胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的療效分析

劉仁杰 趙文剛 霍明娜

胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的療效分析

劉仁杰 趙文剛 霍明娜

目的 探討胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療縱膈腫瘤患者的療效。方法 選取大連市第三人民醫(yī)院2012年8月至2015年8月收治的縱膈腫瘤患者資料92例，隨機分組，對照組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式進行治療，觀察組患者采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式進行治療，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組患者臨床治療總有效率為87.0%，明顯高于對照組的65.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后隨訪3～6個月，兩組患者復(fù)發(fā)率與病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 胸腔鏡微創(chuàng)治療縱膈腫瘤具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，且腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無明顯差異，療效確切。

胸腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)開胸手術(shù)；縱膈腫瘤

縱膈腫瘤是位于胸腔之間，上至頸部，下達膈肌的一種常見腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛、呼吸困難，可影響患者正常生活[1]。傳統(tǒng)縱膈腫瘤手術(shù)創(chuàng)口大、出血量多、影響患者呼吸功能，術(shù)后甚至可影響患者上肢活動[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床已逐漸開始采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式為患者治療，其具有患者恢復(fù)快、痛感少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。本研究就胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤患者的療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第三人民醫(yī)院2012年8月至2015年8月收治的縱膈腫瘤患者資料92例，其中男44例，女48例，年齡19～77歲，腫瘤大小2.1～7.6 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤包膜完整且邊界清晰；未影響血管等重要部位；未出現(xiàn)胸痛、呼吸不均、聲音嘶啞等癥狀；均同意參與本研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、心腦血管疾病、語言障礙等。將92例患者采用隨機分配法分為對照組和觀察組，各46例。對照組患者中，男23例，女23例，年齡（44±5）歲，腫瘤大?。?.3±1.5）cm；前縱膈20例，中縱膈5例，后縱膈21例。觀察組患者中，男21例，女25例，年齡（44±4)歲，腫瘤大?。?.5±1.6）cm；前縱膈23例，中縱膈4例，后縱膈19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療：全身麻醉、雙腔氣管插管后，患者取臥位，根據(jù)其影像學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)入路，完整切除腫瘤，部分患者可根據(jù)病情實施心包或肺楔形切除術(shù)。手術(shù)完畢，正中切口患者需放置引流管，將切除腫瘤組織送至病理科進行化驗，用以輔助后續(xù)治療。觀察組采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，具體治療方式如下：雙腔氣管插管麻醉、靜脈麻醉，健側(cè)單肺通氣。對于年齡較小、體重較輕的患者，難以運用雙腔插管，則進行單腔插管麻醉，手術(shù)側(cè)制造人工氣胸。依據(jù)腫瘤部位采取相應(yīng)體位，前縱膈腫瘤應(yīng)半側(cè)并輕微抬高患側(cè)，后縱膈腫瘤半側(cè)并輕微前傾。切口一般呈倒三角，采用3孔操作法進行，觀察孔置于第6～8根肋骨間，置入10 mm胸腔鏡，其余兩孔依據(jù)需求進行設(shè)置，其中前縱膈腫瘤應(yīng)位于第3～5根肋骨間，后縱膈腫瘤應(yīng)位于第4～6根肋骨間。觀察孔應(yīng)位于第6、7肋骨間切開的1 cm左右傷口處，如果腫瘤較大，可適當(dāng)切2 cm切口進行觀察。通過放置胸腔鏡進行觀察，如有部分粘連，應(yīng)先分離粘連。發(fā)現(xiàn)腫瘤后，明確病變位置以及周圍組織器官情況，首先用超聲刀采用鈍銳結(jié)合手法將腫瘤去膜，周圍小血管用電凝刀仔細切斷，較大血管用鈦夾夾閉。若腫瘤較大或粘連較多，則應(yīng)利用胸腔鏡選取盡量靠近腫瘤部位作切口，或適當(dāng)延長切口以便操作。如果出現(xiàn)出血情況，首先控制血管使其停止出血，用電凝刀切斷或鈦夾及時夾住。手術(shù)過程中，如果懷疑該腫瘤為惡性腫瘤，屬于禁忌用胸腔鏡進行手術(shù)的腫瘤，應(yīng)立刻改為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，直接在主操作孔處延長開孔大小，運用傳統(tǒng)器械對患者進行開胸手術(shù)。切除腫瘤后，立即止血，并將其置入標(biāo)本袋送病理科。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后復(fù)發(fā)率與病死率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間。所有患者出院后需進行為期3～6個月的隨訪，觀察其術(shù)后復(fù)發(fā)情況和病死情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征基本消失，影像學(xué)檢查提示病灶切除率＞80%；有效：臨床癥狀體征有所改善，病灶切除30%～79%；無效：臨床癥狀體征無改善，病灶切除率＜30%或增大[3]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療總有效率比較 觀察組患者的臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)切口(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)對照組 46 17.4±1.3 193±26 156±12 12.4±2.5觀察組 46 3.7±1.2* 136±12* 44±15* 7.3±3.8*

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率比較 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與病死率比較[例(%)]

3 討論

縱膈呈矢狀位，位于胸腔，其中組織器官較多，因而會引發(fā)不同腫瘤，即使較小腫瘤也會對人體的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等造成嚴(yán)重影響[4]?？v膈腫瘤是一種常見腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、神經(jīng)源性腫瘤等，58%～75%均為良性，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及早治療。大部分患者發(fā)病初期無典型癥狀，但隨著腫瘤進展，可對周圍組織器官及血管造成壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不適、胸痛、發(fā)熱發(fā)炎等癥狀[5]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)，即在胸腔正中作切口，雖然可以快速使腫瘤體暴露，但患者傷口大、出血量多、恢復(fù)慢、疼痛劇烈，術(shù)后可能影響患者心肺功能，且腫瘤有復(fù)發(fā)可能，一些體質(zhì)較弱的甚至無法進行該手術(shù)[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，電視胸腔鏡逐漸應(yīng)用于臨床，其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較有明顯優(yōu)點：創(chuàng)口小、痛感少、出血量少、康復(fù)快且不易復(fù)發(fā)；手術(shù)視野較清晰，可隨時放大對比；又可在縱膈任何部位進行治療，全方位無死角，可更好更仔細地處理器官與血管之間的結(jié)構(gòu)[7]。

隨著高分辨率CT的快速發(fā)展和臨床運用，胸腔鏡技術(shù)也越來越成熟，術(shù)前需進行CT掃描，確定腫瘤所在位置，利用胸腔鏡進行精準(zhǔn)操作，實現(xiàn)最“微創(chuàng)”的目的[8]。雖然胸腔鏡手術(shù)有許多優(yōu)點，但也不能將傳統(tǒng)開胸技術(shù)完全取代。對于胸腔廣泛粘連、腫瘤浸入其他組織器官較多、手術(shù)視野不清晰情況，腫瘤不易暴露，難以運用胸腔鏡技術(shù)進行治療[9]。而腫瘤過大時，或多次感染時，帶給胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的難度更大，手術(shù)時更容易損傷靜脈。特別是對于出現(xiàn)淋巴管囊腫情況，手術(shù)更應(yīng)該慎重操作，盡量完整切除囊腫，以防復(fù)發(fā)[10]。

胸腔鏡手術(shù)適用于縱膈囊腫、腫瘤直徑較小等情況。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT結(jié)果，明確腫瘤部位，應(yīng)仔細檢查分析，排除患者有相關(guān)禁忌證。該手術(shù)要求技術(shù)比傳統(tǒng)要高，所以手術(shù)者應(yīng)具備良好的實踐開胸經(jīng)驗。手術(shù)中應(yīng)從患處下手，調(diào)整視角使視野開闊，便于手術(shù)，切勿損傷其他血管、神經(jīng)等組織器官等，以防手術(shù)后引起其他疾病或腫瘤復(fù)發(fā)。在使用胸腔鏡的同時，也應(yīng)多加利用其他微創(chuàng)手術(shù)所用工具，如超聲刀、鈦夾等，這能使感染的風(fēng)險降低并可減輕手術(shù)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床治療總有效率明顯高于對照組；觀察組患者手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示胸腔鏡微創(chuàng)治療縱膈腫瘤可確保治療效果，且具有較安全、創(chuàng)口小、痛感少、流血量少、康復(fù)快、縮短住院時間且不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。

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[2]曹強,王啟,許瑞彬.電視胸腔鏡手術(shù)在縱膈腫瘤切除中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9)：814-816.

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.041

大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 116033