胰腺神經內分泌腫瘤的腹腔鏡治療分析

司 爽，楊志英，譚海東，劉立國，孫永亮，徐 力，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

·論 著·

胰腺神經內分泌腫瘤的腹腔鏡治療分析

司 爽，楊志英，譚海東，劉立國，孫永亮，徐 力，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

目的：探討胰腺神經內分泌腫瘤的腹腔鏡治療方法及效果。方法：2014年6月至2017年6月采用完全腹腔鏡手術治療胰腺神經內分泌腫瘤5例，其中男3例，女2例，患者32～62歲。無功能胰腺神經內分泌腫瘤3例，2例表現為腹部不適，1例無癥狀；功能性胰腺神經內分泌腫瘤2例，均為胰島素瘤，表現為反復發(fā)作的低血糖癥狀。病程1周～5年。結果：5例均成功施行完全腹腔鏡胰腺神經內分泌腫瘤切除術，術后經病理證實符合胰腺神經內分泌腫瘤。手術時間65～420 min，出血量50(20,700) ml，輸血1例。術后平均住院(6.4±2.3) d。術后胰腺生化瘺2例，經保守治療后痊愈。無術后出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：腹腔鏡手術治療無功能性胰腺神經內分泌腫瘤具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點，是安全、有效的治療方法。對于功能性胰腺神經內分泌腫瘤，在術前、術中精準定位的基礎上，也可選擇腹腔鏡手術治療。

胰腺腫瘤；神經內分泌瘤；腹腔鏡檢查

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%[1]，根據患者的臨床癥狀、腫瘤的激素分泌情況，可分為功能性、無功能性胰腺神經內分泌腫瘤兩類。功能性pNENs約占pNENs的20%，其中最常見的為胰島素瘤。隨著腹腔鏡手術技術的不斷進步，越來越多的pNENs可選擇腹腔鏡手術治療[2]。2014年6月至2017年6月我院采用腹腔鏡手術治療不同類型的pNENs 5例，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月至2017年6月我院為5例pNENs患者施行腹腔鏡手術治療，其中男3例，女2例，32～62歲，中位年齡53歲。術前通過臨床表現及影像學檢查診斷為pNENs。其中根據腹部B超、造影超聲、超聲內鏡、增強CT、增強MRI等輔助檢查明確腫瘤定位診斷(圖1)；根據患者臨床表現、血清學檢查、生長抑素受體顯像等明確腫瘤定性診斷。術前3例定性為無功能性神經內分泌腫瘤，臨床表現為腹脹、腹痛者2例，無癥狀1例；2例患者定性為功能性pNENs，臨床表現為典型的Whipple三聯征，結合術前生長抑素受體顯像等檢查明確為胰島素瘤。胰島素瘤患者術前予以加餐，使術前清晨血糖控制在2.8 mmol/L以下且未出現低血糖癥狀為宜，以利術中血糖的監(jiān)控并判斷腫瘤是否切除干凈。病程1周～5年。腫瘤均位于胰體尾部，1例合并左肝轉移病灶(位于肝臟Ⅱ、Ⅲ及Ⅳb段)(表1)。

圖1 pNENs術前定位(①：腹部CT可見胰體部類圓形病變；②：造影超聲可見高增強的類圓形病變)

表1 pNENs所在部位及手術方式

腫瘤位置手術方式胰體尾及左肝腹腔鏡胰體尾脾切除、左肝轉移灶及膽囊切除術胰體尾腹腔鏡胰體尾脾切除術胰體尾腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術胰體尾腹腔鏡胰體尾腫瘤切除、膽囊切除術胰體尾腹腔鏡胰體尾腫瘤切除術

1.2 手術方法 氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者取平臥位，兩腿分開。術者立于患者右側，第一助手立于左側，持鏡助手立于兩腿之間。于臍窩下緣做弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下分別于右腹直肌外側臍上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左、右鎖骨中線肋緣下2 cm及左腋前線肋緣下2 cm穿刺5 mm Trocar作為輔助孔。置入鏡頭后，首先常規(guī)順序探查腹腔，明確肝臟、腹膜、盆腔等部位有無轉移。用超聲刀打開胃結腸韌帶，顯露胰腺，術中常規(guī)腹腔鏡下超聲全面探查胰腺，明確腫瘤部位及其與周圍血管、組織間的關系，同時避免遺漏術前未發(fā)現的腫瘤。定位明確后，根據腫瘤所在部位選擇相應的手術方式。pNENs局部切除術中超聲確定胰腺病變位置后，沿腫物與正常胰腺的邊界用超聲刀逐步切開胰腺組織，夾閉或縫扎所遇血管分支，將腫物完整剝除(圖2～圖5)。切除過程中尤應注意有無胰管損傷，如主胰管損傷，則轉行胰腺中段切除胰腸吻合術或胰體尾切除術。胰體尾脾切除術中超聲探查定位后，于胰頸上緣分出脾動脈，用Hem-o-lok夾閉后離斷，以控制脾臟血流、減少出血。逐步依次離斷脾結腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶，將脾臟及胰體尾部向右側掀起。切開胰腺與橫結腸系膜根部交界處的腹膜，于脾靜脈后方沿胰體尾與腹膜后的間隙充分游離胰體尾。將脾靜脈游離后用Hem-o-lok夾閉并離斷。用Endo-GIA離斷胰腺，切除標本。胰腺殘端腔鏡下縫合封閉。保留脾臟的胰體尾切除術(Kimura法)術中超聲定位腫瘤后，于胰頸上緣分離出脾動脈，于胰腺下緣分離并顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈。用Endo-GIA離斷胰腺，將胰體向左翻起后上提，仔細沿脾動靜脈走行離斷其與胰腺間的血管穿支；較大分支用Hem-o-lok夾閉。切斷胰尾部與脾門間的結締組織，完全游離胰體尾部，切除標本。胰腺殘端腔鏡下縫合封閉。同時行左肝聯合肝段切除的病例，術中超聲定位肝臟病變部位，沿預切除線用超聲刀打開肝臟表面，可吸收夾處理較粗的血管、膽管，Endo-GIA分次離斷肝臟組織，切除標本。仔細檢查創(chuàng)面及有無膽漏、出血。切除過程中可阻斷肝門，以減少出血。對于胰島素瘤病例，術中行血糖動態(tài)監(jiān)測，術中確認血糖升高至1倍以上或5.6 mmol/L，以作為腫瘤切除干凈的標準。最后，觀察胰腺殘端或剝除面有無出血、胰瘺，可疑處予以縫合加固。標本置入取物袋，適當擴大主操作孔后取出。創(chuàng)面常規(guī)放置引流，依次縫合各切口。

1.3 并發(fā)癥的評估 統(tǒng)計手術時間、術中出血及輸血量、術后進食時間、術后下床活動時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。術后胰瘺標準采用國際胰腺外科研究組修訂的2016版定義及分級系統(tǒng)[3]。

1.4 隨訪 采用門診及電話隨訪，時間截至2017年7月。

2 結 果

2.1 手術情況 本組5例pNENs患者均成功施行完全腹腔鏡下pNENs切除術，包括胰體尾脾切除術1例，保留脾臟的胰體尾切除術1例(Kimura法)，胰體尾脾切除聯合肝轉移灶及膽囊切除1例，胰體尾腫瘤局部切除2例(1例聯合行膽囊切除)。手術時間65～420 min，術中出血量50(20,700) ml；輸血1例，輸血量400 ml。3例患者為無功能性pNENs，2例為功能性pNENs(胰島素瘤)。

圖2 胰體上方可見類圓形病變圖3 術中超聲全面探查

圖4 可吸收夾夾閉供血血管圖5 超聲刀切除腫物

2.2 術后恢復情況 5例患者術后均經病理證實為pNENs。術后住院4～10 d，平均(6.4±2.3) d。術后第1～2天開始下床活動，術后1～5 d恢復進食。術后發(fā)生胰腺生化瘺2例，經保守治療于術后2周左右拔管后痊愈。均無術后出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪 術后患者均獲隨訪，3例無功能pNENs患者隨訪21～36個月，未發(fā)生腫瘤復發(fā)或轉移。2例胰島素瘤患者隨訪1～30個月，術后無低血糖癥狀發(fā)作。本組患者均未出現明顯胰腺內外分泌功能不足表現。

3 討 論

3.1 腹腔鏡在pNENs治療中的應用選擇 隨著腹腔鏡手術技術的進步，采用腹腔鏡手術治療pNENs的病例不斷增加，由無功能性pNENs逐漸推廣到功能性pNENs，手術指征也不斷擴大。依據《胰腺神經內分泌腫瘤治療指南》[3]，我們對不同類型的pNENs采用了不同的手術治療方式，術后取得了較滿意的療效。在具體手術操作方面，對于外生性或不累及胰管的pNENs，采用腹腔鏡下局部切除的方法；根據腫瘤與脾門的關系，采用保留或不保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術；對于合并可切除的肝轉移灶，采用腹腔鏡下一期手術切除。本組未討論胰頭神經內分泌腫瘤的處理。有學者對胰頭的pNENs也采用了腹腔鏡胰十二指腸切除術等術式，取得了滿意效果[4]。在pNENs的治療中，選擇腹腔鏡手術的依據，一方面在于腫瘤本身的情況，如位置、大小、與周圍血管組織的關系、有無功能等；另一方面在于術者經驗，如腹腔鏡下胰腸吻合技術的熟練程度、胰腺殘端處理的可靠程度等。

3.2 腹腔鏡在功能性pNENs中的應用 1996年Sussman等報道了第1例腹腔鏡下胰島素瘤切除術[5]，此后，腹腔鏡下胰島素瘤切除術逐步開展。成功施行腹腔鏡胰島素瘤手術的關鍵在于對腫瘤的精確定位[6]。相較開腹手術，腹腔鏡手術失去了對腫瘤的直接觸覺反饋，難度更高，術中無法明確腫瘤部位往往是中轉開腹的主要原因。對于腫瘤的定位，除術前影像學檢查外，還可從以下方面著手：術中需進行常規(guī)腹腔鏡下超聲探查[7]，除與術前腫瘤定位相對應外，還應警惕多發(fā)腫瘤的存在，避免遺漏術前未發(fā)現的病灶；術中應進行外周血血糖監(jiān)測，以證實確實完整切除腫瘤。術中我們還采用了血清胰島素監(jiān)測的方法[8]，根據胰島素釋放情況協助判斷腫瘤是否完整切除，在胰島素瘤的診治中積累了一定經驗。

3.3 腹腔鏡在pNENs治療中的優(yōu)勢與難點 腹腔鏡pNENs手術具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點。本組5例pNENs患者，術后平均住院(6.4±2.3) d，術后1～2 d下床活動，術后1～5 d恢復進食，體現了腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點。而對于胰島素瘤患者，為減輕低血糖發(fā)作的癥狀，患者往往長期加餐導致過度肥胖，如果行開腹手術，切口、創(chuàng)傷較大，且容易發(fā)生切口脂肪液化等愈合不良情況。因此，對于定位明確的胰島素瘤，腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢尤為明顯。

同時，相較胰腺導管腺癌或慢性胰腺炎而言，pNENs患者的胰腺質地通常更加柔軟，因而胰瘺發(fā)生的危險性較高。本組5例中，2例發(fā)生術后胰瘺，經過一段時間的引流后順利拔管。按照國際胰腺外科研究組的最新分級與定義[3]，均屬于胰腺生化瘺，已不屬于真正意義上的胰瘺。對于腹腔鏡胰腺手術中胰瘺的預防，可參考以下方法：(1)注意胰腺創(chuàng)面的處理，對可疑之處進行腹腔鏡下縫扎，尤其可找到胰管斷端的病例。(2)如發(fā)現主胰管損傷，不應一味強調局部切除，應及時行規(guī)則性胰腺切除，以減少胰瘺的發(fā)生。(3)創(chuàng)面應常規(guī)放置合適的引流，待患者進食胰液分泌增加后根據引流情況逐漸退管，直至拔管，可減少胰瘺的發(fā)生及術后再次穿刺引流。(4)對于胰腺質地軟、找不到胰管、胰腺腺體較厚、預計胰瘺發(fā)生高風險的患者，必要時行小切口輔助胰腸吻合，既可保證患者的安全，又不過于增加創(chuàng)傷，可根據術者經驗選擇。本組2例患者，因引流放置、處理得當，避免了術后再次穿刺治療，減少了患者的痛苦。

總之，對于無功能性pNENs，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點，是安全、有效的治療方法。對于功能性pNENs，在術前、術中精準定位的基礎上，也可選擇腹腔鏡手術治療。相信隨著腹腔鏡技術的不斷進步及術者經驗的不斷積累，腹腔鏡手術在pNENs中的應用會越來越廣泛。

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(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalanalysisoftotallylaparoscopicsurgeryforpancreaticneuroendocrineneoplasms

SIShuang,YANGZhi-ying,TANHai-dong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029，China

Objective:To discuss the clinical efficacy of totally laparoscopic surgery for pancreatic neuroendocrine neoplasms (pNENs).Methods:The clinical data of 5 patients who were scheduled for laparoscopic surgery of pNENs from Jun.2014 to Jun.2017 were retrospectively analyzed.3 males and 2 females were enrolled in this study,with a median age of 53 years (range 32 to 62 years).3 cases got nonfunctional pNENs,in which two cases got clinical symptom of abdominal distension and one had no symptom;2 cases got functional pNENs (insulinoma) with symptom of recurrent attacks of hypoglycemia.The course of disease ranged from one week to 5 years.Results:Laparoscopic treatment of pNENs was successfully performed in 5 patients.The diagnosis of pNENs was confirmed by pathology for all the cases.The operative time was 65-420 min.The intraoperative blood loss was 50 (20,700) ml,only one case accepted blood transfusion.The postoperative hospital stay was (6.4±2.3) d.Two patients got postoperative pancreatic biochemical fistula and were cured by conservative treatment.Postoperative hemorrhage or abdominal infection was not found in any cases.Conclusions:Totally laparoscopic surgery is a safe,efficient and minimally invasive procedure for nonfunctional pNENs with quick recovery.And with accurate localization before and during operation,it is also a suitable method for functional pNENs.

Pancreatic neoplasms;Neuroendocrine tumors;Laparoscopy

1009-6612(2017)08-0584-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.584

楊志英，E-mail:yangzhy@aliyun.com

司 爽(1983—)男，中日友好醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰疾病的診斷與外科治療方面的研究。

R736.7

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2017-07-18)