腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)技巧與體會

周 斌，徐曉武，郭衛(wèi)東，牟一平，張炳遠

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003；2.浙江省人民醫(yī)院)

·專家論壇·

腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)技巧與體會

周 斌1，徐曉武2，郭衛(wèi)東1，牟一平2，張炳遠1

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003；2.浙江省人民醫(yī)院)

胰腺中段切除術(shù)(central pancreatectomy，CP)又稱為節(jié)段性胰腺切除術(shù)(segmental pancreatectomy)、中間段胰腺切除術(shù)(median pancreatectomy，middle segment pancreatectomy)等。優(yōu)點是保留了更多的正常胰腺組織、胃腸道、膽道結(jié)構(gòu)及脾臟，降低了術(shù)后患者胰腺內(nèi)外分泌不足、感染、免疫、凝血功能等異常的風險。但由于同時存在胰頭、胰體尾兩個切端，加之胰中段腫瘤右側(cè)切緣大于胰體尾部腫瘤，使得CP胰瘺發(fā)生率高于胰十二指腸切除術(shù)及遠端胰腺切除術(shù)[1]。因此，如何最大化發(fā)揮器官保留的優(yōu)點，降低胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率是討論的熱點，目前隨著微創(chuàng)外科、術(shù)后加速康復(fù)理念的發(fā)展，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)越來越多的應(yīng)用于臨床，由于LCP術(shù)后胰腸吻合技術(shù)、胰腺殘端關(guān)閉技術(shù)與胰瘺發(fā)生密切相關(guān)，本文現(xiàn)就這些方面作一討論。

1 LCP的指征范圍

LCP主要適于胃十二指腸動脈左側(cè)、近脾靜脈與腸系膜下靜脈匯合處之間，即胰頸部與胰頸體交界部的良性病變或低度惡性腫瘤。對于惡性腫瘤尤其導(dǎo)管腺癌，節(jié)段切除往往達不到根治性要求，不宜行CP。其次，腫瘤較大，殘留的遠端胰腺<5 cm或萎縮(可術(shù)中測量剩余遠端胰腺長度，如果太少保留意義不大，可直接行胰體尾切除術(shù))；胰體尾血供單獨來自胰橫動脈(胰背動脈左支)，切除中段胰腺，胰體尾有缺血可能者均為手術(shù)禁忌。

2 LCP與開腹胰腺中段切除術(shù)(open central pancreatectomy，OCP)的比較

關(guān)于LCP與OCP的臨床研究較少，這與CP本身較其他術(shù)式開展少、而LCP開展更少有關(guān)，最近有研究回顧性分析了LCP與OCP，認為LCP是安全、可行的，在術(shù)后胰瘺率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率方面兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量方面LCP更具優(yōu)勢[2-3]。筆者認為，LCP同其他腹腔鏡胰腺術(shù)式一樣，在大規(guī)模的胰腺腹腔鏡中心LCP的效果不次于OCP，未來期望有大樣本量的前瞻性研究進一步證明LCP的優(yōu)勢。

3 LCP手術(shù)切除要點

我們通常采用五孔法，V字形分布，也有學者采用四孔法，主刀立于患者右側(cè)。分離大網(wǎng)膜至小網(wǎng)膜囊腔，可將胃后壁用2-0 VICRYL懸吊暴露胰頸，術(shù)中超聲探頭可通過12 mm主操作孔定位腫瘤。胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，一般在此處左側(cè)有一支小靜脈進入胰腺，分離胰腺背側(cè)門靜脈，建立胰后隧道，絲帶懸吊胰腺，將胰腺向頭側(cè)牽拉，向胰腺遠近端游離約2 cm，再用切割閉合器切斷封閉近端胰腺。繼續(xù)向胰腺遠端分離脾動、靜脈，一般會有1支胰背動脈從脾動脈發(fā)出、1～2支胰腺靜脈匯入脾靜脈，需要仔細處理。遠端胰腺可先用超聲刀緩慢仔細切開，發(fā)現(xiàn)管道結(jié)構(gòu)后換用剪刀切斷，以方便尋找胰管，胰管周圍胰腺斷面出血可用電鉤、雙極電凝或4-0 Prolene線縫扎止血。標本可經(jīng)臍下切口或繞臍稍延長切口取出。術(shù)中冰凍病理檢測胰腺遠、近端切緣。如果胰頸部腫瘤較大壓迫門靜脈難以顯露，我們通常采用easy first原則，先切斷腫瘤遠端胰腺，顯露脾靜脈，自左至右沿脾靜脈分離至門靜脈，減少盲目分離胰腺下緣時造成的出血等并發(fā)癥。

4 LCP消化道重建方式

常見的LCP消化道重建方式有兩種：胰胃吻合與胰腸吻合，以胰腸吻合為主。胰胃吻合相對便捷，不破壞消化道結(jié)構(gòu)，且胃壁血供豐富，利于吻合口愈合，胃酸降低胰酶活性，減少了胰瘺的風險[4]。但也有研究表明[5]，胰胃吻合患者進食時間、住院時間延長，胃排空障礙發(fā)生率高于胰腸吻合。盡管目前臨床主流仍是胰腸吻合，而且胰腸吻合術(shù)后患者在內(nèi)外分泌功能方面的長期預(yù)后結(jié)果更佳，但目前兩者在胰瘺[6]、出血[7]方面差異并無統(tǒng)計學意義，隨著胰胃吻合技術(shù)的推廣與熟練相信其應(yīng)用也會逐漸增多。

胰腸吻合在各種消化道重建中最具挑戰(zhàn)性，文獻報道的吻合方式很多，胰瘺的發(fā)生率相差并不大，胰腺質(zhì)地、胰管直徑是胰瘺發(fā)生的兩個關(guān)鍵因素。目前胰腸吻合方式多采取結(jié)腸后行遠端胰腺-空腸Roux-en-Y吻合，根據(jù)術(shù)者習慣可采用4-0 Prolene或VICRYL縫線行單層或雙層、間斷或連續(xù)縫合胰腺斷端與空腸前后壁，或胰腺斷端與空腸貫穿間斷縫合，胰管對黏膜或套入式等方法，由于Prolene縫線針眼小并帶有一定的彈性、張力好，有的術(shù)者更喜歡用其進行胰腸吻合。多數(shù)臨床醫(yī)生認可，最熟悉、最熟練的吻合方式即是適合自己的，有經(jīng)驗的術(shù)者可能在具體情況下稍稍改變自己的吻合方式，但總體吻合習慣基本不變。

目前多數(shù)學者認為，胰管對空腸黏膜優(yōu)于胰腺空腸套入吻合，可根據(jù)胰管直徑用5-0 PDS縫線縫合胰管4～6針，但前者的操作較后者復(fù)雜很多，尤其在腹腔鏡下學習推廣的難度要大于后者，由于多數(shù)LCP患者胰管擴張不明顯，這更增加了胰管吻合的難度，需要在精準縫合尤其各種運針方式上多加練習。其中胰管支撐管的置入對胰瘺發(fā)生也至關(guān)重要，臨床多采用硅膠腦室引流管作為支撐管，可將支撐管縫合或捆綁固定在胰管上，目前還可借助術(shù)前薄層CT掃描判斷胰管直徑，結(jié)合日趨成熟的3D打印技術(shù)，利用生物材料術(shù)前制作合適管徑的支撐管。

5 LCP胰腺近端殘端處理方式

關(guān)于胰腺殘端閉合方式也有不少爭論，有學者認為閉合器不優(yōu)于手工縫合[8-9]，也有研究認為閉合器并不次于手工縫合[10]，并能降低胰瘺發(fā)生率[11]。切割閉合器封閉在LCP、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用廣泛，筆者認為術(shù)中應(yīng)根據(jù)胰腺實質(zhì)的厚度選用合適釘倉，通常多選用白色或藍色釘倉，閉合壓榨胰腺過程緩慢，針對壓榨時間，不同術(shù)者經(jīng)驗多為90～120 s。切除完畢可沿釘線施加數(shù)枚鈦夾或用4-0 Prolene連續(xù)縫合，以防止胰瘺或出血。采取何種手術(shù)方式應(yīng)視胰頭殘端情況決定，有時胰頭殘端過于寬大不能使用閉合器，就需要手工縫合[12]。手工縫合技術(shù)在開腹CP、胰體尾切除術(shù)中還有不少單位采用，對于胰管，可單獨結(jié)扎或“8”字縫扎，近端胰腺一般先切成魚嘴狀然后間斷縫合關(guān)閉[13]，以利寬大胰腺進行縫合。一些學者認為，間斷縫合胰腺殘端優(yōu)于交鎖縫合，后者可減少縫合側(cè)血供，從而導(dǎo)致胰瘺發(fā)生率升高。此外，還有學者采用“nonclosure”技術(shù)[14]、LigaSure[15]關(guān)閉殘端，雖然效果良好，但未在臨床廣泛應(yīng)用，尚待進一步研究。封閉的殘端可噴涂纖維蛋白膠水，以進一步減少胰瘺與出血。

有學者提出難以直接縫合時需要行空腸胰腺“Ω”形吻合[8]，即不關(guān)閉胰腺近切端，而分別行胰腺近、遠端-空腸Roux-en-Y所謂的“雙吻合”。由于Oddi括約肌的存在，近端胰腺殘端胰管壓力較遠端殘留胰腺高，胰瘺也常發(fā)生于非吻合的近端殘端[16]，因此雙吻合在引流胰液、減輕胰管壓力方面具有優(yōu)勢[17]，但增加了一個吻合口尤其對于LCP而言，增加了手術(shù)復(fù)雜性及吻合口瘺的發(fā)生率[12]。這種雙吻合目前在國際報道較少，在LCP中報道更為罕見，尚不能做出合理評判。

我們通常在胰腸吻合結(jié)束后于胰腸吻合口遠端采用類似“Ω”形吻合的方法，將空腸漿膜面與封閉的近端胰腺殘端用4-0 Prolene間斷縫合3～4針(圖1)，這樣可減輕空腸與遠端胰腺吻合口張力[2]，這種方式與Buchler教授關(guān)于遠端胰腺切除術(shù)后胰腺殘端的處理方式類似(用游離帶蒂的肝圓韌帶或胃腸漿膜面與胰腺殘端縫合)[13]，既可以覆蓋胰腺殘端預(yù)防分支小胰管滲漏，減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，又可通過漿膜層加固縫合胰腺殘端，并將殘端與后方血管隔離，減少術(shù)后出血的可能，但具體效果尚待進一步隨機對照研究結(jié)果。

圖1 LCP胰腸吻合、空腸漿膜面與封閉的近端胰腺殘端縫合示意圖

6 結(jié) 語

LCP手術(shù)本身在技術(shù)上要求較高，兼具腹腔鏡胰頭十二指腸切除術(shù)與保留脾臟遠端胰腺切除術(shù)的技術(shù)要點，施行LCP的確增加了外科醫(yī)生的操作難度，但隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及胰腺周圍解剖的熟練掌握，相信可跨越LCP高峰。此外，多觀摩高水平腹腔鏡操作，不僅可快速通過學習曲線，還可增強自己完成腹腔鏡胰腺手術(shù)的信心。最重要的是適合LCP的患者預(yù)后好，具有合理的長期預(yù)期壽命，因此，制定、推廣標準的LCP手術(shù)程序可使這些患者受益更大，進一步改善其生活質(zhì)量與治療效果。

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