支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后影響的Meta分析

吳 迪，張 穎，向江俠

·論 著·

支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后影響的Meta分析

吳 迪，張 穎，向江俠

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后的影響，為臨床治療提供循證參考。方法通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)上檢索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、萬(wàn)方以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，收集支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取后，采用Rev Man 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)同質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行合并分析。結(jié)果共納入13項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，合計(jì)656例患者。Meta分析顯示，與平衡氨基酸相比，創(chuàng)傷患者術(shù)后給予支鏈氨基酸能更好地改善氮平衡[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]，提高總蛋白水平[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]和白蛋白水平[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]，減少術(shù)后并發(fā)癥[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。結(jié)論支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者代謝有著積極的作用，但對(duì)預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

創(chuàng)傷； 支鏈氨基酸； 營(yíng)養(yǎng)代謝； 預(yù)后

營(yíng)養(yǎng)支持是創(chuàng)傷患者治療中的一個(gè)重要措施，其中氨基酸的補(bǔ)充是創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)。由于創(chuàng)傷患者應(yīng)激后機(jī)體氨基酸濃度及氨基酸譜發(fā)生一系列變化，因此代謝支持的氨基酸類型是否適合機(jī)體的需求，將直接影響機(jī)體的氨基酸代謝[1-2]。不適宜的氨基酸類型不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起機(jī)體代謝的紊亂。目前相關(guān)指南及共識(shí)均提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體內(nèi)氨基譜的改變，尤其是支鏈氨基酸的變化[3-4]。因此，研究嚴(yán)重創(chuàng)傷患者支鏈氨基酸和平衡氨基酸對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用有重要的意義。

為了客觀比較支鏈氨基酸和平衡氨基酸對(duì)創(chuàng)傷患者早期營(yíng)養(yǎng)代謝的影響，指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持，本文對(duì)國(guó)內(nèi)、外相關(guān)研究進(jìn)行了收集、整理和Meta分析。

資料與方法

1資料來(lái)源

通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)上檢索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、萬(wàn)方以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)、外發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2000年1月—2016年12月。中文關(guān)鍵詞(或MeSH主題詞)：“支鏈氨基酸”、“創(chuàng)傷”、“營(yíng)養(yǎng)支持”；英文關(guān)鍵詞：“Branched-chain amino acid”、“trauma”、“nutritional support”。通過(guò)查閱相關(guān)性較強(qiáng)文章的參考文獻(xiàn)等方法收集所有相關(guān)文獻(xiàn)。

2文獻(xiàn)篩查

2.1入選標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；(2)創(chuàng)傷患者術(shù)后給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；(3)每項(xiàng)研究均應(yīng)包括支鏈氨基酸和平衡氨基酸兩個(gè)對(duì)照組；(4)文獻(xiàn)中納入研究患者的一般資料齊全。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)重復(fù)發(fā)表；(3)研究資料不完整；(4)研究數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3資料整理與方法學(xué)評(píng)價(jià)

由兩位人員通過(guò)同一表格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)整理。對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)文獻(xiàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1 版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)其隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法和退出/失訪情況進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。根據(jù)發(fā)生偏倚可能性的高低分為A、B、C三級(jí)。其中：(1)完全滿足上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；(2)有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未描述為B級(jí)；(3)有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不正確或未使用為C級(jí)。

4結(jié)局指標(biāo)

主要指標(biāo)為患者氮平衡、總蛋白水平和白蛋白水平；次要指標(biāo)為患者并發(fā)癥發(fā)生率。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資

料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示；采用χ2檢驗(yàn)納入研究異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性過(guò)大時(shí)，則分析異質(zhì)性來(lái)源和原因，并進(jìn)行亞組分析。

結(jié) 果

1研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

收集相關(guān)文獻(xiàn)189 篇，通過(guò)整理、篩查，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)176篇，最終有1 篇RCT研究文獻(xiàn)納入研究，共計(jì)656例患者[5-16]。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

納入研究的13項(xiàng)研究[5-16]均為隨機(jī)對(duì)照研究，均采用“隨機(jī)”方法，部分文獻(xiàn)未報(bào)道分配隱藏以及盲法情況，所有文獻(xiàn)均基于意向性分析，且均有退出和失訪報(bào)道。納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2Meta分析結(jié)果

2.1氮平衡 10項(xiàng)研究[5-7,9-11,13,15-16]報(bào)道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的氮平衡，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.42，I2=3%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，支鏈氨基酸組患者的術(shù)后氮平衡顯著高于平衡氨基酸組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]。見(jiàn)圖2。

2.2血清總白蛋白 11項(xiàng)研究[5-10,12-13,15-16]報(bào)道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的總蛋白情況，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.39，I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，與平衡氨基酸組相比，支鏈氨基酸組患者的總蛋白濃度顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]。見(jiàn)圖3。

2.3血清白蛋白 11項(xiàng)研究[5-13,15]報(bào)道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的白蛋白情況，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.30，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，與平衡氨基酸組相比，支鏈氨基酸組患者的白蛋白濃度顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]。見(jiàn)圖4。

2.4并發(fā)癥 4項(xiàng)研究[8,11,14,16]報(bào)道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸與平衡氨基酸治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.59，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率比較中，支鏈氨基酸組的發(fā)生率顯著低于平衡氨基酸組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。見(jiàn)圖5。

2.5發(fā)表偏倚 應(yīng)用漏斗圖對(duì)主要氮平衡指標(biāo)進(jìn)行偏倚分析，如圖6可見(jiàn)，漏斗圖大致對(duì)稱，所有點(diǎn)均在95%可信區(qū)間內(nèi)，提示發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果影響的可能性較低。

圖2 兩組患者氮平衡的Meta分析森林圖

圖3 兩組患者總蛋白濃度的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者白蛋白濃度的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者并發(fā)癥的Meta分析森林圖

圖6 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)的漏斗圖

討 論

營(yíng)養(yǎng)支持是創(chuàng)傷患者治療中的一個(gè)重要措施，尤其是對(duì)于手術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠減輕蛋白質(zhì)消耗，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，更能夠降低危重患者的病死率。所以對(duì)于創(chuàng)傷患者而言，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充是創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)[1]。但由于創(chuàng)傷患者應(yīng)激后機(jī)體氨基酸濃度及氨基酸譜發(fā)生一系列變化，代謝支持的氨基酸類型是否適合機(jī)體的需求，將直接影響機(jī)體的氨基酸代謝。不適宜的氨基酸類型不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起機(jī)體代謝的紊亂。因此，研究支鏈氨基酸對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的影響對(duì)臨床上嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療有著重要的意義[3]。

早在20世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷專家便開展了對(duì)創(chuàng)傷患者氨基酸代謝的研究，尤其個(gè)體化的氨基酸配方對(duì)創(chuàng)傷患者蛋白質(zhì)合成代謝的影響。而其中不少研究也提到了支鏈氨基酸對(duì)于創(chuàng)傷患者代謝的作用，但由于納入人群和研究方法標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，目前對(duì)于支鏈氨基酸的影響還沒(méi)有明確的結(jié)論。

本文通過(guò)搜索國(guó)內(nèi)、國(guó)外范圍內(nèi)支鏈氨基酸在創(chuàng)傷患者應(yīng)用的文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)13篇，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示創(chuàng)傷患者早期給予支鏈氨基酸能夠更好的改善患者氮平衡，提高總蛋白和白蛋白水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。

當(dāng)然，本次Meta分析研究還存在著一定的局限性：(1)隱藏分配組的不確定，這可能直接導(dǎo)致選擇性偏倚；(2)對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率的影響，納入的研究病例數(shù)量有限，研究質(zhì)量不高，沒(méi)有嚴(yán)重程度及相關(guān)性的分析，這可能直接導(dǎo)致結(jié)果偏倚；(3)未提及對(duì)患者預(yù)后的影響，尤其是對(duì)于患者生存率、住院時(shí)間等影響，限制了研究的進(jìn)一步應(yīng)用；(4)目前尚缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

因此，期待以后國(guó)內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均能采用統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)開展一系列多中心、前瞻性、隨機(jī)分組，并進(jìn)行隨機(jī)方案隱藏，采用盲法研究，全面報(bào)道研究結(jié)果，尤其是對(duì)于創(chuàng)傷患者生存率、住院時(shí)間等預(yù)后影響的研究，為進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Effectofbranchedchainaminoacidsonmetabolismandprognosisoftraumaticpatients:Metaanalysis

WUDi1,ZHANGYing1，XIANGJiang-xia2

(1.Deparment of Pharmacy,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China; 2.Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

ObjectiveTo evaluate the metabolic and prognosis effects of branched chain amino acids on traumatic patients,so as to provide evidence-based reference for clinical treatment.MethodsThrough retrieving data from Medline，Cochrane Library,EMbase,CNKI,and Wanfang Database，randomized controlled trials(RCTs)about the effect of branched chain amino acids on metabolism and prognosis of traumatic patients were collected，and meta analysis was conducted by using Rev Man 5.3 statistical software after evaluating the quality of included studies and extracting the data.ResultsA total of 13 RCTs were included，involving 656 patients. Meta analysis showed that the nitrogen balance[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01],level of total protein[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01],level of albumin[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01],and the complication[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]in patients given branched chain amino acid were significantly better than those in patients given balanced amino ascid.ConclusionThe branched chain amino acids may be more suitable and effective for the postoperative traumatic patients on protein metabolism. Due to the limited research about the prognosis effect,more high-quality and large-scale long-term RCTs are required for further validation of the conclusion.

trauma; branched chain amino acid; nutritional metabolism; prognosis

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研課題(2016MSXM078)

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科(吳迪，張穎)，創(chuàng)傷外科(向江俠)

張穎，E-mail:23770070@qq.com

1009-4237(2017)07-0662-04

R 459.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.006

2017-01-23；

2017-04-11)