妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)比較分析

倪 麗

妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)比較分析

倪 麗

目的 探討妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)差異。方法 回顧性選取 2015年1月至2016年1月大連莊河市婦幼保健院收治的妊娠合并行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者50例作為觀察組，另從同期該院非妊娠單純實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)的患者中選取50例作為為對(duì)照組，比較兩組患者的手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 兩組患者肌瘤類(lèi)型、肌瘤個(gè)數(shù)以及肌瘤直徑等肌瘤特征方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量為（95±10）min、（250±20）ml，高于對(duì)照組的（76±10）min、（145±15）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；兩組患者術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者肌瘤變性發(fā)生率為16.0%，明顯高于對(duì)照組的2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)妊娠合并子宮肌瘤患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。

妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；手術(shù)效果

子宮肌瘤是由子宮平滑肌、腺體和結(jié)締組織組成的實(shí)質(zhì)性良性腫瘤，多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，少數(shù)患者有陰道出血、腹部壓迫癥狀，是女性常見(jiàn)的生殖器良性腫瘤[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)晚婚、晚育和高齡產(chǎn)婦比例上升，導(dǎo)致妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率明顯增加[2]。本研究就妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)差異進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月大連莊河市婦幼保健院收治的妊娠合并行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者50例作為觀察組，另從同期該院非妊娠單純實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)的患者中選取50例作為對(duì)照組。所有納入患者對(duì)本研究均知情，并簽署了知情同意書(shū)，患者入院前均無(wú)子宮肌瘤剔除史，排除凝血功能障礙、產(chǎn)前出血及相關(guān)資料不全患者。對(duì)照組患者年齡20～45歲，平均（30±3）歲，已婚38例，未婚12例，已育30例，未育20例。觀察組患者年齡21～43歲，平均（31±4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦36例，孕期37～41周，平均（39.0±1.0）周；其中15例于妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，11例在妊娠期間發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，24例在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。觀察組50例患者均有剖宮產(chǎn)指征，其中15例產(chǎn)程延長(zhǎng)，17例為持續(xù)性枕后位、枕橫位，2例妊娠期高血壓疾病，6例為珍貴兒，10例因瘢痕子宮實(shí)施剖宮產(chǎn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，觀察組實(shí)施剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)，首先進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，于患者子宮下段膀胱反折腹膜交界處上2～3 cm做一11 cm切口，橫向切開(kāi)子宮下段肌壁2 cm，破膜吸羊水后用手撕開(kāi)子宮下段肌層寬約10 cm，吸凈羊水后，以左手進(jìn)入宮腔將胎兒取出，向子宮肌壁注射縮宮素20 U，胎盤(pán)娩出后，縫合子宮漿肌層，然后實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)。暴露子宮肌瘤，選擇肌瘤表面血管較少部位，根據(jù)肌瘤大小行縱形、梭形或弧形切口，沿肌瘤包膜表面行鈍性分離，至基底層血管較多時(shí)，將肌瘤鉗夾后并切除，縫合殘端，然后縫合肌層。對(duì)于漿膜下肌瘤患者先將貼近子宮壁瘤蒂夾住，再實(shí)施切除。黏膜下肌瘤切除后縫合時(shí)要避開(kāi)黏膜層，以避免內(nèi)膜植入肌層，發(fā)生子宮內(nèi)膜異位。術(shù)后予以縮宮素20 U靜脈滴注，并預(yù)防感染。對(duì)照組實(shí)施單純子宮肌瘤剔除術(shù)，選擇下腹正中縱切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，探查子宮肌瘤部位、大小和數(shù)量，選擇合適子宮切口，術(shù)中肌瘤剔除方法及術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后輸血率、住院時(shí)間，另外比較兩組患者子宮肌瘤特征和子宮肌瘤變性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 肌瘤特征比較 兩組患者肌瘤類(lèi)型、肌瘤個(gè)數(shù)以及肌瘤直徑等肌瘤特征方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肌瘤特征比較

2.3 肌瘤變性情況比較 觀察組患者肌瘤變性發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肌瘤變性情況比較[例(%)]

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤是臨床常見(jiàn)的妊娠合并癥，占子宮肌瘤發(fā)病率的 0.5%～1.0%，妊娠的 0.3%～7.2%[3]。目前，對(duì)于子宮肌瘤發(fā)病病因尚不明確，但其與正常肌層體細(xì)胞突變、性激素和局部生長(zhǎng)因子之間的相互作用有關(guān)[4]。子宮肌瘤對(duì)于妊娠的影響主要與肌瘤大小和生長(zhǎng)部位有關(guān)，一般較小肌瘤和生長(zhǎng)于漿膜下或近漿膜面的肌瘤對(duì)于妊娠無(wú)明顯影響；而多發(fā)性肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤等及向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的肌瘤則會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響，可增加不孕或流產(chǎn)概率[5]。

多數(shù)子宮肌瘤患者可無(wú)明顯臨床癥狀，少數(shù)有陰道流血、腹部捫及腫塊以及腹部壓迫癥狀，不易被察覺(jué)，多為體檢或行腹部、婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在觀察組中有15例患者于妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。另外肌瘤的生長(zhǎng)與激素水平密切相關(guān)，在妊娠早期，子宮肌瘤可在妊娠激素作用下加快生長(zhǎng)，并且會(huì)出現(xiàn)囊性變情況，因此在孕早期時(shí)不易被發(fā)覺(jué)，特別是對(duì)于子宮后壁肌瘤，在做超聲檢查時(shí)容易將注意力集中在宮內(nèi)胎兒身上，而忽視對(duì)子宮壁及其附件的觀察，且子宮后壁肌瘤容易被胎盤(pán)或胎兒阻擋[6]，觀察組50例患者中僅有11例為妊娠期間發(fā)現(xiàn)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠的宣傳教育，在夫妻準(zhǔn)備妊娠前做好相關(guān)備孕檢查，并在妊娠期加強(qiáng)孕檢，行孕檢時(shí)注意變動(dòng)體位檢查，并仔細(xì)觀察子宮壁肌及附件情況。在妊娠中后期，隨著胎盤(pán)及胎兒生長(zhǎng)，子宮肌瘤的供血減少，容易發(fā)生紅色變性或感染，甚至可隨著子宮增大導(dǎo)致漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)[7]。在觀察組50例患者中5例有肌瘤紅色變性，2例玻璃樣變和1例囊性變，而對(duì)照組中僅有1例玻璃樣變，觀察組的肌瘤變性總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。若肌瘤存在于子宮峽部或?qū)m頸后唇，可阻塞產(chǎn)道，對(duì)子宮收縮造成影響，引起難產(chǎn)，且子宮肌瘤本身也會(huì)影響子宮收縮，對(duì)分娩后胎盤(pán)自行剝離造成影響，增加產(chǎn)后出血率。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)還可引起宮腔變形，壓迫子宮內(nèi)膜而變薄，使子宮血供受到影響，從而影響胎盤(pán)附著，造成胎盤(pán)前置[8]。在觀察組患者中有15例受到肌瘤影響產(chǎn)程延長(zhǎng)，17例受肌瘤影響發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位。因此，加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢外，還要注意辨別引起滯產(chǎn)、難產(chǎn)的原因，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)。

隨著剖宮產(chǎn)率上升，多數(shù)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否進(jìn)行肌瘤的剔除術(shù)引起了爭(zhēng)議，以往多認(rèn)為應(yīng)避免在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行肌瘤剔除，以避免增加產(chǎn)后出血和感染發(fā)生率，且在胎兒娩出后，肌瘤的位置發(fā)生改變，增加了手術(shù)難度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組除手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于對(duì)照組，且兩組術(shù)后輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。為預(yù)防產(chǎn)后出血可使用雙側(cè)子宮上動(dòng)脈上行支結(jié)扎、宮腔填紗等方法，對(duì)于肌瘤直徑較大或多發(fā)肌瘤容易引起產(chǎn)后感染的患者，可放置引流管，術(shù)后根據(jù)引流液性質(zhì)和量判斷是否采取相應(yīng)措施[10]。但需注意對(duì)于大肌瘤、位于子宮角和宮頸肌瘤、位于闊韌帶血管豐富處肌瘤以及伴產(chǎn)后出血、妊娠合并子癇、心臟病、心力衰竭等手術(shù)禁忌證的患者，不宜同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，以盡快結(jié)束手術(shù)為宜。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)比較不會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率，是一種可行的手術(shù)方式。

[1]王瑞,付俊義.子宮肌瘤剔除術(shù)在妊娠合并子宮肌瘤中的臨床研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(101)：137-140.

[2]張晗,芮廣海,尹紅宇.妊娠合并子宮肌瘤剔除術(shù)與單純子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)比分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(5)：681-682.

[3]魏娜.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù) 49例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2012,14(20)：139.

[4]覃冬梅.剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)合子宮肌瘤剔除術(shù)用于妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦分娩療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息(旬刊),2013,26(12)：580-581.

[5]高春利,徐新齊.剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮肌瘤剔除53例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(24)：48-49.

[6]艾永生,高巖,周羽.剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)60例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(12)：941-942.

[7]蘇秀梅,李林娜.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(7)：1655-1656.

[8]方瑤.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)45例分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7(9)：238-239.

[9]張寧寧.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)151例分析[J].中國(guó)病案,2012,13(8)：74-75.

[10]張瑞作,劉繼秀,蔣麗.剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)剔除子宮肌瘤80例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(6)：757-759.

Comparative analysis of myomectomy and myomectomy in pregnancy

Ni Li

Objective To investigate the difference of operation between myomectomy and myomectomy.Methods From January 2015 to January 2016 in Dalian maternal and Child Health Hospital of Zhuanghe from gestational myomectomy patients 50 cases as the observation group,the other from our hospital during the same period of non pregnancy only implementation myomectomy patients were selected from 50 cases as control group,compared two groups of patients with surgery.Results The two groups of patients with myoma type,number and diameter of fibroids fibroids fibroids characteristics showed no significant difference(P＞0.05);to observe the operative time and in patients with bleeding (95±10)min,(250±20) ml higher than the control group (76±10) min and (145±15) ml,the differences were statistically significant(P＜0.05);two groups of patients with postoperative blood transfusion rate,complication rate and hospitalization time,there were no significant differences(P＞0.05);the observation group of patients with myoma degeneration incidence rate was 16%,significantly higher than the control group 2%.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion It is feasible for myomectomy and myomectomy during cesarean section in pregnant women with uterine fibroids.

Pregnancy;Uterine fibroids;Cesarean section;Surgical effect

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.047

大連莊河市婦幼保健院，遼寧大連 116400