腹腔鏡一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫臨床探討

常春+李鋒+池宇明

[摘要]目的 研究腹腔鏡一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的臨床效果和可行性。方法 選擇2012年10月～2015年10月我院收治的118例急性闌尾周圍膿腫患者，根據(jù)術(shù)式的不同分為A組（48例）、B組（38例）、C組（32例）。A組行腹腔鏡手術(shù)，B組行開腹手術(shù)，C組采用保守治療，分析三組的手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 A組中，38例進(jìn)行一期腹腔鏡闌尾切除術(shù)，10例進(jìn)行膿腫引流術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。B組中，20例行一期闌尾切除術(shù)，18例行膿腫引流術(shù)。A組的手術(shù)持續(xù)時間短于B組，切口長度長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組的引流量、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、術(shù)后下床時間、肛門排氣時間、引流時間、使用抗生素時間、住院時間短于B組，并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組的住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)至正常時間、住院時間短于C組，并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時間短于C組，并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組的住院費(fèi)用、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，優(yōu)于開腹手術(shù)及保守治療，損傷小、恢復(fù)快、切口不易感染，能夠明顯縮短闌尾周圍膿腫的病程。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；闌尾周圍膿腫；開腹手術(shù)；保守治療

[中圖分類號] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0030-04

Clinical study exploration of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess

CHANG Chun LI Feng CHI Yu-ming

Department of General Surgery，Affiliated Hospital of School of Medicine of Jiaying University，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To study the clinical efficacy and feasibility of a one stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess.Methods From October 2012 to October 2015，118 cases of acute periappendiceal abscess in our hospital were selected and divided into group A （48 cases），group B （38 cases） and group C （32 cases） according to the different methods of operation.Group A was treated with laparoscopic surgery，group B was treated with open surgery，and group C was treated with conservative treatment.The operation time，hospitalization time，hospitalization expenses，the incidence rate of complications of the three groups were analyzed.Results In group A，38 patients underwent one stage laparoscopic surgery，and 10 patients underwent abscess drainage without conversion to laparotomy.In group B，20 cases underwent one stage appendectomy，and 18 cases received abscess drainage.The duration of operation in group A was shorter than that in group B，and the length of incision in group A was longer than that in group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the amount of drainage and the amount of bleeding during operation （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，the time of getting out of bed，the time of anal exhaust，the time of drainage，the time of using antibiotics and the length of hospitalization in group A was shorter than that of group B，and the incidence rate of complication in group A was lower than that of group B，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between group A and group B in the hospitalization expenses （P>0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte，hospitalization time in group A were shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group A was lower than that in group C，with significant difference （P<0.05）.The body temperature and the time of normal recovery of leukocyte in group B was shorter than that in group C，and the incidence rate of complication in group B was higher than that in group C，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between group B and group C in the hospitalization expenses and the hospitalization time （P>0.05）.Conclusion One stage laparoscopic surgery in the treatment of periappendiceal abscess is feasible and safe，which is better than open surgery and conservative treatment，less damage，quick recovery，less infection，and can shorten the course of periappendiceal abscess.endprint

[Key words]Laparoscope；Periappendiceal abscess；Laparotomy；Conservative treatment

闌尾周圍膿腫（periappendiceal abscess）是普外科常見急腹癥，是急性闌尾炎發(fā)展的晚期病理結(jié)果。傳統(tǒng)的處理原則是行保守治療或行開腹手術(shù)，治療時間長，療效差，而且不良反應(yīng)多，給患者造成極大的痛苦。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及經(jīng)驗積累，腹腔鏡一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、病程短等優(yōu)勢。我院于2012年10月～2015年10月使用腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫48例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的118例闌尾周圍膿腫患者，根據(jù)病情結(jié)合患者家屬意見選擇不同術(shù)式分為A組（48例）、B組（38例）、C組（32例）。所有患者術(shù)前均有急性闌尾炎病史，右下腹壓痛、反跳痛，伴右下腹肌緊張，捫及右下腹包塊102例，術(shù)前B超均發(fā)現(xiàn)闌尾周圍有液性暗區(qū)或右下腹不均質(zhì)包塊，排除膽石癥、腸梗阻、泌尿系結(jié)石、腫瘤、婦科病等相關(guān)疾病。該方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者知情同意。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表l），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

A組行腹腔鏡手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉。體位采用頭低足高15°，向左傾斜20°，維持二氧化碳?xì)飧箟毫υ?2～15 mmHg，觀察孔選在臍點(diǎn)，臍與左髂前上棘連線中外1/3處為主操作孔，放置10 mm Trocar，臍水平線的右腹直肌外緣處為輔助操作孔，放置5 mm Troear。進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔，以吸引棒或分離鉗鈍性分離膿腫與腹壁、側(cè)腹膜之間的粘連，注意避免損傷腸管。打開膿腫，吸盡膿液，顯露病變的闌尾，切斷闌尾系膜達(dá)闌尾的根部，根部結(jié)扎牢靠，在結(jié)扎遠(yuǎn)端0.3 cm處切斷病變的闌尾，殘端電凝，不包埋。如闌尾根部壞疽無法結(jié)扎時，可用周圍網(wǎng)膜或脂肪組織覆蓋包埋殘端或僅放置引流。反復(fù)沖洗右結(jié)腸旁溝、盆腔，如粘連緊密，無法分離出闌尾，可反復(fù)沖洗膿腔、盆腔，置引流管于膿腔或盆腔從輔助操作孔處引出。

B組行開腹手術(shù)，采用傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)腹直肌探查切口，如粘連較輕時，切除闌尾并放置引流；如粘連嚴(yán)重時僅放置引流，后再二期手術(shù)行闌尾切除。

C組行保守治療，入院后調(diào)整飲食，靜脈滴注抗生素，口服中藥金銀花、歸尾、蒲公英、皂角刺、白芷等，1劑/d。局部以芒硝加醋或石膏桐油糊外用，同時密切監(jiān)測體溫、白細(xì)胞、腹部包塊大小變化，該組32例患者在住院期間癥狀緩解，未手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析三組的手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組的治療結(jié)果分析

A組中，38例進(jìn)行一期腹腔鏡闌尾切除術(shù)，10例進(jìn)行膿腫引流術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；B組中，20例行一期闌尾切除術(shù)，18例行膿腫引流手術(shù)；C組均在住院期間癥狀緩解，白細(xì)胞、體溫均降至正常，臨床癥狀消失者30例，占93.6%，9例出院后復(fù)發(fā)行手術(shù)治療。

2.2 A組與B組術(shù)中情況的比較

A組的手術(shù)持續(xù)時間短于B組，切口長度長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組的引流量、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組治療及恢復(fù)情況的比較

A組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、術(shù)后下床時間、肛門排氣時間、引流時間、使用抗生素時間、住院時間短于B組，并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組的住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)至正常時間、住院時間短于C組，并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組的體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常時間短于C組，并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組的住院費(fèi)用、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

闌尾周圍膿腫的治療方法，國內(nèi)尚不統(tǒng)一。部分學(xué)者選擇保守治療[1]，應(yīng)用大量抗菌藥物或加用中藥治療，膿腫可逐漸被吸收，但病程長，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎復(fù)發(fā)的可能，需繼續(xù)治療者明顯高于手術(shù)組。開腹手術(shù)者不但恢復(fù)慢，術(shù)后切口感染發(fā)生率、闌尾殘存膿腫、腸粘連率等并發(fā)癥明顯增高。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性[2]。王存川等[3]指出，腹腔鏡技術(shù)治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。Towfi等[4]認(rèn)為，腹腔鏡為任何類型闌尾炎的首選手術(shù)方法。

同傳統(tǒng)治療方法對比，腹腔鏡技術(shù)一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫顯示出較好的臨床效果，具體如下：①闌尾周圍膿腫的病程明顯縮短，對胃腸道功能干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短；減少了機(jī)體遭受的一些不必要創(chuàng)傷，其可能也是術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較快的一個因素[5]。②充分氣腹下，視野清晰，腹腔內(nèi)病變探查徹底，感染病灶清理較干凈，可行一期闌尾切除術(shù)，徹底沖洗，殘存膿腫及并發(fā)腹腔感染率少，術(shù)后恢復(fù)快。開腹手術(shù)因視野的限制，很難徹底清除腹腔各陷窩及腸管間腔隙中播散的膿液，術(shù)后需加用大量抗菌藥物以控制炎癥[6]。部分只能先引流膿腫，再行二期手術(shù)切除闌尾，導(dǎo)致治療時間延長。本研究結(jié)果顯示，A組患者的術(shù)后體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間、腸道功能恢復(fù)時間及住院日均顯著短于B組，且術(shù)后無殘留膿腫，而B組術(shù)后殘留膿腫發(fā)生率為10.6%。③明顯減少切口感染及切口裂開的發(fā)生率。使用包裝嚴(yán)密的標(biāo)本袋將闌尾從麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺的套管內(nèi)取出，避免開腹手術(shù)時直接從切口取出而污染切口，可明顯降低術(shù)后切口感染、竇道形成的發(fā)生率[7]。④由于腹腔鏡手術(shù)完全在腹腔內(nèi)操作，可減少對腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)，同時避免開腹手術(shù)時紗布及棉墊對腸壁的反復(fù)摩擦，從而有助于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果也支持這一結(jié)論。A組患者無切口感染，術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率也顯著低于B組。⑤更利于同時探查和處理腹腔及盆腔的其他病變，例如異位闌尾和伴發(fā)腸粘連的發(fā)現(xiàn)與處理，降低誤診及漏診的發(fā)生率[9]。⑥病程時間短，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，社會、經(jīng)濟(jì)效益提高。endprint

腹腔鏡技術(shù)一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的技巧非常重要，通過本組資料，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：①闌尾周圍膿腫一般由回腸、盲腸、大網(wǎng)膜、腹壁組成膿壁，進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔，再處理回盲部病變。仔細(xì)探查膿腫的位置及大小后，用吸引棒鈍性分離腹壁、側(cè)腹膜與膿腫之間的粘連，如有膿液流出，即擴(kuò)大該處并吸出膿液；如無膿液流出，可從大網(wǎng)膜和腸管及腸管間粘連處鈍性分離，顯露膿腔，不要采用尖銳的器械，避免腸管損傷[10-11]。②分離時應(yīng)充分游離闌尾，完整切除闌尾，闌尾根部完整且膿液吸凈，可不予放置引流管；若闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，不易分離，易損傷鄰近的組織，導(dǎo)致腸漏或大出血，可只需擴(kuò)大膿腔，清盡膿液，清除壞死組織，在膿腔內(nèi)或其附近放置引流管[12-13]。③結(jié)扎闌尾根部力度要適當(dāng)，線不宜過細(xì)。若闌尾根部已穿孔導(dǎo)致無法結(jié)扎，可間斷縫合闌尾根部周圍的盲腸壁漿肌層，并縫合覆蓋鄰近的系膜、脂肪垂等組織，最后盡量將闌尾殘端移至側(cè)腹壁，從而減少腸漏的發(fā)生率[14-15]。④闌尾切除后，殘端黏膜應(yīng)電凝破壞，阻止黏膜分泌及減少殘株炎，不需包埋殘株。應(yīng)使用取物袋取出闌尾，避免切口感染。反復(fù)沖洗，可加用甲硝唑，吸盡沖洗液，防止腹腔膿腫的發(fā)生，術(shù)后腹瀉病例可相應(yīng)明顯減少。⑤術(shù)中根據(jù)病情制訂手術(shù)方案，不可一味追求一期切除，若闌尾膿腫的確難以處理，應(yīng)改行膿腫引流，以后再行二期闌尾切除術(shù)[16-17]。⑥術(shù)中雖未見闌尾腫瘤病例，但仍需警惕有些闌尾周圍膿腫的病例中存在闌尾腫瘤的可能，闌尾腫瘤發(fā)病率雖低，但在闌尾周圍膿腫病例占的比例較高[18]。⑦腹腔鏡在一期治療闌尾周圍膿腫中有優(yōu)勢，但如果腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重或明顯腸管脹氣影響暴露者，不能強(qiáng)求腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。此外，如高度懷疑是回盲部腫瘤者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹探查，以免誤診。⑧術(shù)后應(yīng)早期活動，促進(jìn)恢復(fù)，縮短病程。

綜上所述，腹腔鏡一期手術(shù)治療闌尾周圍膿腫具有可行性和安全性，較傳統(tǒng)手術(shù)及保守治療有明顯的優(yōu)勢，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可縮短病程，因此腹腔鏡一期手術(shù)應(yīng)該成為治療闌尾周圍膿腫的首選方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐維華，汪立鑫，趙蘭，等.大黃、芒硝外敷輔助治療闌尾周圍膿腫95例[J].山東醫(yī)藥，2011，51（22）：77-78.

[2]Meshikhes A.Appendiceal mass：is interval appendicectomy “something of the past”？[J].World J Gastroenterol，2011，17（25）：2977-2980.

[3]王存川，陳均，許朋，等.經(jīng)腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫10例分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2001，22（4）：125-126.

[4]Towfi S，Chen F，Masson R，et al.Lapamscopic appendectomy reduces length of stay for perforated appendicitis[J].Surg Endosc，2006，20（3）：495-499.

[5]王軻，金先慶，李曉慶，等.318例小兒闌尾膿腫的臨床治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2323-2324.

[6]黃奕，江龔兵，侯金華，等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：754-755.

[7]Vettoretto N，Agresta F.A brief review of laparoscopic appendectomy：the issues and the evidence[J].Tech Coloproctol，2011，15（1）：1-6.

[8]阮劍，龔昭，胡思安，等.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的應(yīng)用探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（7）：773-774.

[9]馮宇名.分析腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫臨床治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（10）：105-106.

[10]王玉祥，李應(yīng)紅，許興，等.困難性闌尾炎腹腔鏡下治療體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：664-666.

[11]徐振轅，齊生偉，殷克卿.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，7（2）：86-87.

[12]Lim SG，Ahn EJ，Kim SY，et al.A clinical comparison of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis[J].Korean Soc Coloproctol，2011，27（6）：293-297.

[13]陳志忠，梁子明.手術(shù)治療75例闌尾周圍膿腫[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：155.

[14]易石堅，王興群，趙振偉.腹腔鏡一期闌尾切除治療闌尾周圍膿腫的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2010，19（9）：1051-1052.

[15]黃奕江，龔兵，侯金華，等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔闌尾炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：754-755.

[16]Shindholimath VV，Thinakaran K，Rao TN，et al.Laparoscopic management of appendicular mass[J].Minim Access Surg，2011，7（2）：136-140.

[17]Hong KD，Lee BJ，Lee Y，et al.Periappendiceal abscessmimicking appendiceal cancer[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2012，22（1）：31-33.

[18]Muensterer OJ，Puga Nougues C，Adibe OO，et al.Appendectomy using single-incision pediatric endosurgery for acuteand perforated appendicitis[J].Surg Endosc，2010，24（12）：3201-3204.

（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：祁海文）endprint