上消化道胃腸道間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡、病理及免疫組化特征分析

謝瓊花

上消化道胃腸道間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡、病理及免疫組化特征分析

謝瓊花

目的 探討上消化道胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的內(nèi)鏡、病理及免疫組化特征。方法 選取廣東省南雄市人民醫(yī)院2014年3月至2017年4月收治的96例上消化道GIST患者作為研究對(duì)象，分析其內(nèi)鏡、病理及免疫組化特征。結(jié)果 內(nèi)鏡檢出率92.7%（89/96），胃鏡下黏膜光整占39.6%（38/96），黏膜糜爛或潰瘍占53.1%（51/96）；96例GIST患者瘤體直徑為1.5～20.0 cm，主要由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞或兩種細(xì)胞混合組成腫瘤細(xì)胞；GIST發(fā)生于胃部67例（70.0%）、小腸16例（16.6%）、食管6例（6.2%）、胃腸外7例（7.2%）；胃和食管間質(zhì)瘤為極低度、低度、中度及高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤的概率相同，小腸間質(zhì)瘤多為中度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤和高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤，消化道外間質(zhì)瘤多為高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤；96例GIST患者中CD117陽(yáng)性86例（89.6%）、CD34陽(yáng)性64例（66.7%）、SMA陽(yáng)性16例（16.7%）、S-100陽(yáng)性8例（8.3%），故GIST以CD117、CD34為高表達(dá)，SMA、S-100為低表達(dá)。結(jié)論 上消化道GIST內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣，瘤變主要發(fā)生于胃部，CD117、CD34等指標(biāo)具有較高診斷價(jià)值，臨床診斷還需結(jié)合腫瘤風(fēng)險(xiǎn)性、組織學(xué)特征等因素。

上消化道；胃腸道間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡；免疫組化

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GIST）主要由梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞組成，是消化道常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤 1%～3%，其大部分發(fā)生部位為胃部、小腸、結(jié)直腸、食管，極少部分發(fā)生于腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后，其中胃部占 55%～63%[1]。GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍Cajal間質(zhì)細(xì)胞相似，均有c-kit基因、酪氨激酶受體（CD117）、骨髓干細(xì)胞抗原（CD34），臨床多用CD117、CD34陽(yáng)性率作為診斷參考指標(biāo)[2]。然而GIST無(wú)臨床特異性表現(xiàn)，常被誤診為平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤，而且GIST可非定向分化，并具有潛在惡性特點(diǎn)，因此盡早確診并及時(shí)采取手術(shù)治療是治療本病的關(guān)鍵。本研究就上消化道GIST的內(nèi)鏡、病理及免疫組化特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取廣東省南雄市人民醫(yī)院2014年3月至2017年4月收治的96例上消化道GIST患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男57例，女39例，年齡27～78歲，平均（49±7）歲，病程2～11年，平均（4.4±1.5）年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病變部位位于上消化道；均經(jīng)本院手術(shù)切除并由病理確診；均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并食管癌或胃癌；術(shù)前未行內(nèi)鏡檢查。

1.3 檢查方法 對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查；采用10%甲醛固定96例上消化道GIST患者腫瘤標(biāo)本，用石蠟包埋，進(jìn)行切片處理，予以蘇木精-伊紅（HE）染色，免疫組織化學(xué)染色法分別標(biāo)記CD117、CD34、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、S-100，已知平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤組織作對(duì)照，免疫組織染色使用SP法，一抗、二抗購(gòu)自于福建邁新生物科技開(kāi)發(fā)公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，在10×10倍光鏡下觀察腫瘤組織形態(tài)和免疫表型。

1.4 觀察指標(biāo) ①內(nèi)鏡下形態(tài)、組織學(xué)特征。②病理特征，即GIST發(fā)生部位、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度。腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤：腫瘤直徑＜2 cm，核分裂＜5個(gè)/50 HPF；低度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤：腫瘤直徑為2～5 cm，核分裂＜5個(gè)/50 HPF；中度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤：腫瘤直徑＜5 cm，核分裂6～10個(gè)/50 HPF或腫瘤直徑5～10 cm，核分裂＜5個(gè)/50 HPF；高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤：腫瘤直徑＞10 cm無(wú)論核分裂多少個(gè)或腫瘤不論大小而核分裂＞10個(gè)/HPF或腫瘤直徑＞5 cm，核分裂＞5個(gè)/50 HPF[3]。③免疫組化特征，判定標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞或胞質(zhì)呈棕黃色或棕褐色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞；無(wú)顆?；蛑幻黠@為陰性細(xì)胞；每例切片陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞10%為陽(yáng)性，反之為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下形態(tài) 根據(jù)內(nèi)鏡下不同形態(tài)分為以下7類：①黏膜下隆起，呈分葉狀、半球形、弧形、梭形或球形，帶蒂或無(wú)蒂，表面光整，色澤與周圍黏膜相同，本組38例；②黏膜下隆起伴3～7 cm頂端潰瘍，呈球形、半球形、分葉狀隆起，可見(jiàn)大小0.5～1.5 cm潰瘍，深淺不同，覆黃白苔，部分出血，本組13例；③潰瘍型腫物，表面不平，覆污穢苔及暗紅色血跡，本組 8例；④黏膜呈不規(guī)則形或盤(pán)狀隆起，頂端凹陷，表面糜爛或光整，本組10例；⑤黏膜下隆起表面增殖糜爛，可見(jiàn)巨大腫物直徑約5 cm，覆黃白苔，活檢易出血，本組7例；⑥黏膜球形或半球形隆起，周圍可見(jiàn)橋狀黏膜，輕度糜爛，2～4 cm，本組13例；⑦內(nèi)鏡檢查為陰性，但手術(shù)證實(shí)間質(zhì)瘤位于壁漿膜下 1例和間質(zhì)瘤位于其他部位 6例。內(nèi)鏡檢出率92.7%（89/96），胃鏡下黏膜光整占39.6%（38/96），黏膜糜爛或潰瘍占53.1%（51/96）。

2.2 組織學(xué)特征 96例GIST患者瘤體直徑為1.5～20 cm，主要由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞或兩種細(xì)胞混合組成腫瘤細(xì)胞，梭形細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形或短梭形，含豐富胞漿，細(xì)胞與細(xì)胞分界不清，嗜酸性，細(xì)胞核呈桿狀或短梭形，核兩端鈍圓，在核一端常形成空泡；上皮樣細(xì)胞呈圓形多邊形，體積較梭形細(xì)胞較大，含豐富胞漿，呈嗜酸性，細(xì)胞核為圓形，并有形態(tài)變異腫瘤細(xì)胞，呈透明樣或印戒細(xì)胞樣。腫瘤細(xì)胞排列方式多呈編織狀、束狀、柵欄狀、旋渦狀。

2.3 GIST發(fā)生部位 胃部67例（70.0%）、小腸16例（16.6%）、食管6例（6.2%）、胃腸外7例（7.2%）。

2.4 腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度 胃和食管間質(zhì)瘤為極低度、低度、中度及高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤的概率相同，小腸間質(zhì)瘤多為中度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤和高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤，消化道外間質(zhì)瘤多為高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤，見(jiàn)表1。

表1 不同部位GIST腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)[例(%)]

2.5 免疫組化特征 96例GIST患者中CD117陽(yáng)性86例（89.6%）、CD34陽(yáng)性 64例（66.7%）、SMA陽(yáng)性 16例（16.7%）、S-100陽(yáng)性 8例（8.3%），故GIST以CD117、CD34為高表達(dá)，陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)均為棕黃色顆粒，且定位于胞漿，結(jié)構(gòu)清晰；SMA、S-100陽(yáng)性表達(dá)率低，且多為局灶弱陽(yáng)性反應(yīng)。

3 討論

Mazure于1983年發(fā)現(xiàn)一組非上皮源性胃腸道間質(zhì)性腫瘤，其缺乏平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特征和免疫組化特征，Mazure將其命名為GIST，其多發(fā)生于胃腸道壁，以胃部和近段小腸最為常見(jiàn)[4]。臨床常見(jiàn)癥狀為腹痛、包塊、消化道出血、胃腸道梗阻、吞咽困難等，不具備特異性。而且GIST臨床癥狀與腫瘤大小、部位、腫瘤良惡性有關(guān)，部分腫瘤直徑＜2 cm患者甚至無(wú)任何癥狀表現(xiàn)，多因其他原因行內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

內(nèi)鏡檢查可協(xié)助診斷GIST，提示GIST位置、大小、起源、局部浸潤(rùn)狀況、轉(zhuǎn)移等。本研究中96例GIST患者，根據(jù)內(nèi)鏡下不同形態(tài)將腫瘤分為7類，具有多種形態(tài)，但位于壁漿膜下或其他部位腫瘤，內(nèi)鏡診斷卻為陰性，本研究?jī)?nèi)鏡檢出率92.7%，故內(nèi)鏡檢出結(jié)果準(zhǔn)確率較高但不能確診，還需結(jié)合其他診斷方式[5]。GIST病理學(xué)表現(xiàn)為其腫瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞組成，可混合存在，其形態(tài)具有特異性，如核端空泡、透明樣細(xì)胞等，且排列方式為束狀、編織狀、旋渦狀等，GIST危險(xiǎn)程度與核分裂緊密度、腫瘤大小密切相關(guān)，故通過(guò)病理分析，可判斷疾病程度[6]。長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，決定 GIST良、惡性是其生物學(xué)行為，并非其內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)，故相關(guān)學(xué)者提出了 4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，用腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度取代了以往3級(jí)分級(jí)方法（將GIST分為良性、潛在惡性、惡性），腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度可客觀概括腫瘤風(fēng)險(xiǎn)程度和腫瘤生物學(xué)行為[7]。在本研究中胃和食管間質(zhì)瘤為極低度、低度、中度及高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤的概率相同，小腸間質(zhì)瘤多為中度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤和高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤，消化道外間質(zhì)瘤多為高度風(fēng)險(xiǎn)性腫瘤。CD34為單鏈糖蛋白，和血管生成密切相關(guān)，可加快腫瘤生長(zhǎng)以及轉(zhuǎn)移，CD117為c-kit原癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物，保持活性較長(zhǎng)，在GIST患者中CD117、CD34陽(yáng)性表達(dá)率較高，為診斷GIST重要依據(jù)；SMA為肌源性標(biāo)志物，在平滑肌瘤中表達(dá)較強(qiáng)，而S-100是神經(jīng)源性標(biāo)志物，在神經(jīng)鞘瘤中常為彌漫且強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，在GIST患者SMA、S-100多為局灶弱陽(yáng)性反應(yīng)，故陽(yáng)性檢出率均較低[8]。

綜上所述，GIST主要發(fā)生部位為胃部，腫瘤危險(xiǎn)程度與其大小、形態(tài)、組織學(xué)特征密切相關(guān)，CD117和CD34在GIST患者中具有較高陽(yáng)性表達(dá)。

[1]李東,陳則君,陳子健.多層螺旋 CT診斷老年 GIST的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(14)：3481-3483.

[2]繆國(guó)裕,豐裕芳.91例GIST的臨床病理特征分析[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2014,21(10)：1178-1180.

[3]楊英,陳炳芳,丁炎波,等.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合免疫組化對(duì) GIST 的診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志,2015,30(5)：741-743.

[4]郭健,陳江,游思靜,等.GIST臨床病理診斷分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(14)：1992.

[5]牛慶慧,張翠萍,江月萍.174例GIST的臨床特點(diǎn)、病理特征及治療分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(6)：728-730.

[6]孫志超.GIST的病理改變、免疫組化表達(dá)與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)度的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2014,54(21)：44-46.

[7]梁立盛,陳紅秋,楊達(dá)平,等.GIST的病理特點(diǎn)及影響患者術(shù)后預(yù)后的因素分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(6)：941-943.

[8]應(yīng)大欽,蘇春梅.GIST的臨床病理和免疫組織化學(xué)特征[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(12)：1489-1491.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.038

廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512400

謝瓊花（1973.6-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：消化內(nèi)鏡方面研究