，僅術后陰道局部應用雌三醇軟膏。分析比較兩組術中情況及術后恢復、不良反應等圍手術期指標，包括平均手術時間、術中陰道分離難易評分、術中出血量，以及留置尿管、切口愈合、陰道排液、線結脫落的平均時間等。結果觀察組平均手術時間、術中陰道分離難易評分、術中出血量分別為(60.16±18.02)min、(4.17±0.86)分、(61.93±37.62)mL，對照組分別為(83.27±21.14)min、(2.98±1.12)分、(105.36±42.14)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組留置尿管、切口愈合、陰道排液、線結脫落平均時間分別為(4.16±1.10)、(5.12±2.17)、(12.64±3.52)、(66.19±15.67)d，對照組分別為(6.88±2.32)、(8.01±3.73)、(23.67±3.98)、(90.21±10.26)d,兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后不良反應發(fā)生率為21.67%，對照組為51.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論絕經(jīng)后女性盆底功能障礙患者圍手術期陰道應用雌三醇術中創(chuàng)傷小、術后恢復快、不良反應少，術前及術后聯(lián)合應用雌三醇者療效優(yōu)于單獨術后應用。

雌三醇；女性盆底功能障礙性疾病；圍手術期；應用時機

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(Stress urinary inconntinence，SUI)、性功能障礙和慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain,CPP)等幾大類。在中老年女性中發(fā)病率約為40%～50%，嚴重影響了中老年女性的健康和生活質量[1]。流行病學研究提示，陰道分娩和絕經(jīng)狀態(tài)是FPFD發(fā)生的兩個最危險因素[2]。此外，F(xiàn)PFD的發(fā)生是一個復雜的病理生理過程，涉及到雌激素水平下降、盆底橫紋肌支持系統(tǒng)(PFSM)功能減弱、神經(jīng)損傷及將陰道連接到盆底橫紋肌和骨盆的盆底結締組織功能薄弱等因素[3]。上述原因導致盆腔臟器移位，最常見的癥狀是陰道口脫出塊狀物，伴或不伴腰骶部疼痛，長時間站立后加重，平臥可減輕，多伴有壓力性尿失禁。重度盆腔臟器脫垂多需采用手術治療[4]，研究表明，雌三醇具有改善陰道壁彈性，影響結締組織代謝和功能，增加盆底肌肉力量及陰道局部抵抗力等作用[5]。本文對盆腔臟器脫垂患者圍手術期雌三醇的應用時機及臨床應用價值進行研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)POP-Q定量評價系統(tǒng)(Plevic organ prolapse quantitive examination)，選擇2013年9月至2016年9月昌圖縣中心醫(yī)院婦科病房收治的盆腔臟器脫垂Ⅲ～Ⅳ度患者116例，伴或不伴有壓力性尿失禁?；颊吣挲g50～75歲，平均年齡(59.1±9.8)歲，均為絕經(jīng)后患者。其中合并高血壓37例，合并糖尿病16例，排除其他引起腹壓增高的疾病，如便秘、慢性咳嗽等，均無雌激素治療禁忌證(乳腺癌、子宮內膜癌、嚴重肝腎疾病、血栓栓塞性疾病、不明原因的陰道出血等)。根據(jù)患者就診時間及依從性隨機分為觀察組(60例)與對照組(56例)，觀察組伴壓力性尿失禁者16例，對照組14例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組術前給予常規(guī)陰道消毒后同時給予陰道補充雌激素治療，方法為借助給藥器將雌三醇乳膏送到陰道深部，藥量為0.5 g，每天1次，連續(xù)用藥2周；對照組術前僅予常規(guī)陰道消毒。兩組患者術前均行常規(guī)婦科檢查和宮頸細胞學篩查、盆腔超聲檢查排除婦科其他疾病，合并高血壓及糖尿病者術前均將血壓及血糖控制到允許手術范圍之內。兩組患者均行全盆底重建術，伴壓力性尿失禁者同時行TVT-O術，手術由同一醫(yī)生進行操作，術后陰道壁創(chuàng)面縫合方式相同，所有患者手術過程均順利，術中未發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者術后均予陰道補充雌激素治療，方法為術后48 h取出陰道填塞紗布，常規(guī)安爾碘陰道消毒后，借助給藥器將雌三醇乳膏送到陰道深部，藥量為0.5 g，術后第1周每天1次，第2周隔天1次，第2周隔2天1次，共12周。同時囑患者保持大便通暢，禁止增加腹壓及劇烈運動，治療期間禁止同房。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者平均手術時間、術中分離難易程度、術中出血量及術中并發(fā)癥，評價術中安全性。②比較兩組患者陰道壁切口愈合時間、陰道排液時間、留置尿管時間及切口部線結脫落時間，評價術后恢復情況。③比較兩組患者術后結痂脫落期出血、切口愈合不良、術后尿潴留、肛門墜脹及術后網(wǎng)片暴露情況，評價術后不良反應發(fā)生率。

1.4 療效判定標準 ①術中分離難易程度評價標準：按照術中陰道間隙與周圍組織分離難易程度，從難到易評為0～5分。②切口愈合評價標準。甲級愈合：陰道黏膜連續(xù)，無不良反應，瘢痕不明顯。乙級愈合：陰道黏膜連續(xù)，但愈合處有炎癥反應，如充血、水腫、疼痛、組織排異反應、積液等，但未化膿。丙級愈合：陰道黏膜不連續(xù)，切口化膿、感染。

1.5 療效判定時間 術后1、2、4、12、20周隨訪，了解陰道壁切口愈合情況、陰道排液量、結痂脫落出血、術后不適及網(wǎng)片暴露等情況。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 觀察組平均手術時間短，術中易于分離、出血量少，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較

注：*與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組術后留置尿管時間、切口愈合時間、陰道排液時間及線結脫落時間短，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 與對照組比較，觀察組術后不良反應發(fā)生率低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 安全性評估 ①實驗室檢查：用藥前后血尿常規(guī)、肝腎功能及血脂均未出現(xiàn)有臨床意義的變化，用藥前后血雌二醇水平均<20 ng/L。②局部反應：用藥期間，共6例患者出現(xiàn)乳房脹痛，隨著持續(xù)用藥，癥狀消失，116例患者乳腺超聲及近紅外線檢查均無異常變化。③子宮內膜厚度變化：116例患者中7例因子宮本身存在病變行陰式子宮切除術，用藥后無患者子宮內膜厚度>5 mm，用藥前子宮內膜厚度(2.86±0.42)mm，用藥14周后子宮內膜厚度(3.04±0.58)mm，用藥前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

FPFD是尚未得到很好解決的臨床難題，嚴重影響患者生活質量，可能成為突出的社會生活問題。其主要發(fā)生機制是盆底組織退化、損傷、發(fā)育不良或其他疾病引起其張力減低，導致其支持功能減弱，使盆腔器官發(fā)生移位，從而發(fā)生盆腔臟器脫垂，多合并壓力性尿失禁[6]。對于FPFD的治療，一般分為手術治療與非手術治療[7]。輕中度患者一般采用非手術治療，包括生活方式干預性治療、盆底康復治療、子宮托及藥物治療等[8]。然而對于盆腔臟器脫垂達Ⅲ度及以上的患者，由于盆腔器官發(fā)生解剖移位比較大，手術治療往往是唯一有效的治療方法[9]。全盆底重建術是目前新型的手術方式，依據(jù)“盆底整體理論”、“陰道三個水平支持理論”及“吊床假說理論”發(fā)展而成，是利用聚丙烯補片，經(jīng)過加強前盆腔主骶韌帶復合體和恥骨宮頸筋膜、中盆腔盆筋膜腱弓和后盆腔骶棘韌帶，達到前、中、后盆腔的重建，從而達到全面修補盆底功能缺陷的作用[10-12]。但大多數(shù)FPFD患者為中老年女性，均存在因絕經(jīng)導致的內源性雌激素缺乏，在低雌激素環(huán)境下，泌尿生殖道發(fā)生萎縮性改變，陰道黏膜變薄，微生態(tài)平衡破壞，導致陰道局部抵抗力下降，從而增加了FPFD患者術中風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究結果表明，術前及術后聯(lián)合應用雌三醇組手術時間短，術中易于分離，出血量少，術后恢復快，術后不良反應發(fā)生率低，與術后單獨應用雌三醇組比較差異有統(tǒng)計學意義。這可能與雌三醇可以使陰道分泌物呈酸性，改善陰道微生態(tài)平衡，影響結締組織代謝和功能，增加陰道黏膜厚度及陰道壁彈性，增加陰道局部抵抗能力有關[14]。雌三醇是體內雌二醇的代謝產物，為主要存在于尿中的一種天然雌激素，其活性為雌二醇的6倍，但作用比雌二醇弱。特點是對陰道和子宮頸管有選擇性作用，而對子宮實體及子宮內膜并無影響[15]。研究表明，雌三醇可使陰道成熟細胞指數(shù)明顯上升，促進陰道細胞合成蛋白及分泌糖原，促進泌尿生殖道上皮增生、表層角化，增加黏膜下靜脈叢血供及促進血管新生，從而加速陰道上皮損傷的愈合[16]。同時，雌三醇還能直接對血管起作用，降低血管的通透性和脆性，增加血小板的黏附性，縮短出血時間[17]。研究發(fā)現(xiàn)，陰道、盆底筋膜、韌帶中存在雌激素受體(ER)，說明盆底支持組織是雌激素作用的靶器官，而且絕經(jīng)前雌激素水平波動不影響ER表達，但絕經(jīng)后雌激素水平下降對ER有上調作用[18]。

絕經(jīng)后雌激素水平超過一定范圍可能會帶來不良反應，通常表現(xiàn)在子宮內膜、乳腺及肝腎功能的影響。本研究在給藥14周后的血常規(guī)、肝腎功能、乳腺檢查及子宮內膜檢查等結果均未見異常，提示在本研究的給藥劑量下雌三醇乳膏可減少手術創(chuàng)傷，促進術后恢復，毒副作用較小。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(d)

注：*與對照組比較，P<0.05

表3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較(例，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

綜上所述，術前及術后聯(lián)合應用雌三醇乳膏較術后單獨應用雌三醇乳膏術中創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后不良反應發(fā)生率低，臨床效果明顯，同時，用藥安全，患者依從性好，易于接受，值得臨床推廣。

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Timingofclinicalapplicationofestriolinperioperativeperiodofpostmenopausalwomenwithpelvicfloordysfunction

WEI Lai1,ZHU Guo-zhi1,XIA Zhi-jun2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Changtu County,Tieling 112599,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of application time of estriol in perioperative period of postmenopausal women with pelvic floor dysfunction.MethodsA total of 116 postmenopausal women with POP(stageⅢ to Ⅳ according to POP-Q staging),with or without stress urinary incontinence,treated in Gynecology department of our hospital from September 2013 to September 2016 were selected.All patients

total pelvic floor reconstruction,and the patients with stress urinary incontinence received TVT-O at the same time.The patients were divided into 2 groups,patients in observation group (n=60) used estriol ointments locally before and after operation,and patients in control group (n=56) used estriol ointments only after operation.The perioperative conditions,postoperative recovery and adverse reactions of the two groups were analyzed and compared.ResultsThe average operation time,difficulty of vaginal separation and intraoperative blood loss in observation group were (60.16±18.02)min,(4.17±0.86)degree,and (61.93±37.62)mL,and those in control group were (83.27±21.14)min,(2.98±1.12)degree,and(105.36±42.16)mL,the differences being statistically significant between the two groups(P<0.05).The average time of indwelling catheter,incision healing,vaginal drainage and line fall were (4.16±1.10)d,(5.12±2.17)d,(12.64±3.52)d and (66.19±15.67)d in observation group and (6.88±2.32)d,(8.01±3.73)d,(23.67±3.98)d and (90.21±10.26)d in control group,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The harmful effect related to operation was 21.67% in observation group and 51.78% in control group,and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionFor women with pelvic floor dysfunction after menopause,the use of estriol in perioperative period has the advantage of less trauma,quicker recovery and fewer adverse reactions.The effect of combined use of estriol before and after operation is better than postoperative application alone.

Estriol;Female pelvic floor dysfunction;Perioperative period;Application time

2017-03-04

1.遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院婦產科，遼寧 鐵嶺 112599；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004

國家科技部十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項課題(2012ZX09401004)；中華預防醫(yī)學會科研資金支持項目(20130606)

10.14053/j.cnki.ppcr.201709008