脊髓型頸椎病與發(fā)育性頸椎管狹窄的關(guān)系

嚴小明　連福明　林智勤

[摘要] 目的 探討發(fā)育性頸椎管狹窄在脊髓型頸椎病的患病率及其相互關(guān)系。方法 測量從2009年1月—2013年12月收治52例脊髓型頸椎病患者 C3～C7的 椎管矢狀徑及椎體矢狀徑，得出其比值，比值>0.75為正常，≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，了解全部患者及接受手術(shù)患者中合并椎管狹窄的患病率。 結(jié)果 52例患者中有35例合并發(fā)育性頸椎管狹窄，占67%；35例接受手術(shù)患者中共28例合并頸椎管狹窄，患病率達到81%，且手術(shù)患者椎管矢狀徑、椎體矢狀徑，比值均小于全部患者值。結(jié)論 發(fā)育性頸椎管狹窄是脊髓型頸椎病發(fā)病的重要誘發(fā)因素，尤其在手術(shù)患者中明顯。

[關(guān)鍵詞] 頸椎；椎管狹窄；頸椎病

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0032-04

[Abstract] Objective To study the morbidity and correlation between the cervical spondylotic myelopathy and developmental cervical spinal stenosis. Methods The sagittal diameter of spinal canal and sagittal diameter of vertebral body of C3～C7 of 52 cases of patients with cervical spondylotic myelopathy admitted and treated in our hospital from January 2009 to December 2013 were measured and the ratio > 0.75 was normal， ≤ 0.75 was the developmental cervical spinal stenosis， and the morbidity of spinal canal stenosis of all patients and operative patients was known. Results There were 35 cases with developmental cervical spinal stenosis in 52 cases of patients， accounting for 67%， and there were 28 cases with spinal canal stenosis in 35 cases of operative patients， and the morbidity was 81%， and the ratios of sagittal diameter of spinal canal and sagittal diameter of vertebral body of operative patients were less than those of all patients. Conclusion The developmental cervical spinal stenosis is an important induced factor of attack of cervical spondylotic myelopathy， which is obvious especially in the operative patients.

[Key words] Cervical； Spinal canal stenosis； Cervical spondylosis

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy，CSM）是中老年人的一種常見病，診斷主要依靠臨床癥狀，體征和影像學檢查。早期多先從下肢無力、雙腿發(fā)緊及抬步沉重感等開始，逐漸出現(xiàn)足踩棉花樣感，上肢麻木、乏力，手部精細運動功能減退，胸部以下束帶感，下肢抬步慢、不能快走，Hoffman征陽性。晚期明顯步態(tài)蹣跚，雙下肢協(xié)調(diào)差，不能跨越障礙物，大小便異常，下肢肌痙攣，腱反射亢進、踝陣攣及Babinski征陽性等。但是在臨床診治過程中常常發(fā)現(xiàn)有些患者的影像學表現(xiàn)與臨床癥狀不完全符合，有些患者脊髓損害癥狀很明顯，影像學改變很輕甚至正常，有些影像學改變很顯著但臨床癥狀卻很輕；而早在1956年，Wolf等人首先報告了頸椎前后徑的大小與頸髓壓迫癥有關(guān)聯(lián)，潭雄進等[1-3]指出發(fā)育性頸椎管狹窄（Developmental canal stenosis，DCS）是脊髓型頸椎病的重要誘發(fā)因素。針對這個問題，該研究對從2009年1月—2013年12月該院收治的該地區(qū)脊髓型頸椎病進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的脊髓型頸椎病患者共52例，其中，男33例，女19例，最小年齡24歲，最大年齡74歲，其中，25～39歲2例，40～49歲10例，50～59歲21例，60歲以上19例，手術(shù)患者35例，非手術(shù)患者17例；診斷標準：①臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)；②X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學證實存在脊髓壓迫；③除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 頸椎管矢狀徑的測量標準為椎體后緣到椎板連線的最短距離，椎體矢狀徑的測定是從椎體前緣中點到椎體后緣垂直線；分別測量每個患者頸3～頸7椎體中位水平的椎體和椎管矢狀位長度，單位：mm，并分別計算出每個患者頸3～頸7椎管矢狀徑長度與椎體矢狀徑長度的比值。

1.2.2 判斷標準 由于用測量絕對值判斷椎管是否狹窄受身材大小及個體差異、X線片放大率的影響，采用比值法測量椎管矢狀徑大小較客觀。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，在X線側(cè)位片上，國人頸椎椎管矢狀徑>14 mm為正常，10 mm或以下為椎管狹窄。椎管比值>0.75為正常，≤0.75為椎管狹窄，所以，文中規(guī)定若患者的頸3～頸7中至少有一個椎體的椎管矢狀徑/椎體矢狀徑比值≤0.75，即為合并椎管狹窄。endprint

1.3 統(tǒng)計方法

①將所測得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，分別得出全部52例患者頸3～頸7的椎管矢狀徑、椎體中矢徑、椎管矢狀徑/椎體矢狀徑比值的均數(shù)、標準差。數(shù)值以（x±s）表示。②再統(tǒng)計出52例患者中合并椎管狹窄的病例數(shù)，以及比值≤0.75的總椎體數(shù)及不同節(jié)段的病例數(shù)。③統(tǒng)計出接受手術(shù)患者中合并椎管狹窄的病例數(shù)，得出其占手術(shù)患者的比例，以及手術(shù)患者的頸3～頸7椎管矢狀徑、椎體中矢徑、椎管矢狀徑/椎體矢狀徑比值的均數(shù)、標準差，數(shù)值以（x±s）表示。

2 結(jié)果

全部52例患者測量結(jié)果詳見表1，椎管矢狀徑/椎體矢狀徑比值結(jié)果分別為：C3：（0.84±0.09），C4：（0.79±0.08），C5：（0.77±0.09），C6：（0.75±0.08），C7：（0.78±0.05）；全部52例中有35例患者合并椎管狹窄，占67%；各椎體比值≤0.75節(jié)段數(shù)：C3：13節(jié)，C4：24節(jié)，C5：29節(jié)，C6：27節(jié)，C7：14節(jié)，共107個椎體；比值≤0.75不同節(jié)段數(shù)的病例數(shù)：1節(jié)：4個；2節(jié)：7個；3節(jié)：11個；4節(jié)：10個；5節(jié)：3個。

35例手術(shù)患者中，28例合并椎管狹窄，占手術(shù)患者的81%，其椎管矢狀徑/椎體矢狀徑比值結(jié)果分別為：C3：（0.82±0.08），C4：（0.76±0.07），C5：（0.74±0.08），C6：（0.73±0.07），C7：（0.76±0.05）；比較這些患者的測量結(jié)果（表1）及比值結(jié)果均比全部52例患者的結(jié)果要小。

3 討論

3.1 關(guān)于測量方法

通常采用測量頸椎側(cè)位片上椎管矢狀徑來衡量椎管的寬窄。但 Hideki Shigematsu等[4]認為頸椎與膠片距離不同，放大率也不同，男性與女性患者因肩寬不同，也會造成放大率不同，故具有一定的局限性；而比值法，國內(nèi)外眾多學者認為基本上可以排除X線攝片時不同焦距、性別、體型等因素的差異對測量結(jié)果的影響，因而該方法更具有科學性和實用性，所以，該文采用Pavlov比值法作為判斷標準，另外，國內(nèi)一般以比值≤0.75來診斷發(fā)育性頸椎管狹窄[5。

3.2 發(fā)育性頸椎管狹窄與脊髓型頸椎病的關(guān)系

發(fā)育性頸椎椎管狹窄是頸椎在出生前或出生后，因某種不明因素造成椎弓發(fā)育過短，導(dǎo)致椎管矢狀徑較正常狹窄。DCS在早期或未受到外來致傷因素時無癥狀，但在椎管內(nèi)容積與脊髓組織逐漸不相適應(yīng)時，如遇到繼發(fā)性因素則出現(xiàn)臨床癥狀；Murone[6]認為頸椎管矢狀徑為l1～12 mm時脊髓可能受壓，10 mm以下則出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。有文獻報告DCS患者中老年人發(fā)病率高，病程緩慢，但往往在頸椎病、OPLL（Ossification of posterior longitudinal ligament， 后縱韌帶骨化）及輕微外傷等病變基礎(chǔ)上發(fā)病或加重[7]。

脊髓型頸椎病目前公認的發(fā)病因素包括：頸椎間盤突出、頸椎退變、頸椎不穩(wěn)、椎管狹窄等，在臨床診治過程中，對于頸椎管狹窄，經(jīng)常只注意到了退變性頸椎管狹窄，而忽略了發(fā)育性頸椎管狹窄；另外，即使有研究發(fā)育性椎管狹窄，因腰椎管狹窄最常見，故臨床上對發(fā)育性腰椎管狹窄注意更多，對發(fā)育性頸椎椎管狹窄，往往忽視或者并入頸椎病的病因中。由于頸髓膨大位于頸5、6處，該文中C5、C6共有56個椎體合并椎管狹窄，占有椎管狹窄椎體總數(shù)的一半以上，所以實際上頸椎管狹窄對脊髓損害，遠較腰椎管狹窄對馬尾損害耍重的多。Hinck等[8]早在1966年即曾以發(fā)育性狹窄命名某些頸椎椎管狹窄，以區(qū)別于退變性椎管狹窄。

20世紀70年代以來，認為發(fā)育性頸椎管狹窄與頸椎病的發(fā)病和發(fā)展有密切關(guān)系。Tang Y等[9]曾對頸髓損傷的患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)椎管狹窄的患者發(fā)生創(chuàng)傷性頸髓損傷的概率是正常人的124.5倍。Keiji Nagata等[10]認為，椎間盤變性是壓迫脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)因素，而發(fā)育性椎管狹窄是決定性的前置因素，他們報告一組脊髓型頸椎病患者，61.9%的男性及33.3%的女性伴有椎管狹窄。Hideki Shigematsu等[4]報告112例接受椎板成形術(shù)患者中有50.9%的脊髓型頸椎病患者合并頸椎管狹窄，是其發(fā)病的重要因素，但在比較合并及不合并發(fā)育性頸椎管狹窄兩組患者的手術(shù)效果后，發(fā)現(xiàn)頸椎管狹窄不是影響椎板成形術(shù)手術(shù)結(jié)果的決定性因素；ZhenYu Wang等[11]的一項研究中，中國東北發(fā)育性頸椎管狹窄的發(fā)病率為24.6%；Phillip H. Horne等[12]指出發(fā)育性頸椎管狹窄的發(fā)病率在一項尸體研究中是5%～20%；Miao Yu等[13]的研究中發(fā)病率是51.7%；該文中脊髓型頸椎病患者中67%伴有椎管狹窄，說明發(fā)育性頸椎管狹窄是脊髓型頸椎病的一個重要發(fā)病因素，尤其在接受手術(shù)患者中這個比例達到了81%，更是加重發(fā)病重要誘因。Nakashima H指出中國人椎管矢狀徑小于歐洲人，大于日本人；Murone[6]指出日本人的椎管矢狀徑小于高加索人，所以，種族的不同，發(fā)育性頸椎管狹窄患病率也不同，依此類推，亞洲人應(yīng)該比歐洲人更易出現(xiàn)患病。

以上眾多研究結(jié)果表明，發(fā)育性頸椎椎管狹窄常與頸椎病并存，而且其常以頸椎病形式發(fā)病，所以，發(fā)育性頸椎管狹窄常作為頸椎病的發(fā)病因素之一來討論，較少作為獨立疾病來討論。原因在于雖有發(fā)育性頸椎椎管狹窄，但年輕時一般不出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，只有在外傷、頸椎不穩(wěn)、韌帶鈣化或椎體后緣增生時才出現(xiàn)癥狀，因而歸到上述病因中去，而沒考慮到上述繼發(fā)因素是發(fā)育性狹窄出現(xiàn)癥狀的誘發(fā)病因。有研究表明，發(fā)育性頸椎管狹窄，在發(fā)育時期，脊髓已適應(yīng)了骨性狹窄的椎管內(nèi)容積，解剖學和影像學上的椎管狹窄與臨床上的椎管狹窄發(fā)病并不一定具有一致性，有很多的發(fā)育性椎管狹窄者可以終生不發(fā)病，但是受到如椎間盤突出、外傷（常常是輕微傷）和退變性骨贅形成等致傷因素時，對脊髓或脊髓血管造成壓迫。從某種意義上看，頸椎間盤突出癥是造成發(fā)育性椎管狹窄癥臨床發(fā)病的重要因素之一。endprint

發(fā)育性頸椎管狹窄和頸椎病分別屬于兩種不同的病理概念，無論是解剖形態(tài)上，還是發(fā)病特點均有明顯差別。但在臨床上，試圖將二者完全區(qū)分開卻較為困難。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：發(fā)育性頸椎椎管狹窄是解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，并不一定出現(xiàn)臨床發(fā)病。頸椎椎管狹窄發(fā)病，常常是構(gòu)成椎管的某個結(jié)構(gòu)發(fā)生動態(tài)性壓迫脊髓或神經(jīng)根的結(jié)果。另一方面，正常人體檢時雖有部分影像結(jié)果可以看到頸椎間盤突出，但并不出現(xiàn)臨床癥狀，因而不能單憑影像學表現(xiàn)就診斷為頸椎問盤突出癥。頸椎病多發(fā)生在發(fā)育性頸椎椎管狹窄的基礎(chǔ)上，并引起臨床發(fā)病。所以，發(fā)育性頸椎椎管狹窄是頸椎病的重要病理基礎(chǔ)，由于椎管狹窄時，其儲備間隙減少或消失，脊髓在椎管內(nèi)更加貼近椎管前后壁，即使在正常的頸椎屈伸時也有可能刺激、擠壓脊髓而致脊髓損傷，當遇到頸椎退變、椎間盤突出、骨贅形成、頸椎失穩(wěn)和OPLL等繼發(fā)性因素時，使原本就狹窄的椎管更加重了狹窄，脊髓不能耐受這種微小的內(nèi)徑變化而更易出現(xiàn)或加重脊髓壓迫癥狀[15]。

綜上所述，在診治頸椎病的過程中，需加以注意發(fā)育性頸椎管狹窄的存在，以利于更好的預(yù)測疾病的發(fā)展及指導(dǎo)手術(shù)前治療。

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（收稿日期：2017-04-28）endprint