負(fù)壓封閉引流聯(lián)合過氧化氫灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染

夏雄超，林偉文，羅鵬剛，凌華軍，吳增志，熊 浩，賴茂松

·短篇論著·

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合過氧化氫灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染

夏雄超，林偉文，羅鵬剛，凌華軍，吳增志，熊 浩，賴茂松

目的研究負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合過氧化氫灌洗在治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床療效。方法對(duì)17例骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者，徹底清創(chuàng)后給予VSD敷料覆蓋持續(xù)引流，并聯(lián)合應(yīng)用過氧化氫灌洗，待創(chuàng)面新鮮感染消退后采取直接縫合或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果15例早期感染(<2周)患者經(jīng)1次VSD治療后直接縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面成功，2例慢性感染患者(>10周)經(jīng)2次VSD治療后關(guān)閉創(chuàng)面，感染復(fù)發(fā)，再次清創(chuàng)取出內(nèi)固定物及VSD治療，傷口愈合。隨訪13～25個(gè)月，術(shù)區(qū)無再發(fā)感染，骨折均獲愈合。結(jié)論負(fù)壓封閉引流聯(lián)合過氧化氫灌洗是治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染的有效方法，可保留內(nèi)固定物，縮短治療周期，值得推廣。

骨折； 內(nèi)固定； 感染； 負(fù)壓封閉引流； 過氧化氫

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高能量損傷逐漸增多，越來越多的骨折患者需接受內(nèi)固定手術(shù)，而骨折內(nèi)固定術(shù)后感染一直是骨科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為0.4%～16.1%，平均5%[1-2]。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染將造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、肢體關(guān)節(jié)功能障礙甚至截肢的可能，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。2012年3月—2015年1月，佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院應(yīng)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合過氧化氫灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者17例，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

本組17例，男性11例，女性6例；年齡18～75歲，平均40.0歲。感染部位：股骨近端骨折1例，股骨干骨折1例，脛骨骨折2例，脛腓骨骨折3例，鎖骨骨折1例，肱骨干骨折1例，肱骨遠(yuǎn)端骨折1例，尺橈骨骨折2例，橈骨下端骨折2例，尺骨骨折1例，腰椎骨折1例，髕骨骨折1例。其中開放性骨折13例，閉合性骨折4例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，弗勞地枸櫞酸桿菌1例，嗜水氣單胞菌1例，培養(yǎng)陰性3例。感染時(shí)間：早期感染(<2周)15例，慢性感染(>10周)2例。

2治療方法

2.1全身治療 全面評(píng)估患者病情，積極糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血及高血糖等并發(fā)癥。應(yīng)用抗生素前取傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，感染癥狀出現(xiàn)后立即根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素并足量應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整使用敏感抗生素，直到感染癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT) 等感染性指標(biāo)降至正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2.2手術(shù)方法 局麻、臂叢麻、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。沿原切口進(jìn)入，徹底清創(chuàng)，深度廣度以到達(dá)正常健康組織為界，不遺留病灶。術(shù)中取分泌物及病灶組織作病理檢查。保留內(nèi)固定裝置，但需清除人工植骨材料。反復(fù)以生理鹽水、過氧化氫、碘伏沖洗消毒術(shù)野，創(chuàng)面徹底止血后，選擇合適規(guī)格的VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司引流管套裝)，修剪或拼接后填塞或覆蓋創(chuàng)面，消滅死腔，VSD敷料邊緣可與皮膚縫合數(shù)針固定，以生物半透膜粘貼封閉創(chuàng)面。引流管接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，負(fù)壓值保持在125～450mmHg(0.017～0.060MPa)。每7d更換VSD敷料，并采集創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，觀察創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面感染存在、肉芽生長(zhǎng)不佳則需再行VSD治療。待創(chuàng)面新鮮、感染消退、肉芽組織生長(zhǎng)良好后行直接縫合、游離植皮或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2.3術(shù)后處理 全身應(yīng)用敏感抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整。術(shù)后常規(guī)通過VSD引流管套裝的沖洗管道間歇生理鹽水沖洗(20～50mL/次，1次/2h)預(yù)防堵管。手捏折疊連接VSD引流管的延長(zhǎng)管暫停吸引后，采用注射器吸取過氧化氫20～50mL經(jīng)沖洗管道分次灌洗VSD敷料及創(chuàng)面(1次/d)。由于過氧化氫將產(chǎn)生大量的氣泡及局部高壓，灌洗速度宜緩不宜急，緊急情況下可迅速松手恢復(fù)負(fù)壓吸引吸走氣泡液體以避免破壞VSD敷料的密閉性而漏氣漏液及引起逆行性感染。同時(shí)，過氧化氫與VSD敷料及創(chuàng)面的作用時(shí)間應(yīng)達(dá)3min以確保殺菌效果。指導(dǎo)護(hù)士、患者及陪護(hù)人員注意觀察壓力表讀數(shù)、有無漏氣、堵管以確保持續(xù)有效吸引。

結(jié) 果

15例早期感染患者使用1次VSD治療后感染消退，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無組織壞死，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；其中13例直接縫合傷口，2例局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面成功。2例慢性感染患者經(jīng)2次VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好、細(xì)菌培養(yǎng)陰性，1例直接縫合，1例行帶旋髂淺動(dòng)脈髂腹股溝游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，均感染復(fù)發(fā)，傷口反復(fù)滲液，再次清創(chuàng)取出內(nèi)固定物改為外固定架固定及VSD治療，傷口愈合良好。術(shù)后隨訪13～25個(gè)月，術(shù)區(qū)無再發(fā)感染，骨折均獲愈合，時(shí)間6～13個(gè)月?；颊咧w關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，21歲，左側(cè)GustiloⅠ型開放性脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染。a.脛腓骨下段開放性骨折術(shù)前X線片；b.內(nèi)固定術(shù)后X線片;c.術(shù)后8d腓側(cè)切口紅腫滲液、鈦板外露，徹底清創(chuàng)并應(yīng)用VSD治療;d.拆除VSD傷口愈合良好，至術(shù)后12個(gè)月無再發(fā)感染;e.術(shù)后12個(gè)月骨折愈合良好

討 論

1負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合過氧化氫灌洗的機(jī)制及優(yōu)勢(shì)

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。內(nèi)固定術(shù)后感染，進(jìn)一步加重組織創(chuàng)傷，部分患者創(chuàng)面經(jīng)久不愈甚至發(fā)展為慢性骨髓炎、骨不連，給臨床治療帶來很大的困擾。傳統(tǒng)的治療方案是通過清創(chuàng)、全身應(yīng)用抗生素、局部頻繁換藥控制感染，再行皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，給病人造成巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)[3]。負(fù)壓封閉引流術(shù)由裘華德等[4]引入我國并推廣應(yīng)用，用于處理各種復(fù)雜創(chuàng)面，取得較好的療效[5]。VSD技術(shù)作為一種高效的、全方位的引流，目前認(rèn)為其作用機(jī)制為：(1)VSD能擴(kuò)張微血管，明顯提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，從而增加創(chuàng)面血供，改善局部血循環(huán)；(2)VSD能抑制細(xì)菌繁殖，主要機(jī)制與密閉敷料產(chǎn)生的密閉濕潤環(huán)境更有利于機(jī)體免疫細(xì)胞發(fā)揮功能有關(guān)，有助于感染的消除；(3)VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，形成密閉空間，有效阻止外來病菌入侵，防止交叉感染，且可持續(xù)吸走創(chuàng)面炎性分泌物、細(xì)菌毒素；(4)VSD能明顯促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)、血管生成及細(xì)胞的增殖；(5)VSD顯著減輕創(chuàng)面水腫，利于創(chuàng)面愈合；(6)VSD通過持續(xù)負(fù)壓對(duì)創(chuàng)緣形成物理牽拉力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，加速創(chuàng)面的愈合[6-8]。筆者在VSD治療的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地聯(lián)合應(yīng)用過氧化氫灌洗。過氧化氫具有殺菌廣譜、安全可靠、經(jīng)濟(jì)、易于獲得、無毒殘留等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。通過對(duì)感染性創(chuàng)面及VSD敷料的過氧化氫灌洗，在殺滅致病菌的同時(shí)，幫助有效清除黏附在VSD敷料及內(nèi)固定物上的膿液、血塊及壞死組織，防止堵管，確保負(fù)壓吸引持續(xù)有效。同時(shí)過氧化氫可有效抑制厭氧菌，彌補(bǔ)了VSD密閉空間形成的缺氧環(huán)境易引起厭氧菌感染的先天不足。本組無一例出現(xiàn)厭氧菌感染從側(cè)面證實(shí)了過氧化氫灌洗的優(yōu)越性。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)考慮到過氧化氫在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也對(duì)機(jī)體正常組織造成損害，其主要表現(xiàn)在對(duì)組織細(xì)胞造成的氧化應(yīng)激損傷，通過氧化應(yīng)激(OS)、半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、核因子-kB(NF-kB)、叉頭框蛋白O1(FoxO1)、第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因(PTEN)等多種途徑誘導(dǎo)的組織細(xì)胞凋亡及對(duì)組織的直接刺激損害，同時(shí)可破壞血管的收縮-舒張平衡，并可引起神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，但對(duì)周圍神經(jīng)影響的相關(guān)報(bào)道仍很少。故在臨床實(shí)踐中，應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，在血管神經(jīng)缺乏軟組織覆蓋而裸露的病例中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用[10]。

2保留內(nèi)固定的意義

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)固定術(shù)后感染，由于內(nèi)植物的存在，抗生素?zé)o法到達(dá)感染間隙，創(chuàng)面炎性分泌物無法徹底引流，感染遷延不愈，逐漸發(fā)展為慢性骨髓炎。故大多數(shù)病例需取出內(nèi)固定物，改用石膏托、牽引、外固定架等方式固定，仍無法避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、護(hù)理麻煩、釘?shù)栏腥?、血管神?jīng)損傷、骨不連等并發(fā)癥[11]。Mok等[12]認(rèn)為早期感染病例選擇保留內(nèi)固定對(duì)治療更為有利。本組病例中15例早期感染患者在保留內(nèi)固定物狀態(tài)下感染得以消除，骨折終獲愈合?？紤]早期感染病例植入物表面細(xì)菌生物膜尚未形成或與植入物粘附不牢，通過持續(xù)負(fù)壓吸引及過氧化氫灌洗可使其脫落清除。2例慢性感染患者，保留內(nèi)固定物治療失敗，感染復(fù)發(fā)，最終需拆除內(nèi)固定改為外固定架固定?？紤]慢性感染病例與內(nèi)固定周圍常形成細(xì)菌生物膜并與植入物緊密結(jié)合難以徹底清除有關(guān)[13]。

3骨折內(nèi)固定術(shù)后感染處理的注意事項(xiàng)

早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是關(guān)鍵，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者切口及全身等情況，出院后做好隨訪跟蹤工作。一經(jīng)確診及時(shí)徹底清創(chuàng)聯(lián)合VSD治療，以免感染進(jìn)入慢性期，需取出內(nèi)固定物，影響療效[14]。徹底清創(chuàng)是內(nèi)固定術(shù)后感染治療的基礎(chǔ)。VSD治療不能替代常規(guī)徹底的清創(chuàng)。二期縫合時(shí)使創(chuàng)緣、創(chuàng)面新鮮化至滲血狀以利于傷口愈合，常因組織水腫變脆，有時(shí)需全層縫合，由于內(nèi)植物的存在，易有死腔，可配合VSD治療以充分引流。

綜上所述，以徹底的清創(chuàng)及熟練的顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)，使用VSD技術(shù)聯(lián)合過氧化氫灌洗，是治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染的有效方法，可保留內(nèi)固定物，縮短治療周期，減輕患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Vacuumsealingdrainagecombinedwithhydrogenperoxidelavageinthetreatmentofpostoperativeinfectionafterfracturefixation

XIAXiong-chao，LINWei-wen，LUOPeng-gang，LINGHua-jun，WUZeng-zhi，XIONGHao，LAIMao-song

(Section Ⅱ,Department of Orthopaedics，The People’s Hospital of Gaoming District of Foshan City，F(xiàn)oshan,Guangdong 528500,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) combined with hydrogen peroxide lavage in the treatment of postoperative infection after internal fixation for fracture.MethodsSeventeen patients with postoperative infection after fracture fixation were involved in this study. After thorough debridement，the infection was dressed with VSD continuous drainage combined with hydrogen peroxide lavage. After the infection subsided and the wound was fresh，direct suture or skin flap transplantation was applied to repair the wound.ResultsFifteen cases of early infection were successfully repaired by direct suture or local flap transplantation after 1 time of VSD treatment. Two patients with chronic infection were treated with 2 times of VSD treatment，who recurred infection after closing the wound，and were then successfully treated by re-debridement，removal of internal fixation and VSD treatment. After 13-25 months’ follow-up visits，there was no recurrence of infection，and all the fractures healed.ConclusionVSD combined with hydrogen peroxide lavage is an effective way to treat early infection after internal fixation of fracture without removal of internal fixation. It can shorten the course of treatment and is worth widely using in clinical trial.

fracture; internal fixation; infection； vacuum sealing drainage; hydrogen peroxide

528500 廣東，佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨二科

1009-4237(2017)09-0701-03

R 683

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.016

2016-06-30；

2016-12-01)