5種方案預(yù)防性治療偏頭痛的成本-效果分析

唐 茜

5種方案預(yù)防性治療偏頭痛的成本-效果分析

唐 茜

目的 探討5種方案預(yù)防性治療偏頭痛的臨床療效，并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，為預(yù)防性治療偏頭痛提供經(jīng)濟(jì)、合理的治療方案。方法 采用回顧性研究方法，將200例偏頭痛患者隨機(jī)分為美托洛爾組（A組）、氟桂利嗪組（B組）、美托洛爾+氟桂利嗪組（C組）、頭痛寧膠囊組（D組）、都梁軟膠囊組（E組），每組各40例。采用成本-效果分析法并引入決策樹模型，對5種治療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。結(jié)果 A、B、C、D、E組的有效率分別為60.00%、72.50%、95.00%、45.00%、22.50%，總治療成本分別為 756.48、765.26、731.98、857.17、874.46元，成本-效果比（C/E）分別為12.61、10.56、7.71、19.05、38.86。其中，C組治療方案的成本-效果比（C/E）最小，最具經(jīng)濟(jì)性。敏感性分析結(jié)果與最小成本分析結(jié)果相一致。結(jié)論 在上述5種偏頭痛預(yù)防性治療方案中，美托洛爾+氟桂利嗪預(yù)防性治療偏頭痛更具成本-效果優(yōu)勢，是預(yù)防偏頭痛較佳的治療方案。

偏頭痛；成本-效國分析；美托洛爾；氟桂利嗪；頭痛寧；都梁軟膠囊

偏頭痛是一種常見的由遺傳和環(huán)境因素引起的慢性神經(jīng)血管性疾病，臨床多以偏側(cè)發(fā)作持續(xù) 4～72 h中重度、搏動樣頭痛為主要表現(xiàn)，同時可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在我國偏頭痛的發(fā)病率為 9.3%，20～40歲為偏頭痛好發(fā)年齡，女性與男性之比約為3：1[2]。2015年在《Lancet》雜志發(fā)表的全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究2013（GBD 2013）顯示，偏頭痛按失能所致生命年損失（years of life lost to disability,YLDs）計(jì)算，是排名第六位的致殘性疾病，嚴(yán)重偏頭痛與癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神疾病同樣被歸為最致殘的慢性疾病之一[3]。此外，偏頭痛還可導(dǎo)致腦梗死、認(rèn)知功能下降等，并可伴發(fā)諸如焦慮、抑郁等多種疾病[4-5]。

在消除偏頭痛誘因的基礎(chǔ)上，偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物如非甾體抗炎藥、特異性藥物如曲普坦類藥物及麥角類制劑。研究表明，仍有 15%左右的患者對上述藥物敏感性不佳，臨床總有效率＜55%[2,6]。且非甾體抗炎藥物存在明顯胃腸道不良反應(yīng)和出血風(fēng)險(xiǎn)、服用單一藥物每月不超過15 d、服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物每月不超過10 d等限制；曲普坦類藥物治療 24 h內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高（15%～40%）；而麥角胺類藥物不但療效不如非甾體抗炎藥物及曲普坦類藥物，且極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛（medication overuse headache,MOH）發(fā)生，因此此類藥物的使用頻度受限，不推薦常規(guī)使用。單純非甾體抗炎藥物制劑不能超過每月15 d，麥角堿類、曲普坦類、非甾體抗炎藥物復(fù)合制劑則不超過每月10 d，以避免MOH發(fā)生[6]。預(yù)防性治療偏頭痛可下調(diào)發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間、頭痛程度、減少功能損傷，并增加急性發(fā)作期治療效果等，且能長期常規(guī)用藥，在偏頭痛的臨床防治實(shí)踐中占有十分重要的地位[7-8]。本研究就5種治療方案預(yù)防性治療偏頭痛的成本-效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的 200例偏頭痛患者作為研究對象，其中男89例，女111例，年齡23～61歲，平均（36±9）歲，平均病程（2.2±0.8）年；分型：先兆型120例，無先兆型80例。將所有患者隨機(jī)分為美托洛爾組（A組）、氟桂利嗪組（B組）、美托洛爾＋氟桂利嗪組（C組）、頭痛寧膠囊組（D組）、都梁軟膠囊組（E組），每組40例。5組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合偏頭痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,6]；②病程＞12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病、腦卒中；②藥物濫用；③妊娠期或哺乳期；④肝腎功能異常；⑤精神及認(rèn)知功能障礙；⑥哮喘；⑦心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩；⑧抑郁癥；⑨帕金森病或其他錐體外系癥狀。

1.3 治療方法 A組患者給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg×20片/盒，價(jià)格：8元/盒）口服，25 mg/次，2次/d；B組患者給予氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940003，規(guī)格：5 mg×20粒/盒，價(jià)格：26元/盒）口服，5 mg/次，每晚1次；C組患者給予氟桂利嗪膠囊口服，5 mg/次，每晚1次，酒石酸美托洛爾片口服，25 mg/次，2次/d；D組患者給予頭痛寧膠囊（陜西步長制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20026851，規(guī)格：0.4 g×36粒/盒，價(jià)格：32.94元/盒）口服，3粒/次，3次/d；E組患者給予都梁軟膠囊（重慶華森藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20055185，規(guī)格：0.54 g×36粒/瓶，價(jià)格：39.8元/瓶）口服，3粒/次，3次/d。5組療程均為5周，比較 5組患者臨床療效、治療成本、不良反應(yīng)發(fā)生情況及成本-效果，并進(jìn)行敏感性分析。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 頭痛發(fā)作頻次評分 4周內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥5次為6分，3～4次為4分，≤2次為2分，無發(fā)作為0分。頭痛發(fā)作持續(xù)時間評分：＜2 h為1分，2～6 h為2分，7～24 h為3分，25～72 h為4分，＞72 h為5分[9]。頭痛發(fā)作程度評分：采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）評分法評價(jià)頭痛發(fā)作程度，VAS評分范圍1～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.4.2 臨床療效 顯效：頭痛發(fā)作頻率評分 2分以下，頭痛持續(xù)時間評分2分以下，VAS評分3分以下；好轉(zhuǎn)：頭痛發(fā)作頻率評分2～4分，頭痛持續(xù)時間評分2～4分，VAS評分3～6分；無效：頭痛程度無變化[6]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 成本確定 患者的治療成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。患者在預(yù)防、診治過程中產(chǎn)生的所有費(fèi)用稱為直接成本；患者及其家庭由于疾病、傷亡造成的損失稱為間接成本；在診治過程中患者身心上的痛苦或不適等無法用貨幣來表示的費(fèi)用稱為隱性成本[10]?；诒狙芯緼～E組患者組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可將 5組患者的間接成本和隱性成本方面視做一致，主要比較其藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用和檢查費(fèi)用等直接成本。其中各組內(nèi)不同結(jié)局事件（顯效、好轉(zhuǎn)、無效）的藥品費(fèi)用基本一致，而護(hù)理費(fèi)用、檢查費(fèi)用由于患者的具體情況不同而有所差異，例如患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)、偏頭痛發(fā)作未受到有效控制緊急處置而導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用或檢查費(fèi)用增加等。各組治療方案的治療成本=（藥品費(fèi)用+護(hù)理費(fèi)用+檢查費(fèi)用）/例數(shù)。按以下公式進(jìn)行計(jì)算：C＝C1×E1＋C2×E2＋C3×E3上式中，C、C1、C2、C3分別代表總治療成本、顯效治療成本、好轉(zhuǎn)治療成本、無效治療成本；E1、E2、E3分別代表顯效患者所占比例、好轉(zhuǎn)患者所占比例、無效患者所占比例。

1.5.2 成本-效果比較 成本-效果分析是以成本-效果比（C/E）為指標(biāo)，通過比較達(dá)到單位治療效果所需的成本從而比較不同治療方案的經(jīng)濟(jì)性的分析方法。一般情況下，C/E越低，表明產(chǎn)生一份效果所需要的成本越低，該方案經(jīng)濟(jì)性越高。不同治療方案，成本增加、效果提高，相應(yīng)的費(fèi)用也在增加，因此應(yīng)該比較增加一個單位效果時所需增加的成本，即增量成本效果分析ΔC/ΔE，它是相對于最低成本方案的成本差值與效果差值的比值[10]。

1.5.3 敏感性分析 隨著新一輪醫(yī)改的推進(jìn)，藥品價(jià)格呈下降趨勢，而體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值的診療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等將穩(wěn)步上升，為檢驗(yàn)這些關(guān)鍵變量的變化（±10%）對成本-效果分析結(jié)果穩(wěn)定性的影響，為檢驗(yàn)不同假設(shè)對分析結(jié)果產(chǎn)生的影響，本研究進(jìn)行敏感性分析，假設(shè)其他醫(yī)療費(fèi)用增長10%、藥品費(fèi)用下降10%[10-11]，對治療成本重新進(jìn)行計(jì)算。

1.6 不良反應(yīng)評估 綜合評估治療前后患者臨床癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以確定各組使用的藥物是否與各組不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 決策樹模型 決策樹模型是一種反映隨著時間變化，選擇不同治療路徑而產(chǎn)生各種健康結(jié)果的動態(tài)模型，而本研究中主要比較 5條治療路徑對應(yīng)的各個健康結(jié)果發(fā)生的概率，見圖1。平均治療費(fèi)用=該類（顯效、好轉(zhuǎn)、無效）患者的費(fèi)用總和/該類患者總例數(shù)，各健康結(jié)果的治療成本與1.5.1項(xiàng)下公式的成本對應(yīng)，5種治療方案的成本統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 5組治療方案的治療成本(元)

圖1 5組治療方案的決策樹模型示意圖

2.2 成本-效果分析 由研究結(jié)果顯示，成本-效果優(yōu)勢從大到小依次是C組＞B組＞A組＞D組＞E組；增量分析結(jié)果顯示，D組、E組ΔC/ΔE為負(fù)值，表示這兩種治療方案方案與最低成本方案C相比，治療成本更高而效果更差，屬于劣勢方案，不再進(jìn)行比較；A組、B組ΔC/ΔE為正值，表示A組、B組治療方案每增加一個單位效果，需要比最低成本治療方案C組分別多花6.25元、2.86元。見表2。

表2 5組治療方案成本-效果分析

2.3 敏感性分析 由表3可知，敏感性分析的結(jié)果與成本-效果分析的結(jié)果基本保持一致，說明上述成本-效果分析的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。

表3 5組治療方案敏感性分析

2.4 不良反應(yīng) 基于5組患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)較少且程度輕微，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中斷治療情況，因此忽略不計(jì)。

3 討論

國內(nèi)外許多研究報(bào)道了種類繁多的預(yù)防性治療偏頭痛的藥物，西藥例如美托洛爾、氟桂利嗪、尼莫地平、托吡酯、阿米替林、丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、甲氧氯普胺等，中成藥例如頭痛寧膠囊、都梁軟膠囊、血塞通、腦心通、利腦心膠囊等[2,6-12]，然而其中很多藥物的治療效果未得到臨床充分驗(yàn)證，證據(jù)級別和推薦等級均較低。本研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，并結(jié)合本院藥品供應(yīng)實(shí)際情況，選擇了證據(jù)級別Ⅰ級、推薦等級A級的預(yù)防性治療偏頭痛西藥美托洛爾、氟桂利嗪和中成藥中最具代表性的頭痛寧膠囊和都梁軟膠囊這四種藥物[2,6,13-14]，并比較了5種治療方案的成本優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，在 5種偏頭痛的預(yù)防性治療方案中，美托洛爾+氟桂利嗪預(yù)防性治療偏頭痛最具成本-效果優(yōu)勢，是臨床較佳的選擇方案。頭痛寧膠囊和都梁軟膠囊治療方案成本較高，有效率較低，屬于劣勢方案。單用美托洛爾或氟桂利嗪治療方案的成本較低，有效率較高，可作為臨床備選方案。此外，可預(yù)見的是，美托洛爾+氟桂利嗪聯(lián)合用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比單用美托洛爾或氟桂利嗪要高[15]，由于本研究的入選患者基礎(chǔ)疾病較少，肝腎功能基本正常，因此未觀察到組間不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著性差異。但在臨床實(shí)踐中，對于伴有其他基礎(chǔ)疾病或肝腎功能異常等情況的患者，單用美托洛爾或氟桂利嗪預(yù)防性治療偏頭痛可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者最終臨床獲益，而單用氟桂利嗪治療比單用美托洛爾治療更具有成本-效果優(yōu)勢，本研究中增量成本效果分析、敏感性分析均證明了這一點(diǎn)。

本研究不足之處在于研究患者例數(shù)較少，而且作為療效評價(jià)指標(biāo)之一的患者頭痛發(fā)作程度VAS評分具有一定主觀性，無法標(biāo)準(zhǔn)化。因此，需要更大樣本量和更具客觀性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論，以期為臨床醫(yī)師的用藥提供參考。

綜上所述，在上述 5種偏頭痛預(yù)防性治療方案中，美托洛爾+氟桂利嗪預(yù)防性治療偏頭痛更具成本-效果優(yōu)勢，是預(yù)防偏頭痛較佳的治療方案。

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Cost effectiveness analysis of 5 treatment options for migraine prevention

Tang Qian

Objective To observe the clinical efficacies and to conduct the cost-effectiveness analysis of five kinds of preventive therapeutic schedule for Migraine,in order to provide reference for economic and reasonable preventive treatment programmes for migraine.Methods By retrospective study,400 patients with migraine were randomly divided into groups A(metoprolol),B(flunarizine),C(metoprolol + flunarizine),D(Toutongning Capsule) and E(Duliang Soft Capsule) by using the table of random numbers,according to different therapy regimens.There were 40 cases in each group,and they were given corresponding treatments,respectively.All the patients were treated for 5weeks.The pharmacoeconomics of therapy regimens in group A,B,C,D and E were evaluated by cost-effectiveness analysis and decision tree analysis model.Results The effective rates of groups A,B,C,D and E were 60.00%, 72.50%, 95.00%,45.00% and 22.50%, respectively. The treatment cost of those groups were 756.48, 765.26, 731.98, 857.17, 874.46 yuan，respectively.The cost/effectiveness（C/E）ratios of those groups were 12.61, 10.56, 7.71, 19.05, 38.86,respectively.The cost/effectiveness(C/E)ratios of group C was the smallest,which meant the therapy regimen C was the most economic one.Sensitivity analysis had the same result as the cost-effectiveness analysis.Conclusion C group (metoprolol + flunarizine) is the best one among 5 kinds of preventive treatment programme for migraine in respect of cost-effectiveness.

Migraine;Cost-effectiveness analysis;Metoprolol;Flunarizine;Toutongning capsule;Duliang soft capsule

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.005

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

唐茜（1988-），本科學(xué)歷，藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究