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    老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面診治分析

    2017-09-25 09:49:56王配合李曉東何澤亮安亮恩卓勤強(qiáng)劉玲玲姚媛媛張程亮
    臨床誤診誤治 2017年9期
    關(guān)鍵詞:竇道肉芽肛周

    王配合,李曉東,何澤亮,安亮恩,卓勤強(qiáng),劉玲玲,姚媛媛,張程亮

    老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面診治分析

    王配合,李曉東,何澤亮,安亮恩,卓勤強(qiáng),劉玲玲,姚媛媛,張程亮

    目的探討持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)并立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流對(duì)老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的治療效果。方法對(duì)我院收治的老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例為82歲男性,因左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成3年余,加重3個(gè)月入院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及抗感染治療,癥狀未見好轉(zhuǎn)。入院后予抗感染、靜脈補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)行創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)+VSD覆蓋術(shù),待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后行竇道開放清創(chuàng)術(shù)+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術(shù),并予對(duì)癥治療,創(chuàng)面愈合良好出院。隨訪1.5年,創(chuàng)面逐漸痊愈。結(jié)論立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流結(jié)合VSD覆蓋術(shù)治療老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面臨床效果好,愈合時(shí)間短,且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

    創(chuàng)傷和損傷;老年人;慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面;引流術(shù)

    慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面是指由各種原因引起的深部組織暴露、壞死、感染、缺損且難以自行愈合、治療困難的深度創(chuàng)面,病因包括燒(創(chuàng))傷、電擊(燒)傷、熱力壓傷、局部感染、放射性和醫(yī)源性損傷等外源性因素及糖尿病足、血管疾病、癌性潰瘍、腫瘤切除后創(chuàng)面、代謝性和自身免疫性疾病等內(nèi)源性因素,臨床治療棘手,對(duì)外科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)性。我科近期收治因肛周皮膚感染且治療不當(dāng)導(dǎo)致的老年慢性難愈性大面積復(fù)雜創(chuàng)面1例,應(yīng)用立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流結(jié)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)治療,臨床效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 病例資料

    男,82歲。因左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成3年余,加重3個(gè)月入院。3年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)肛周褥瘡,行肛周褥瘡擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)后殘留少量未愈合創(chuàng)面出院,后自行換藥未見好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,發(fā)現(xiàn)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮膚及皮下組織大部分壞死伴大量膿液流出,予創(chuàng)面單一換藥和抗感染等間斷治療2個(gè)月,病情未見好轉(zhuǎn),遂到我院就診。既往左下肢肌肉萎縮40年,自行間斷口服藥物治療(具體不詳),癥狀基本控制;16年前因前列腺增生伴排尿困難行前列腺手術(shù)后出現(xiàn)尿失禁,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療(具體不詳),效果不佳。查體:體溫38.4℃,脈搏106/min,呼吸21/min,血壓143/86 mmHg,體重65.0 kg。一般狀況較差,意識(shí)恍惚,平車推入病房;呼吸較平穩(wěn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大,心肺腹未見明顯異常;大便基本正常,尿失禁,留置尿管通暢;脊柱和雙上肢及右下肢未見明顯異常。專科查體:慢性創(chuàng)面分布于左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝等部位,見灰褐色壞死皮膚和皮下軟組織,伴大量特殊氣味的膿性分泌物流出,肛周左側(cè)和左側(cè)腹股溝區(qū)域存在通向深部組織的竇道,部分竇道相互交通,伴大量壞死液化組織和滲出液流出,創(chuàng)面和周圍組織明顯紅腫;左下肢較右下肢明顯細(xì)小,感覺明顯減退;左足趾血運(yùn)尚可,感覺部分減退及消失。查血白細(xì)胞1.45×109/L,中性粒細(xì)胞0.85,淋巴細(xì)胞0.13,紅細(xì)胞3.45×1012/L,血紅蛋白98 g/L,血小板152×109/L;尿比重1.015,尿白細(xì)胞(±)。行X線胸片示:肺紋理增粗,可見局部點(diǎn)狀鈣化灶。心電圖示:竇性心律,ST-T改變。肺功能檢查示:彌漫性小支氣管堵塞,輕度肺功能減退。入院診斷:①左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下慢性竇道形成伴感染壞死;②左下肢肌肉萎縮(原因不明);③尿失禁(前列腺術(shù)后)。

    入院后予靜脈補(bǔ)液、頭孢替安抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療(口服為主,靜脈為輔),并予心理疏導(dǎo),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時(shí)行左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見創(chuàng)面基底部存在大量灰褐色壞死組織并液化,伴特殊氣味,肛周左側(cè)和左側(cè)腹股溝區(qū)域存在向深部組織延伸的竇道,部分竇道相互交通,伴組織液化和滲出液流出,取左側(cè)肛周創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),予3%過氧化氫、洗必泰和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面,填塞持續(xù)負(fù)壓引流材料,并放置兩根VSD制式引流管,同時(shí)24 h不間斷予硫酸慶大霉素和0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面與竇道。術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示:可見奇異變形桿菌生長(zhǎng),對(duì)氨曲南敏感,遂停用頭孢替安,改為注射用氨曲南繼續(xù)抗感染治療。

    經(jīng)連續(xù)3次更換VSD裝置后,慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉(zhuǎn),所有壞死組織基本脫落,新鮮肉芽組織生長(zhǎng)明顯(圖1)。后在全身麻醉下行左側(cè)臀部、肛周和左下肢慢性竇道開放清創(chuàng)術(shù)+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術(shù),手術(shù)切口長(zhǎng)35.0 cm,術(shù)中見左臀部和左下肢壞死組織深達(dá)深筋膜,遠(yuǎn)端達(dá)腘窩,有大量筋膜壞死和肉芽組織生長(zhǎng)(圖2),徹底清除壞死的筋膜和肉芽組織,反復(fù)沖洗創(chuàng)面,分別在深筋膜、肌肉處連續(xù)放置2根持續(xù)負(fù)壓引流管,間斷減張縫合深筋膜和皮下軟組織,再于皮下放置1根持續(xù)負(fù)壓引流管,間斷縫合皮膚,術(shù)區(qū)切口和創(chuàng)面覆蓋VSD裝置(圖3)。術(shù)后予注射用氨曲南和奧硝唑氯化鈉注射液抗感染治療,術(shù)后8 d拔除引流管,創(chuàng)面愈合良好(圖4),術(shù)后12 d去除VSD裝置并拆線出院。隨訪1.5年,創(chuàng)面逐漸痊愈。

    圖1慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面行持續(xù)封閉負(fù)壓引流:慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉(zhuǎn),壞死組織基本脫落,新鮮肉芽組織生長(zhǎng)明顯

    圖2慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)中切開見:左臀部和左下肢壞死組織深達(dá)深筋膜,遠(yuǎn)端達(dá)腘窩,有大量筋膜壞死和肉芽組織生長(zhǎng)

    圖3慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)區(qū)覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引材料

    圖4慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)后拔除引流管,可見創(chuàng)面愈合良好

    2 討論

    因燒傷、褥瘡和慢性潰瘍等原因?qū)е碌穆噪y愈性復(fù)雜創(chuàng)面臨床多見,給患者生活和心理造成了極大影響,故其治療成為國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)[1-3]。由于慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面病程遷延,常伴感染,加上患者多有其他慢性疾病,一般狀態(tài)欠佳,采用常規(guī)外科清創(chuàng)換藥具有療程長(zhǎng)、心理負(fù)擔(dān)重、費(fèi)用高和預(yù)后差等缺點(diǎn)[4-6]。VSD是治療慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的一種新技術(shù)[7],可保持創(chuàng)面清潔,避免換藥時(shí)造成污染,減少換藥次數(shù)和醫(yī)護(hù)人員工作量,減輕換藥給患者帶來的心理恐懼感和痛苦,且創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短,并發(fā)癥發(fā)生率低[8-10]。

    本例為82歲男性,機(jī)體新陳代謝慢、組織修復(fù)和再生能力差、各臟器功能衰退,致創(chuàng)面遷延不愈,治療難度大[11]。有研究顯示,老年慢性難愈性創(chuàng)面病原菌以革蘭陰性菌為主,且耐藥情況嚴(yán)重,影響創(chuàng)面愈合[12]。本例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療未見好轉(zhuǎn),就診我院后及時(shí)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇注射用氨曲南抗感染治療,使創(chuàng)面感染得到有效控制,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善患者全身情況,為進(jìn)一步手術(shù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。

    難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)在于創(chuàng)面局部新生血管形成困難,缺乏良好的血液供應(yīng),加之周圍組織長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激,造成纖維組織過度增生,致創(chuàng)面難以愈合或不穩(wěn)定性愈合[13]。若慢性創(chuàng)面炎癥反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng),推遲創(chuàng)面進(jìn)入增生期的時(shí)間,造成創(chuàng)面肉芽組織形成相對(duì)不足,使已形成的肉芽組織老化,亦可致創(chuàng)面難以愈合[14]。傳統(tǒng)的VSD裝置應(yīng)用于各種急慢性難愈性創(chuàng)面已取得了顯著療效[15],而應(yīng)用于慢性難愈性并深部竇道存在潛行感染的大面積復(fù)雜創(chuàng)面,因竇道深部引流不暢,治療效果不甚理想。本例為高齡患者,皮下組織和肌肉間隙的筋膜組織廣泛壞死,創(chuàng)面范圍大,竇道腔隙深且相互交通,采用外科常規(guī)清創(chuàng)引流難以達(dá)到治愈的目的,遂采用VSD覆蓋術(shù)聯(lián)合立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流,既保持了竇道深部引流通暢,同時(shí)VSD裝置對(duì)創(chuàng)面起到一定的促進(jìn)愈合作用,治療效果滿意,術(shù)后切口和創(chuàng)面愈合均良好。

    使用VSD覆蓋術(shù)替代外科常規(guī)清創(chuàng)換藥,有效增加了創(chuàng)面局部組織的血液循環(huán),刺激肉芽組織生長(zhǎng),立體多層次和分區(qū)域放置多根持續(xù)負(fù)壓引流管結(jié)合VSD覆蓋術(shù),借助于持續(xù)負(fù)壓引流材料的微孔結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)了對(duì)腔隙的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)全方位引流,及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液,達(dá)到徹底引流的目的,同時(shí)負(fù)壓造成的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù),雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)水平,抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解,去除細(xì)胞移行阻力[16],保持創(chuàng)面清潔,加速局部腫脹消退,治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面引流術(shù)。此外,VSD使創(chuàng)面與外界相對(duì)隔離,顯著減少了創(chuàng)面再污染的機(jī)會(huì),同時(shí)減輕了換藥對(duì)創(chuàng)面的物理及疼痛刺激,明顯縮短住院時(shí)間。相關(guān)研究表明,VSD產(chǎn)生的負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面和手術(shù)切口有一定的牽拉刺激,其生理性刺激能被細(xì)胞膜特異性受體識(shí)別,調(diào)節(jié)一系列細(xì)胞內(nèi)外的生理活動(dòng),有利于組織創(chuàng)傷愈合[17]。

    本例年齡大,病程遷延不愈長(zhǎng)達(dá)3年,大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面并深部竇道感染的嚴(yán)重程度實(shí)屬罕見,尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因,一為高齡患者臟器趨于老化且功能減退,機(jī)體各器官代償能力明顯下降,一旦形成慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面,嚴(yán)重影響預(yù)后[18];二為基層醫(yī)生對(duì)病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足,加之治療不當(dāng),患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳,免疫力下降,使創(chuàng)面遷延不愈,治療效果不甚理想[19]。因此,老年人無論何種原因造成的創(chuàng)面,首先應(yīng)選擇有針對(duì)性的綜合治療措施;其次,根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)使用敏感抗生素控制感染;同時(shí)提高患者免疫力和抵抗力,增加電解質(zhì)、維生素和蛋白質(zhì)的攝入,亦是治療成功的關(guān)鍵。

    綜上,對(duì)于老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的治療,應(yīng)先對(duì)創(chuàng)面形成的諸多因素進(jìn)行正確、全面、系統(tǒng)性分析,在考慮創(chuàng)面局部因素的同時(shí),重視全身狀況的改善,在此基礎(chǔ)上實(shí)施有針對(duì)性的綜合措施,其中外科手術(shù)是治療的重要手段。目前VSD技術(shù)促進(jìn)慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制尚未完全明確,手術(shù)治療尚未統(tǒng)一和規(guī)范化,創(chuàng)面新型材料和組織工程技術(shù)的應(yīng)用等均需進(jìn)一步研究以證實(shí)其內(nèi)在的本質(zhì)和聯(lián)系。

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    R641

    B

    1002-3429(2017)09-0057-03

    10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.022

    2017-06-08 修回時(shí)間:2017-07-12)

    050082 石家莊,解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷整形科

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