原發(fā)性氣管及主支氣管惡性腫瘤的臨床診治

陳 力， 詹 成， 金玉麟， 楊曉冬， 時(shí)蒙昆， 張永星， 王 群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

·短篇論著·

原發(fā)性氣管及主支氣管惡性腫瘤的臨床診治

陳 力， 詹 成， 金玉麟， 楊曉冬， 時(shí)蒙昆， 張永星*， 王 群

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

目的： 探討原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤的臨床診治特點(diǎn)，以期提高其臨床診治水平。方法： 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科2005年1月至2015年12月手術(shù)治療的35例原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤患者的臨床資料，分析疾病特點(diǎn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果： 35例患者臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰血、咳血、氣急、胸悶、胸痛、發(fā)熱等。13例(37.1%)患者早期誤診。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，3例行術(shù)后放療。術(shù)后31例完成隨訪的患者中，26例存活，5例死亡，無瘤生存時(shí)間平均為(34±16.2)個(gè)月(16～49個(gè)月)，中位生存時(shí)間50個(gè)月(16～138個(gè)月)。結(jié)論： 原發(fā)性氣管、支氣管惡性腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，應(yīng)及早行氣管鏡和胸部CT檢查；確診后積極手術(shù)治療可取得良好的預(yù)后。

氣管；主支氣管；腫瘤；診斷；治療

原發(fā)性氣管、主支氣管腫瘤罕見，但惡性明顯多于良性，年發(fā)病率僅占所有惡性腫瘤的0.1/100 000[1-2]。原發(fā)性氣管惡性腫瘤是指位于環(huán)狀軟骨與隆突之間的惡性腫瘤，以軟骨環(huán)與膜部的交界處多見[3]。原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤，病理類型以鱗癌和腺樣囊性癌為主[4]。其起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，X線檢查常不能發(fā)現(xiàn)早期病灶，易漏診、誤診，被確診時(shí)往往已是疾病晚期[5]。目前的主要治療模式仍是以手術(shù)為主的綜合治療，但患者的手術(shù)治療指征和標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議[6]。由于原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤發(fā)病率低，缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床研究，目前的治療策略有待進(jìn)一步規(guī)范。因此，本研究對(duì)2005年1月至2015年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2015年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的35例原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤患者，其中氣管惡性腫瘤22例(62.9%)，主支氣管惡性腫瘤13例(37.1%)，均經(jīng)術(shù)后病理確診。35例患者中男性21例，女性14例；中位發(fā)病年齡為40歲(24～77歲)；患者從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間為0.5～24個(gè)月，平均5.3個(gè)月；吸煙史患者10例(28.6%)。22例氣管惡性腫瘤患者中，病變位于氣管上段、中段、下段分別為9例(40.9%)、5例(22.7%)、8例(36.4%)；13例主支氣管惡性腫瘤患者中，病變位于左主支氣管12例(92.3%)，右主支氣管1例(7.7%)。

1.2 腫瘤病理類型及分布 35例患者術(shù)后經(jīng)病理確診的病理類型包括：(1)黏液表皮樣癌11例(31.5%)，5例發(fā)生于氣管，6例發(fā)生于主支氣管，均為管腔內(nèi)隆起樣腫塊；腫塊直徑0.6～3 cm。(2)鱗癌10例(28.6%)，6例發(fā)生于氣管，4例發(fā)生于主支氣管；腫塊直徑1.6～3.5 cm。(3)腺樣囊性癌8例(22.9%)，7例發(fā)生于氣管，1例發(fā)生于主支氣管；管壁浸潤(rùn)型4例，管腔隆起型4例；腫塊直徑2～4.5 cm。(4)惡性神經(jīng)鞘膜瘤3例(8.6%)，2例發(fā)生于氣管，1例發(fā)生于主支氣管；腫塊直徑3～6 cm；3例均伴有嚴(yán)重的管腔堵塞。(5)淋巴上皮癌1例(2.8%)，位于氣管下段，無明顯外侵，無周圍淋巴結(jié)腫大。(6)類癌1例(2.8%)，病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)生于左主支氣管，為表面覆少量壞死物的帶蒂腫塊。(7)腺泡細(xì)胞癌1例(2.8%)，發(fā)生于氣管膜部，腫塊直徑2 cm，質(zhì)中，部分突向氣管腔內(nèi)，未浸潤(rùn)氣管軟骨。術(shù)后病理顯示，3例患者氣管、主支氣管切緣見癌累及，均為腺樣囊性癌患者，其他32例患者術(shù)后切緣未見癌累及。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用Kaplan-Meier法分析患者生存狀況。

2 結(jié) 果

2.1 患者主要臨床表現(xiàn) 咳嗽23例，咳痰11例，咳痰血8例，咯血6例，氣急12例，胸悶2例，胸痛1例，發(fā)熱1例。1例胸痛患者被確診為氣管惡性腫瘤，發(fā)熱癥狀出現(xiàn)于主支氣管惡性腫瘤。其余所有癥狀在氣管、主支氣管惡性腫瘤患者中均存在。

2.2 誤診情況分析 13例(37.1%)被誤診的患者中，有7例(20.0%)被誤診為支氣管肺炎，屬最常見的誤診情況；支氣管哮喘3例(8.6%)、氣管炎2例(5.7%)、支氣管擴(kuò)張1例(2.8%)。7例被誤診為支氣管肺炎患者的共同臨床表現(xiàn)為咳嗽，而所有被誤診的患者最終經(jīng)胸部CT或支氣管鏡檢查確診。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 35例患者均經(jīng)住院手術(shù)治療，其中22例行氣管、主支氣管節(jié)段切除術(shù)，6例行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，4例行隆突切除重建術(shù)，2例行硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合纖支鏡主支氣管腫瘤切除術(shù)，1例行氣管腫瘤局部切除術(shù)。35例患者術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后住院平均(10±4.7)d(2～26 d)，3例行術(shù)后放療。

2.4 預(yù)后情況 2016年7月電話隨訪，失訪4例，隨訪成功率為88.6%。31例成功隨訪的患者中，有26例存活、5例死亡。26例存活患者的生活質(zhì)量均可，KPS評(píng)分>70分；5例死亡患者中，1例因高血壓腦出血死亡，4例均因肺轉(zhuǎn)移死亡。無瘤中位生存時(shí)間為34個(gè)月(16～49個(gè)月)，術(shù)后總體中位生存時(shí)間為50個(gè)月(16～138個(gè)月)，5年生存率為80.8%(圖1)。

圖1 氣管、主支氣管惡性腫瘤患者的生存分析

3 討 論

3.1 原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤的發(fā)病及診斷 原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤，臨床上發(fā)病率不高，僅占胸部惡性腫瘤的0.2%，其導(dǎo)致的死亡人數(shù)相對(duì)胸部其他惡性腫瘤亦較少[7]。通常情況下，原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤的早期癥狀不明顯，管腔阻塞程度達(dá)50%，引發(fā)通氣障礙，才會(huì)導(dǎo)致其臨床癥狀的出現(xiàn)[8]。該病常見的臨床癥狀有咳嗽咳痰、痰中帶血、胸悶氣促等。特別是隨著腫瘤的生長(zhǎng)，患者呼吸道出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻、侵犯鄰近器官或繼發(fā)感染時(shí)，易導(dǎo)致相關(guān)癥狀，如胸痛、干啰音、咯血、肺部感染及呼吸困難等，從而嚴(yán)重威脅患者生命[9]。此外，體位變動(dòng)可加重或減輕呼吸困難是本病的特征性表現(xiàn)。因此，其臨床表現(xiàn)難以與其他胸部疾病相鑒別，臨床上易被誤診為支氣管肺炎、氣管炎或支氣管哮喘等，而延誤病情[5,10]。本研究所有患者中，13例早期曾在外院被誤診，誤診率達(dá)37.1%，其中以誤診為支氣管肺炎的患者最多。究其原因，大多數(shù)誤診患者初期僅出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、刺激性咳嗽等癥狀，此時(shí)就診時(shí)無其他陽性臨床表現(xiàn)，且胸部X線片陰性，常被誤診為支氣管哮喘或氣管炎，而接受了平喘、一般抗炎、糖皮質(zhì)激素治療后，使氣道阻塞、咳嗽癥狀得以一過性緩解，進(jìn)一步延誤了診治。部分患者主觀上不夠重視自己的身體健康狀況，以及臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足，也是本病被誤診的重要原因。

本研究中首診于我科的15例患者中并無誤診發(fā)生。這與我科近年來診治了相對(duì)較多的患者并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮氣管、主支氣管腫瘤：(1)患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血，以及無慢性肺部疾病的患者出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽并經(jīng)內(nèi)科治療無效；(2)無明顯誘因的吸氣性呼吸困難，不符合哮喘的發(fā)病規(guī)律；(3)無明顯誘因的呼吸困難和聲嘶，經(jīng)內(nèi)科治療無效；(4)肺炎反復(fù)發(fā)作。當(dāng)出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及早行胸部CT和氣管鏡檢查以確診。CT和氣管鏡依然是目前該病最有效的診斷方法。CT檢查可了解腫瘤的準(zhǔn)確位置、浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況等，便于手術(shù)方案的制定[11-12]。而氣管鏡不僅可直接看到腫瘤的位置、大小及阻塞情況等，還可作活檢和治療[13]。但對(duì)于氣管阻塞嚴(yán)重的患者，氣管鏡檢查易導(dǎo)致窒息，可只行胸部CT檢查。

3.2 原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤的主要病理分型 本研究35例患者中，上皮來源者主要為鱗癌，而小唾液腺來源者主要為黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，鱗癌和腺樣囊性癌是氣管、主支氣管惡性腫瘤的最常見類型，兩者共約占本病的2/3。本研究鱗癌和腺樣囊性癌的患者共計(jì)18例(51.4%)，與上述研究相似。通常情況下，鱗癌好發(fā)于男性，且常見于氣管下段，本組患鱗癌的10例患者中，6例患者為氣管鱗癌，其中4例位于氣管下段。腺樣囊性癌是一種起源于氣管黏膜下漿液及黏液腺體的低度惡性腫瘤，病變多位于氣管上段。本研究8例腺樣囊性癌患者中，4例位于氣管上段，女性患者占50.0%。

3.3 原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤的治療及預(yù)后 氣管、主支氣管惡性腫瘤的治療應(yīng)立足于快速及時(shí)解除氣道梗阻。目前認(rèn)為對(duì)于還未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，最有效的治療方法依然是手術(shù)治療，其能緩解氣道阻塞以及完全切除腫瘤并獲得病理診斷，使惡性程度較低的氣管、主支氣管腫瘤患者能長(zhǎng)期生存[16]。手術(shù)禁忌證包括：腫瘤浸潤(rùn)大于一半的氣管長(zhǎng)度、已有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、縱隔曾進(jìn)行放療且大于60 Gy或有縱隔手術(shù)史[5]。對(duì)于無手術(shù)適應(yīng)證的患者，可選擇激光、冷凍、支架和氬氣刀等姑息性治療方法。手術(shù)的主要方式是氣管節(jié)段切除、一期氣管重建[17]。該手術(shù)方法主要是將腫瘤所在的氣管段切除，然后行對(duì)端吻合。此術(shù)式可以保留遠(yuǎn)側(cè)端健康肺組織，適用于老年、心肺功能較差的患者。氣管切除長(zhǎng)度控制在2～4 cm，其目的是為了減小吻合口張力，避免吻合口裂開。但是，應(yīng)適當(dāng)權(quán)衡吻合口張力間的重要性與腫瘤根治切除的必要性。此外，隆突切除重建術(shù)也是本組患者主要的手術(shù)方式之一，該手術(shù)主要是隆突部或鄰近區(qū)受腫瘤侵犯的患者，手術(shù)采取將隆突連同病變一并切除，行主支氣管或支氣管與氣管吻合重建呼吸道。該手術(shù)難度較大，涉及到氣管隆突與相鄰組織器官的游離與切除，支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和喉返神經(jīng)的保留，隆突重建的設(shè)計(jì)與吻合，吻合口的匹配、減張縫合與加強(qiáng)縫合，是氣管外科較為復(fù)雜的手術(shù)方式之一。本研究35例患者均采取根治性手術(shù)治療，其中對(duì)于氣管上段的惡性腫瘤患者，均采用頸部衣領(lǐng)狀橫切口。而對(duì)于氣管中段的惡性腫瘤，為了獲得足夠的術(shù)野范圍，多采用胸骨正中劈開。對(duì)于氣管下段和隆突的惡性腫瘤患者，均采用右胸后外側(cè)切口。

雖然手術(shù)是氣管、主支氣管惡性腫瘤的主要治療方法，但手術(shù)依然具有一定的局限性，因此放療被普遍用于術(shù)前和術(shù)后的輔助治療。Gaissert等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤是否根治切除、是否氣管切緣陰性與患者預(yù)后情況相關(guān)，然而腺樣囊性癌的切緣陽性尚可接受。本組有3例腺樣囊性癌患者術(shù)后切緣陽性，術(shù)后均予以放療，放療可輔助殺滅氣管腺樣囊性癌術(shù)后切緣的殘余病灶，均在治療5年后無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)?？傊瑢?duì)于術(shù)后有腫瘤細(xì)胞殘留或切緣陽性以及無手術(shù)適應(yīng)證的患者均應(yīng)給予放療，尤其是鱗癌和腺樣囊性癌對(duì)放療普遍比較敏感。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[18]報(bào)道，氣管、主支氣管惡性腫瘤的5年生存率僅為20%～30%。而本組所有患者手術(shù)治療后，在得以隨訪的31例患者中，至今有26例存活，僅有5例死亡，5年生存率為80.8%。結(jié)果提示對(duì)原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤應(yīng)早期明確診斷，診斷后盡快手術(shù)切除可取得較好的療效。

綜上所述，原發(fā)性氣管、主支氣管惡性腫瘤發(fā)病隱匿，其早期癥狀無特異性，容易導(dǎo)致誤診。對(duì)于長(zhǎng)期刺激性咳嗽伴呼吸困難以及哮喘等表現(xiàn)的患者，即便胸部X線片無異常，也應(yīng)及早行氣管鏡和胸部CT檢查。一旦診斷明確，以手術(shù)為主的綜合治療是該病首選的安全可靠的治療方式。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Clinical analysis of primary malignant tumors of the trachea and main bronchus

CHEN Li, ZHAN Cheng, JIN Yu-lin, YANG Xiao-dong, SHI Meng-kun, ZHANG Yong-xing*, WANG Qun

Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the clinical features, diagnosis and surgical treatment of primary malignant tumors of the trachea and main bronchus.Methods： Clinical data of 35 cases with primary malignant tumors of the trachea and main bronchus in Zhongshan Hospital, Fudan University between January 2005 and December 2015 were analyzed retrospectively.Results： The clinical symptoms were cough, sputum, bloody sputum, hemoptysis, shortness of breath, chest tightness, thoracalgia, and fever. There were 13 cases (37.1%) proved to be misdiagnosed in the early stage. All patients underwent surgical treatment without complications, and 3 patients were

postoperative radiotherapy. Among the 31 cases received postoperative follow-up, 26 cases survived, 5 cases died.The average disease-free interval was (34±16.2) months (16 to 49 months) and the median survival time was 50 months (16-138 months).Conclusions： Primary malignant tumors of the trachea and main bronchus without special clinical manifestations are easy to be misdiagnosed so that early bronchoscopy and chest CT examination are necessary. Active surgery treatment for primary malignant tumors of the trachea and main bronchus can achieve generate good prognosis.

trachea; main bronchus; tumor; diagnosis; treatment

R 734.1

A

2017-01-18 [接受日期] 2017-05-23

國(guó)家自然科學(xué)基金(81401875，81472225)，上海市自然科學(xué)基金(14ZR1406000).Supported by National Natural Science Foundation of China (81401875，81472225) and the Natural Science Foundation of Shanghai (14ZR1406000).

陳 力，碩士生. E-mail: 14211210024@fudan.edu.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: zhang.yongxing@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170051