某院2015年595例圍術(shù)期患者抗菌藥物使用的合理性分析

趙 曦

某院2015年595例圍術(shù)期患者抗菌藥物使用的合理性分析

趙 曦1,2

目的 分析某院2015年595例圍術(shù)期患者抗菌藥物臨床使用的合理性以及不合理用藥及其對策。方法 通過單純隨機抽樣，抽取2015年1—12月進行手術(shù)治療患者病歷595份，采用回顧性分析，評價圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性。結(jié)果 595份病歷中，圍術(shù)期用藥病歷390份（65.55%），其中不合理預(yù)防使用的原因主要有無適應(yīng)證用藥（4.62%）、藥物選擇不合理（42.05%）、用藥時機不合理（17.44%）、用法用量不合理（14.87%）、用藥療程不合理（59.49%）和術(shù)中追加不合理（0.77%）。結(jié)論 在抗菌藥物專項整治以來圍術(shù)期抗菌藥物使用日趨合理，但仍存在一些顯著問題，應(yīng)加強監(jiān)督和管理，重視臨床藥學(xué)，規(guī)范用藥行為，促進合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

圍術(shù)期；抗菌藥物；回顧性評價；預(yù)防用藥；合理用藥

圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染[1]。預(yù)防用藥應(yīng)保證手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。合理應(yīng)用抗菌藥能夠降低術(shù)后患者的感染率，但如果抗菌藥物的預(yù)防使用不恰當(dāng)，可能會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，也造成了患者的經(jīng)濟負擔(dān)、醫(yī)療成本的增加[2]。按照2015年新修訂的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中對于圍術(shù)期預(yù)防用藥的要求，筆者分析了某醫(yī)院2015年圍術(shù)期患者抗菌藥物臨床使用的合理性以及不合理用藥及其對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取某院2015年1—12月手術(shù)治療患者病歷595份，其中男329例（55.29%），女性266例（44.71%），年齡1～82歲，平均（42±10）歲，住院時間3～48 d。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查分析的方式，設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括患者所在科室、住院號、臨床診斷、手術(shù)情況、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的使用情況（包括藥物名稱、用藥時間、用法用量、用藥療程以及聯(lián)合用藥情況）、住院時間等。根據(jù)所調(diào)查病歷填寫調(diào)查表。

1.3 合理性評價標(biāo)準(zhǔn) 遵循并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文件）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》以及藥品說明書等進行合理性綜合判定。

2 結(jié)果

2.1 病例分布情況 抽取共計595份病歷，具體科室分布情況如表1。

表1 抽取595份病歷的科室分布情況

2.2 預(yù)防用藥相關(guān)指標(biāo) 595份手術(shù)病歷中，有使用預(yù)防用藥的共 390例，預(yù)防用藥時機正確為術(shù)前0.5～1.0 h的239例，符合率為61.28%。Ⅰ類切口手術(shù)共308例，預(yù)防用藥147例，預(yù)防用藥率為47.73%（超過國家要求的低于30%），Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 h的38例，符合率為25.85%。

2.3 合理性評價及分析 在抽取的595份手術(shù)病歷中，衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)定的 7大類不可使用抗菌藥物的清潔手術(shù)（腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)）均未預(yù)防使用抗菌藥物。在預(yù)防使用抗菌藥物的 390份病歷中，存在一些不合理用藥情況，見表2。

表2 390份預(yù)防用抗菌藥物的不合理情況

2.3.1 無適應(yīng)證用藥 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定Ⅰ類切口即清潔手術(shù)除有高危因素、異物植入等情況外不得預(yù)防使用抗菌藥物[3]，病歷中有18例無指征用藥，主要為皮下腫物切除術(shù)、骨折內(nèi)固定物取出術(shù)等。

2.3.2 藥物選擇不當(dāng) 預(yù)防使用抗菌藥物的 390份病歷具體使用抗菌藥物的品種見表3。

表3 390份病歷預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇情況

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文件）中詳細規(guī)定了常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的品種，在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）中予以完善補充，外科手術(shù)預(yù)防用藥主要以預(yù)防陽性葡萄球菌為目的，應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。

表3中除了要求可以使用的第一、二代頭孢菌素，頭霉素類、喹諾酮類、甲硝唑、克林霉素外，所使用的復(fù)合制劑、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素等均不可選用。而第一、二代頭孢菌素除頭孢唑林和頭孢呋辛外，均為限制使用級抗菌藥物不建議使用。泌尿外科手術(shù)可選用喹諾酮類，但一般建議選擇環(huán)丙沙星而不選擇左氧氟沙星。

兩種藥物聯(lián)用的多為泌尿外科及婦科手術(shù)，有涉及到泌尿道和陰道，選用頭孢菌素+左氧氟沙星或甲硝唑。

經(jīng)過病歷查閱發(fā)現(xiàn)，使用阿奇霉素、磷霉素作預(yù)防用藥的病歷均為頭孢菌素過敏的患者，按規(guī)定應(yīng)選用克林霉素或氨曲南。

2.3.3 用藥時機不當(dāng) 使用原則要求靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等藥物由于需輸注時間較長，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥[4]。用藥時機不合理的主要情況為術(shù)前＞2 h給藥、術(shù)前＜0.5 h給藥，以及術(shù)后給藥。給藥時機不合理的68例中，35例為術(shù)前未用術(shù)后用，33例為術(shù)前常規(guī)治療用藥且給藥時間＞術(shù)前2 h，而術(shù)前圍術(shù)期未再給藥。

2.3.4 用法用量不合理 預(yù)防用抗菌藥物要求使用劑量為輕、中度感染的劑量，38號文件Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2 g、頭孢拉定1～2 g、頭孢呋辛1.5 g、頭孢曲松1～2 g、甲硝唑0.5 g。58例用法用量不合理病歷均為使用劑量過大，如頭孢唑林2 g，2次/d；甲硝唑0.915 g，1次/d；頭孢硫脒3 g，2次/d等。

2.3.5 用藥療程不合理 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24 h，污染手術(shù)必要時延長至 48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48 h，就會增加耐藥菌感染機會。

抽查病歷中預(yù)防用藥最短使用1次，最長用藥15 d。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 h的有38例，符合率為25.85%。Ⅰ類切口手術(shù)有植入的大多療程在3 d以上，Ⅱ類切口大多在5 d以上，療程合理率較低。

2.3.6 術(shù)中追加不合理 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的 2倍以上，或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。本研究有3例手術(shù)時間在3 h以上的未予以追加預(yù)防用藥，存在不合理。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析 2015年衛(wèi)生和計劃生育委員會重新修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對圍術(shù)期抗菌藥物的使用要求進行了完善。對某院2015年圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥合理性進行分析評價，整體情況一般，主要存在藥物選擇不合理、用藥療程偏長、劑量偏大等問題。

在抗菌藥物專項整治以來，該院抗菌藥物使用情況已逐步改善，從起初的所有手術(shù)全部使用抗菌藥物，到現(xiàn)在可以較為嚴(yán)格地把控適應(yīng)證用藥，臨床藥師和醫(yī)務(wù)部門做了許多工作，但在很多方面仍然存在著一些問題。在藥物選擇、用藥時機、用藥療程等方面臨床醫(yī)師還需要引起足夠的重視。

3.2 應(yīng)對措施 圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物是確保手術(shù)期間不被感染、減少不良反應(yīng)、降低醫(yī)療費用的關(guān)鍵。目前，該院經(jīng)過多次抗菌藥物專項培訓(xùn)以及醫(yī)務(wù)、質(zhì)控部門組織臨床藥師對臨床合理用藥定期檢查，逐步改善了醫(yī)師在抗菌藥物使用上的一些錯誤看法和習(xí)慣。在今后的工作中，該院將針對典型的不合理用藥現(xiàn)象定期整理簡報，進行公示，加強監(jiān)管力度；通過舉辦合理用藥講座、科室宣講、科室公示欄宣傳等方式進一步強化醫(yī)師對于圍術(shù)期抗菌藥物的合理用藥觀念；重視臨床藥師的工作參與，發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理現(xiàn)象應(yīng)及時溝通，將正確的用藥原則滲透到臨床醫(yī)師的日常工作中[5]。

[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[S].北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,2015.

[2]鄭順富.藥師干預(yù)門診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥師,2012,15(2)：250-251.

[3]趙振寰,馬霖,曹玉,等.Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物關(guān)系探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(16)：3459-3461.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科分會中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23)：1594-1596.

[5]范春,崔偉,吳靜芬.清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防藥臨床藥師干預(yù)前后的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(2)：435-437.

Reasonable Analysis of Antibiotics Clinical Medication in 595 Patients of Perioperative during 2015

Zhao Xi

Objective To investigate the rationality of clinical use of antibiotics in 595 cases of perioperative period and analyze irrational use of drugs and countermeasures.Methods By simple random sampling,595 medical records of operation were extracted from 1—12 months of 2015,retrospective investigation and analysis of medical records,and evaluate the rationality of prophylactic use of antibiotics in perioperative period.Results A total of 390 patients who

antibiotics prophylactic medication,account for 65.55% of 595 cases.Reasons for the irrational use of prevention:no indication for drug utilization(4.62%),inappropriate types of drug selection(42.05%),inappropriate time for drug utilization (17.44%),inappropriate usage and dosage(14.87%),inappropriate course of treatment (59.49%),inappropriate additional administration(0.77%).Conclusion The use of antimicrobial agents in the perioperative period since the special rectification of antimicrobial agents is becoming more and more reasonable,but there are still some significant problems.Medical institutions should strengthen supervision and management,attach importance to clinical pharmacy guidance,standardize medication behavior,promote rational drug use and improve medical qual.

Perioperative period;Antibiotics;Retrospective investigation;Prophylaxis;Rational drug use

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.007

1山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，山西太原 030001

2山西醫(yī)科大學(xué)附屬長治市人民醫(yī)院藥劑科，山西長治 046000

趙曦（1989.11-），藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：chrisxx@163.com