單操作孔電視胸腔鏡下非小細胞肺癌根治術的臨床療效分析

彭磊磊， 張 毅， 薛 亮， 范 虹

1. 中國人民解放軍第105醫(yī)院胸外科，合肥 2300312. 復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

·短篇論著·

單操作孔電視胸腔鏡下非小細胞肺癌根治術的臨床療效分析

彭磊磊1， 張 毅2*， 薛 亮2， 范 虹2

1. 中國人民解放軍第105醫(yī)院胸外科，合肥 2300312. 復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

目的： 總結單操作孔電視胸腔鏡治療非小細胞肺癌的臨床效果。方法： 選擇單一治療組2013年1月至2016年12月非小細胞肺癌手術患者536例，手術方式均為電視胸腔鏡肺癌根治術。其中，167例行三孔術式(三孔組)，369例行單操作孔術式(二孔組)，比較兩組臨床療效。結果： 兩組間手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、中轉開胸率、術后第1天引流量、術后拔管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義；二孔組術后第1天、第5天、第30天視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)明顯低于三孔組(P<0.05)。結論： 單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術的安全性及有效性與三孔電視胸腔鏡肺癌根治術無明顯差別，但術后疼痛較輕，值得臨床推廣。

電視胸腔鏡；肺葉切除術；非小細胞肺癌

隨著微創(chuàng)外科技術的日益發(fā)展，電視胸腔鏡手術目前已成為治療早中期非小細胞肺癌的首選方式。電視胸腔鏡肺癌根治術作為肺癌標準術式已被更多的胸外科醫(yī)師認可[1-2]。目前該術式有“三孔法”、“四孔法”、“單孔法”和“單操作孔法(二孔法)”。本研究回顧性分析同一治療組自2013年1月至2016年12月成功完成的電視胸腔鏡肺癌根治術536例，對比單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術與三孔電視胸腔鏡肺癌根治術的治療效果，比較兩種術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2016年12月復旦大學附屬上海中山醫(yī)院單一治療組行肺葉切除的早中期非小細胞肺癌患者536例，其中167例為三孔術式(三孔組)，369例為單操作孔術式(二孔組)。入組標準：腫瘤僅限一個肺葉內(nèi)，腫瘤直徑≤50 mm，肺門及縱隔淋巴結未見明顯腫大，既往患側胸部無手術史，術前未行放、化療，術中行肺葉切除及淋巴結清掃，兩組手術術者相同。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、術后TNM分期、病理類型差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 n

1.2 手術方法 患者取胸部折刀側臥位，健側肺通氣，全麻復合硬膜外麻醉，取腋中線第7或第8肋間做1.5 cm的切口作觀察孔。三孔組選擇腋前線第4或第5肋間為主操作孔，切口長約3 cm并置切口保護圈，取腋后線或肩胛下角附近第5或第6肋間作副操作孔，切口長約1.5 cm并置切口保護圈；二孔組選擇患側腋中線第7或第8肋間作切口約1.5 cm的觀察孔，腋前線第4或第5肋間作切口長約3 cm的操作孔，并置切口保護圈。術后均給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 評價指標 比較兩組患者的手術時間、手術總出血量、淋巴結清掃個數(shù)，中轉開胸率、術后第1天引流量、引流管留置時間，術后第1天、第5天、第30天視覺模擬疼痛評分(VAS)[3]，術后并發(fā)癥、術后住院時間。

2 結 果

兩組患者手術順利，圍手術期均無死亡病例。兩組間手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、中轉開胸率、術后第1天引流量、術后拔管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(表2、表3)；二孔組術后第1天、第5天、第30天的VAS評分明顯低于三孔組(P<0.05，表2)。

指 標三孔組(N=167)二孔組(N=369)P值手術時間t/min124.73±19.04121.95±25.160.204手術出血量V/mL80.36±75.5094.80±92.820.078中轉開胸/n460.542淋巴結清掃個數(shù)/個11.40±4.6612.02±4.080.118 N14.08±1.704.37±1.970.103 N27.32±3.617.65±3.090.270術后第1天引流量V/mL253.56±96.77239.57±91.870.109胸管留置時間t/d3.04±1.532.82±1.520.115術后住院時間t/d4.54±1.774.59±1.450.721術后第1天VAS評分/分6.18±1.585.48±1.65<0.001術后第5天VAS評分/分3.98±1.423.29±1.43<0.001術后第30天VAS評分/分2.01±0.621.86±0.640.01

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 n

3 討 論

近年來，隨著胸腔鏡器械的更新?lián)Q代及術者的反復實踐，“單操作孔法”已越來越多地被胸外科醫(yī)師掌握。本治療組在“三孔法”術式中不斷累積手術經(jīng)驗及技巧，逐漸過渡為“單操作孔法”術式。

單操作孔術式與三孔術式的主要區(qū)別在于輔操作孔：三孔術式中輔操作孔一般位于肩胛下角附近，此處肋間隙狹窄，肌肉、血管豐富，器械反復進出可引起肋間神經(jīng)損傷及肋骨撬動，引起患者術后胸壁疼痛、異常感覺甚至上肢運動障礙等[4]。單操作孔術式無輔操作孔，避免了此處胸背部肌肉、肋骨和神經(jīng)的損傷，減輕患者術后切口疼痛及異常感覺[5]，同時也減少了切口出血的概率及縫合切口的時間。本研究二孔組在術后第1天、第5天、第30天VAS低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明單操作孔術式損傷小，術后疼痛輕。但亦有文獻報道單操孔術式與三孔術式在術后24 h VAS無明顯差異[6]。因此，對于術后疼痛評估的差異，尚待更大樣本、多中心的數(shù)據(jù)驗證。兩種術式就切口數(shù)量而言，單操作孔術式較三孔術式有改進，避免了對后胸壁的損傷，有利于患者術后的快速康復。此外有報道指出減少手術創(chuàng)傷可提高患者術后輔助化療的耐受性，改善生活質(zhì)量[7]，故單操作孔術式較三孔術式有多方面優(yōu)勢。

然而，單操作孔術式對術者手術技能要求較高，暴露、吸引、操作均在單個操作孔中進行，手術器械互相干擾，需反復進行器械交換并調(diào)整，會增加手術難度、延長手術時間。起初術者操作時會感到困難，但經(jīng)過長期訓練后，雙手協(xié)調(diào)性改善，術者可適應。此外，在單操作孔術式中有時會遇到操作角度較為困難的情況，此時可利用觀察孔作為操作孔來完成，如處理上肺靜脈時可經(jīng)操作孔置入胸腔鏡，從原觀察孔置入分離鉗和腔內(nèi)切割縫合器，能起到事半功倍的效果。對于肺裂發(fā)育不全的患者，可靈活運用“隧道法”或劉倫旭等[8]提出的“單向式”模式進行手術。淋巴結切除范圍對患者術后精確分期和生存起重要作用，有文獻報道單孔胸腔鏡術式淋巴結清掃徹底，手術安全性和長期療效肯定[9-10]。本研究數(shù)據(jù)顯示單操作孔組在手術時間、手術總出血量、淋巴結清掃個數(shù)、中轉開胸率、術后第1天引流量、引流管留置時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間方面較三孔組無明顯差異，說明長期的手術實踐、先進的手術器械及合理的手術流程可縮短單操作孔手術時間、提高手術效果。

本研究的局限性在于是一項單一治療組數(shù)據(jù)的回顧性分析，且術后隨訪時間較短，單操作孔術式的長期生存效果尚不明確，研究結果有待進一步進行前瞻性、隨機對照研究分析加以驗證。

綜上所述，單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術可以達到與三孔術式相似的圍手術期效果，且能減輕手術創(chuàng)傷和術后切口疼痛，符合微創(chuàng)理念，使患者受益。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Clinical efficacy of biportal video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small cell lung cancer

PENG Lei-lei1, ZHANG Yi2*, XUE Liang2, FAN Hong2

1. Department of Thoracic Surgery, The 105th Hospital of PLA, Hefei 230031, Anhui, China2. Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the clinical efficacy of biportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of non-small cell lung cancer.Methods： A total of 536 patients with non-small cell lung cancer receiving surgical resection from January 2013 to December 2016 were enrolled. The surgery was performed as video-assisted thoracoscopic surgery, by which 3-portal VATS for 167 patients (3-portal group) and biportal VATS for remaining 369 patients (biportal group). The clinical effect in two groups was compared.Results： The statistical significances of following parameters were not found in two groups including operation time, intraoperative blood lose, lymph node dissection number, the intraoperative conversion rate, drainage on 1st day after surgery, duration of chest drainage, duration of hospital stay and incidence of postoperative complications. However, compared with 3-portal group, visual analogue scores (VAS) on 1st day, 5th day and 30th day in biportal group were significantly lower.Conclusions： There is no significant difference between biportal VATS and 3-portal VATS in safety and effectiveness. Biportal VATS is a better recommended skill because of less postoperative discomforts.

video-assisted thoracoscopic surgery；lobectomy；non-small cell lung cancer

R 734.2

A

2017-02-12 [接受日期] 2017-06-08

彭磊磊，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: penglei8615241@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-602216, E-mail: zhang.yi@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170108