逐步改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算方式 全面提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平

鄧洪梅

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)為了惠及百姓而推出的一項(xiàng)政策，同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)院主要的經(jīng)濟(jì)收入來源。隨著醫(yī)保政策的不斷推行，醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性以及難度，給財(cái)務(wù)管理造成一定的困擾。因此，通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算的方式的探索，深入了解醫(yī)保結(jié)算存在的不足之處，以及財(cái)務(wù)管理存在的不當(dāng)之處，從而提出合理的醫(yī)保結(jié)算方式，然后進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)管理，提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量，提高醫(yī)保結(jié)算的效率和速度，這樣才能保證我國(guó)醫(yī)保制度更順利的改革和發(fā)展，惠及更多的百姓。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算方式；財(cái)務(wù)管理；現(xiàn)狀；問題；對(duì)策

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行和建立以后，缺乏完善的財(cái)務(wù)管理制度，影響了財(cái)務(wù)結(jié)算的速度，同時(shí)醫(yī)保結(jié)算的方式因?yàn)榇嬖谝欢ǔ潭鹊牟蛔阒?，也是影響?cái)務(wù)結(jié)算的主要的原因。所以，建立一套科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算體系，可以解決會(huì)計(jì)結(jié)算滯后的問題，同時(shí)還可以簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程，實(shí)現(xiàn)精簡(jiǎn)化工作目的，保證結(jié)算結(jié)果更加的準(zhǔn)確。因此，本文針對(duì)醫(yī)保結(jié)算以及財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行闡述，從而提出合理的意見，提高管理水平。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算以及財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）會(huì)計(jì)賬目和財(cái)務(wù)管理設(shè)定不夠明確

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理賬目，其中的醫(yī)保財(cái)務(wù)是需要單獨(dú)管理和計(jì)算的。通過近些年醫(yī)保結(jié)算的流程，可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)存的財(cái)務(wù)管理賬目的設(shè)定比較繁瑣，會(huì)計(jì)科目設(shè)置并不明確，導(dǎo)致醫(yī)院的賬目不能真實(shí)的反映出醫(yī)保欠款的金額，這對(duì)于醫(yī)院后期的財(cái)務(wù)管理十分的不利。目前，我國(guó)的醫(yī)保款項(xiàng)，是從省市區(qū)的醫(yī)保中心進(jìn)行款項(xiàng)的劃撥，并且在劃撥之前，對(duì)醫(yī)院上傳的信息進(jìn)行抽查，對(duì)比病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算和核實(shí)。經(jīng)過審核以后，需要把醫(yī)保之中不符合要求的費(fèi)用進(jìn)行剔除，然后按照比例為5%-10%扣除留存數(shù)，才能把剩余的款項(xiàng)撥給醫(yī)院。醫(yī)院在入賬的時(shí)候，應(yīng)該按照實(shí)際收到的款項(xiàng)進(jìn)行入賬，并且應(yīng)該沖銷掉“應(yīng)收醫(yī)療款”的項(xiàng)目。

（二）醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算是有一定的滯后性

醫(yī)院財(cái)務(wù)醫(yī)保結(jié)算是有一定的滯后性的，也就是說，病人在看病的過程中，只需要支付自己所承擔(dān)的一部分費(fèi)用，其余的費(fèi)用都是通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行核算。但是因?yàn)閰⒈５娜藬?shù)逐漸增加，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間需要結(jié)算的賬目就越來越大，這就導(dǎo)致了醫(yī)院的應(yīng)收業(yè)務(wù)收入，與實(shí)際的醫(yī)保撥款費(fèi)用的時(shí)間是不一致的，從而引起了醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)滯后性的情況。一般出現(xiàn)的滯后性，主要是體現(xiàn)在本應(yīng)該在當(dāng)月發(fā)放的款項(xiàng)，延遲到下個(gè)月月末發(fā)放，而且醫(yī)療保險(xiǎn)之中的留存款，一般是在年末或者是次年的年中才能進(jìn)行發(fā)放。所以，醫(yī)保結(jié)算的滯后性，嚴(yán)重的影響了我國(guó)醫(yī)保制度的推行和改革，因此，需要重視醫(yī)保結(jié)算的滯后性。

（三）財(cái)務(wù)管理制度存在漏洞

財(cái)務(wù)管理制度存在漏洞，主要是因?yàn)槿狈︻A(yù)算管理，即對(duì)醫(yī)院一年的醫(yī)保結(jié)算的數(shù)額沒有進(jìn)行充分的預(yù)估算，這就導(dǎo)致了醫(yī)院在治療病人以后，會(huì)因?yàn)槿鄙儋Y金的預(yù)算管理，只重視醫(yī)保中心的費(fèi)用審核，從而導(dǎo)致出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的疏忽，這樣讓醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)了真空地帶。而且，財(cái)務(wù)科在編制預(yù)算的過程之中，也沒有重視醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)的預(yù)算，這就導(dǎo)致了相關(guān)人員在處理醫(yī)院普通賬目以及醫(yī)保賬目的時(shí)候，容易出現(xiàn)混淆的情況，導(dǎo)致醫(yī)保財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)漏洞和錯(cuò)誤，會(huì)給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。因此，需要重視財(cái)務(wù)管理制度存在的漏洞和問題。

（四）異地醫(yī)保結(jié)算制度不健全

目前我國(guó)醫(yī)院都在積極推行醫(yī)療保險(xiǎn)，但是只局限于本地人員在看病的時(shí)候，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)每年城市流動(dòng)人口以及外地人口的數(shù)量比較大，外地人口的醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，就需要相關(guān)人員回到戶籍地進(jìn)行辦理，這樣才能進(jìn)行報(bào)銷。這對(duì)于病人來說，十分的不方便，而且如果出現(xiàn)意外情況，很可能會(huì)耽誤醫(yī)療報(bào)銷。我國(guó)的異地醫(yī)保結(jié)算的制度不夠健全的原因有兩方面：第一，醫(yī)院之間的信息傳遞不及時(shí)，導(dǎo)致信息無法核實(shí)。第二，異地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間對(duì)醫(yī)保結(jié)算等設(shè)定有著細(xì)微的差別，導(dǎo)致異地結(jié)算存在問題。

（五）醫(yī)保月度定額結(jié)算與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用之間存在差額

醫(yī)保采用定額結(jié)算的時(shí)候，與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用是存在一定的差額的。主要是因?yàn)獒t(yī)院每個(gè)月接診的病人以及住院的病人的數(shù)量不是平均的，這與天氣的變化，季節(jié)的變化以及病毒的爆發(fā)等情況有著直接的關(guān)系。經(jīng)過數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)保的月度定額結(jié)算為520萬元人民幣，那么通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在前四個(gè)月即1-4月，統(tǒng)籌基金定額的總數(shù)是與實(shí)際的費(fèi)用相符，但是因?yàn)?月和2月天氣變化的原因，導(dǎo)致病人數(shù)量增加，從而導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用比較多，最后經(jīng)過計(jì)算，發(fā)現(xiàn)實(shí)際結(jié)算金額，要比基金定額多出135.8萬，所以，醫(yī)保的月度定額結(jié)算，也是與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算存在一定的差距的，這也是醫(yī)療結(jié)算存在的問題之一。

二、改善醫(yī)保結(jié)算的對(duì)策，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的水平對(duì)策

（一）精細(xì)化分會(huì)計(jì)科目

通過分析可以了解到，財(cái)務(wù)管理以及會(huì)計(jì)項(xiàng)目不是很明確，因此，想要改善醫(yī)保結(jié)算，提高財(cái)務(wù)的管理水平，就需要保證對(duì)會(huì)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化的管理，也就是說，在現(xiàn)有的會(huì)計(jì)項(xiàng)目基礎(chǔ)之上，實(shí)現(xiàn)科目的更細(xì)的劃分。首先，需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”的科目之下進(jìn)行詳細(xì)劃分，增設(shè)一定科目。主要增設(shè)兩個(gè)科目，分別是“醫(yī)保剔除款”以及“醫(yī)保留存款”這兩個(gè)科目，可以用來結(jié)算醫(yī)院和相關(guān)的醫(yī)保往來的賬目，而且科目詳細(xì)劃分，可以方便計(jì)算，還可以劃分責(zé)任，避免出現(xiàn)責(zé)任混淆的情況發(fā)生，而且能夠方便對(duì)賬，保障對(duì)賬的準(zhǔn)確性。比如，針對(duì)醫(yī)院每個(gè)月都發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，需要按照實(shí)際的發(fā)生費(fèi)用計(jì)入到相關(guān)科目，即“借：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保金額；貸：醫(yī)療收入”，而當(dāng)醫(yī)院收到醫(yī)?？铐?xiàng)的時(shí)候，即“借：醫(yī)療收入；貸：應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)保剔除金額”。更詳細(xì)的劃分會(huì)計(jì)項(xiàng)目，便于財(cái)務(wù)的管理。

（二）制作醫(yī)保金額對(duì)比表

醫(yī)保會(huì)計(jì)賬目記載的數(shù)據(jù)和需要對(duì)比的數(shù)據(jù)是很多的，因此，應(yīng)該利用EXCEL軟件，結(jié)合《會(huì)計(jì)賬目金額與醫(yī)保申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》，制作一個(gè)比較全面的賬目表格。通過數(shù)據(jù)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)賬目會(huì)出現(xiàn)差額，主要是因?yàn)獒t(yī)院以及醫(yī)保中心，在結(jié)算醫(yī)院的數(shù)據(jù)以及傳輸數(shù)據(jù)的時(shí)候，發(fā)生了故障，或者是醫(yī)保的系統(tǒng)計(jì)算出現(xiàn)了問題，導(dǎo)致出現(xiàn)了差額，這種原因?qū)е碌牟铑~，是在預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)的，因?yàn)殡娔X系統(tǒng)雖然經(jīng)常維修，但是也會(huì)出現(xiàn)意外事故，比如遭受病毒攻擊等，導(dǎo)致出現(xiàn)差額，因此，應(yīng)該依據(jù)這種情況，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)對(duì)比出現(xiàn)差額的時(shí)候，利用備份進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)行核查，確保計(jì)算的準(zhǔn)確性。同時(shí)還需要利用EXCEL軟件，結(jié)合《醫(yī)保實(shí)際撥付金額與申請(qǐng)撥付金額對(duì)比表》制作數(shù)據(jù)表，通過數(shù)據(jù)對(duì)比，也會(huì)出現(xiàn)差額。該數(shù)據(jù)差額主要是因?yàn)獒t(yī)保剔除款被醫(yī)保中心扣除了，而且留存款需要到年終或者次年的年中才能下發(fā)，所以導(dǎo)致出現(xiàn)了差額。解決的辦法就是通過編制對(duì)比表，每個(gè)月都進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比，找到存在的差額原因，同時(shí)建立一個(gè)比較健全的指標(biāo)分析系統(tǒng)，這樣能夠幫助醫(yī)院及時(shí)的追回欠款。endprint

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要專業(yè)人員和高素質(zhì)人員，這樣才能避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理錯(cuò)誤，會(huì)計(jì)賬目問題的情況，而且專業(yè)的財(cái)務(wù)人員，是提高財(cái)務(wù)管理水平的重要因素，也是保證醫(yī)保財(cái)務(wù)管理快速切入的便捷途徑。首先，醫(yī)院需要聘請(qǐng)專業(yè)，具有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，從會(huì)計(jì)賬目的增設(shè)以及到管理流程等各個(gè)環(huán)節(jié)，都需要具備豐富的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。聘請(qǐng)專業(yè)人才，能夠提高醫(yī)院整體的醫(yī)保結(jié)算速度和準(zhǔn)確率。其次，則是應(yīng)該組織各個(gè)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，了解醫(yī)保結(jié)算的重要性，規(guī)范醫(yī)療管理和服務(wù)，這樣可以避免因?yàn)槌霈F(xiàn)不符合規(guī)定的醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)款項(xiàng)被剔除，減少醫(yī)療保險(xiǎn)扣款。最后，則是需要提高綜合資金的利用率，縮短結(jié)算的時(shí)間和流程，這樣可以讓醫(yī)院獲得更高的經(jīng)濟(jì)收入和效益，確保醫(yī)院在治病救人的過程，可以獲得相關(guān)的利益。

（四）完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在問題，一方面是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算制度的不清楚，缺乏相關(guān)人員，一方面是因?yàn)槿狈ω?cái)務(wù)管理制度。想要完善財(cái)務(wù)管理制度，需要從三方面做起，第一，明確醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間和流程，并且對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)督和管理。這樣可以避免醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題。在異常數(shù)據(jù)出現(xiàn)以后，醫(yī)院管理人員需要立即對(duì)這一問題的產(chǎn)生原因進(jìn)行調(diào)查，在出現(xiàn)重大問題以后也要及時(shí)進(jìn)行上報(bào)。第二，則是需要保證控制好醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的成本，這樣能夠從根源上減少醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)問題的幾率，這樣可以確保更多的人享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。第三，則是需要建立醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算制度，這樣能夠提前一年，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，并且與實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，確定出現(xiàn)差額的環(huán)節(jié)。

（五）完善異地醫(yī)保結(jié)算制度

完善異地醫(yī)保結(jié)算制度，能夠幫助異地看病的人，快速的解決醫(yī)保問題。首先，醫(yī)院之間進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，對(duì)病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳輸和查看，這樣可以了解到病人在何地看病，以及所看的項(xiàng)目和花銷。其次，則是各地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)連接，這樣可以保證讓外來人員在異地就可以辦理醫(yī)保的相關(guān)的費(fèi)用，只要出具治療費(fèi)用賬單，以及住院證以及身份證復(fù)印件和住院發(fā)票、出院證等，就可以快速的進(jìn)行結(jié)賬。但是因?yàn)椴煌貐^(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是不同的，所以，應(yīng)該按照實(shí)際的情況，確定報(bào)銷比例，這樣可以保證醫(yī)保結(jié)算的速度極快，有效的提高醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理水平。

（六）有效控制醫(yī)院定額計(jì)算與實(shí)際結(jié)算之間的差額

醫(yī)院每個(gè)月度的定額結(jié)算會(huì)與實(shí)際結(jié)算之間存在一定的差額，這是不可避免的，主要是因?yàn)椴煌路?，因?yàn)榧竟?jié)、天氣以及病毒的傳播等情況，會(huì)導(dǎo)致住院的人數(shù)變化比較大。這為醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算帶來了一定的難度，因此，需要采用有效的辦法進(jìn)行控制。應(yīng)該根據(jù)往年病人入住的數(shù)據(jù)，參考從1月份到12月份住院人數(shù)制作一個(gè)表格和折線圖，并且利用折線圖，對(duì)醫(yī)院每個(gè)月份可能入住的病人數(shù)目進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)還需要預(yù)測(cè)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)額。在不合理拒付問題產(chǎn)生以后，醫(yī)院需要與醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，以便降低由醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)超限問題所帶來的損失。在這一過程中，醫(yī)院也需要對(duì)全員成本管理意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，并在控制社會(huì)成本和風(fēng)險(xiǎn)收益成本的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行有效控制。藥品超量超范圍和不合理的醫(yī)療費(fèi)用也需要得到有效控制。

三、結(jié)束語

財(cái)務(wù)管理水平的提高，能夠提高醫(yī)保結(jié)算的速度和效率，同時(shí)也能保證醫(yī)保結(jié)算的精準(zhǔn)度，這對(duì)醫(yī)院以及患者家屬來說，都是一件很好的事情。同時(shí)，也是促進(jìn)醫(yī)保改革和進(jìn)步的一種重要的手段和方法。每年、每個(gè)季度和月份都要依據(jù)實(shí)際的醫(yī)保情況制作表格，并且通過表格數(shù)據(jù)的對(duì)比，了解到實(shí)際的參保人數(shù)以及使用的人數(shù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，方便百姓治病。而且更精細(xì)化的財(cái)務(wù)賬目，能夠便于找到管理疏漏的地方，及時(shí)修正，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理問題。

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（作者單位：昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院）endprint