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    護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策

    2017-09-20 12:35:39李彩香林三秀陳海萍李麗珍張珍蓮
    東方食療與保健 2017年5期
    關(guān)鍵詞:病歷文書(shū)醫(yī)護(hù)人員

    李彩香林三秀陳海萍李麗珍張珍蓮

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

    護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策

    李彩香1林三秀2陳海萍3李麗珍3張珍蓮3

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

    目的:探討護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題,分析出現(xiàn)此問(wèn)題的原因,針對(duì)原因提出相應(yīng)的對(duì)策,提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法:隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份,按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,總結(jié)300份護(hù)理病歷中存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題,并且,進(jìn)行歸納分析。結(jié)果:300份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過(guò)程記錄不全面,存在錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象,護(hù)理文件記錄不夠及時(shí),護(hù)理交接時(shí)的記錄存在問(wèn)題等。根據(jù)這些問(wèn)題,我們進(jìn)行總結(jié)分析,出現(xiàn)此問(wèn)題的主要原因有:醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不夠;對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范不夠了解,沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性。結(jié)論:針對(duì)導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題的原因,醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理培訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí),提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí),正視書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要性,并且,醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件的管理和檢查力度,提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

    護(hù)理文件書(shū)寫(xiě);常見(jiàn)問(wèn)題;原因;對(duì)策

    為了提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,我們就護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題及原因進(jìn)行分析,我們開(kāi)展了此次研究,具體的研究過(guò)程如下:

    1.資料與方法

    1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份,選取衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有的病歷,基本無(wú)顯著性差異(P>0.05),可以進(jìn)行無(wú)差別的研究。

    1.2 一般方法 以300份護(hù)理病歷為研究對(duì)象,按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行分析300例護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題,并且針對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié),分析出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因,然后針對(duì)出現(xiàn)此問(wèn)題的原因,提出相應(yīng)的對(duì)策,努力提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

    1.3 觀察指標(biāo) 按照標(biāo)準(zhǔn),找出300份護(hù)理病歷中存在的問(wèn)題,小到書(shū)寫(xiě)的認(rèn)真程度、錯(cuò)字等,大到具體的護(hù)理過(guò)程記錄不清楚或者出現(xiàn)嚴(yán)重的護(hù)理錯(cuò)誤等。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所獲得的數(shù)據(jù)歸納處理,錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件:SPSS16.0,對(duì)所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)表示,并用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    300 份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過(guò)程記錄不全面,存在錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象,護(hù)理文件記錄不夠及時(shí),護(hù)理交接時(shí)的記錄存在問(wèn)題等,具體的問(wèn)題如下:

    (1)患者的體溫單存在嚴(yán)重的漏項(xiàng)、缺項(xiàng)現(xiàn)象;(2)病歷中存在為填寫(xiě)患者的身高、體重,以及患者何時(shí)入院、何時(shí)出院情況;(3)患者在醫(yī)院治療期間,針對(duì)患者的外出情況,外出時(shí)間、地點(diǎn)、何時(shí)回到病房等情況沒(méi)有做好詳細(xì)記錄;(4)而且針對(duì)在醫(yī)院就診的患者,外出歸來(lái)時(shí)沒(méi)有記錄患者的體溫情況;(5)護(hù)理文件中存在錯(cuò)別字、漏字、涂改、字跡潦草等現(xiàn)象。

    2.1 護(hù)理記錄單存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題

    (1)與醫(yī)囑的記錄單相比,護(hù)理記錄單無(wú)法與其對(duì)應(yīng)。比如說(shuō):024527,圍絕經(jīng)期功血患者需要服用12.5 mg 的米非司酮,每天服用一次,連續(xù)服用3個(gè)療程,并且記錄患者的出血情況。但是這在護(hù)理記錄單上找不到與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理記錄;

    (2)護(hù)理記錄單上存在字跡不清楚,難以辨認(rèn)的情況,這是由于醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)記錄單時(shí),沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的重要性,書(shū)寫(xiě)迅速導(dǎo)致字跡不清楚;

    (3)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)記錄單時(shí),會(huì)存在錯(cuò)寫(xiě)現(xiàn)象,然后運(yùn)用修正液或者是膠帶將錯(cuò)寫(xiě)部分進(jìn)行處理,經(jīng)常刮破記錄單,而且當(dāng)錯(cuò)寫(xiě)的項(xiàng)目比較繁多時(shí),醫(yī)護(hù)人員會(huì)將整張記錄單進(jìn)行重新抄寫(xiě),這樣復(fù)雜的任務(wù)會(huì)導(dǎo)致患者的護(hù)理記錄單出現(xiàn)漏項(xiàng)現(xiàn)象,也會(huì)增大錯(cuò)寫(xiě)的幾率;

    (4)由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng),醫(yī)護(hù)人員會(huì)扭曲真實(shí)的護(hù)理過(guò)程,對(duì)其刪減,內(nèi)容大概不足以反應(yīng)真實(shí)的過(guò)程。通常都是只寫(xiě)第一步,而第二步?jīng)]有內(nèi)容,直接省略;

    (5)針對(duì)患者的記錄沒(méi)有連續(xù)性,經(jīng)常出現(xiàn)斷片現(xiàn)象,導(dǎo)致整個(gè)護(hù)理文件記錄不完整;

    (6)對(duì)患者的描述不完整,尤其是病情闡述,沒(méi)有完整的記錄患者情況,比如比較重要的生命體征,以及其它的信息,像是圍絕經(jīng)期婦女的出血控制時(shí)間、平均止血時(shí)間等。

    針對(duì)上述原因,我們進(jìn)行了分析和綜合,產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因?yàn)椋海?)患者的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)烈,缺乏一定的專業(yè)素養(yǎng);(2)患者人數(shù)較多,但是護(hù)理人員較少,龐大的工作量導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力去記錄,導(dǎo)致記錄結(jié)果比較簡(jiǎn)單,并且有錯(cuò)誤;(3)醫(yī)院的管理層對(duì)護(hù)理文書(shū)的管理控制不嚴(yán)格,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作不重視;(4)醫(yī)護(hù)人員與患者之間缺乏溝通,沒(méi)有做好相關(guān)的記錄;(5)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作引起重視,法律意識(shí)淡薄。

    因此,針對(duì)護(hù)理文書(shū)問(wèn)題的原因,我們采取了相關(guān)的措施,旨在提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量,具體的措施如下:

    (1)提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí) 加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo),普及一定的法律知識(shí),增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí),然后定期進(jìn)行考核測(cè)評(píng),將醫(yī)護(hù)人員的書(shū)寫(xiě)情況與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤,設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲制度,這不僅優(yōu)化了護(hù)理工作,使護(hù)理人員行為更符合標(biāo)準(zhǔn),也提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率,而且使護(hù)理人員強(qiáng)化了法制觀念,提高了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。

    (2)優(yōu)化管理策略 針對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,管理層應(yīng)該加強(qiáng)控制和管理,這對(duì)于提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量具有很重要的意義。

    (3)合理配置醫(yī)護(hù)人員的上班時(shí)間,加大對(duì)合格的醫(yī)護(hù)人員的 選拔力度,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量,提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

    (4)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通,盡可能多的了解患者需要以及患者的病情情況,做好相關(guān)的記錄。

    3.討論

    護(hù)理文件是準(zhǔn)確描述患者病情以及護(hù)理人員工作實(shí)踐情況的詳細(xì)記錄,具有一定的專業(yè)性、科學(xué)性,是保證醫(yī)生正確治療的前提[2]。因此,良好的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)有利于醫(yī)生下一步的治療,有利于患者的身體健康。衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》是指導(dǎo)一切護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn),具有很強(qiáng)的權(quán)威性[3]。因此,按照此標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作,可以提高醫(yī)護(hù)人員的正確的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)意識(shí),提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

    [1]王芳.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,(27):313-314.

    [2]冉建英.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(27):389-390.

    [3]殷悅美.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策[J].中外女性健康研究,2016,(9):134,132.

    R473.5

    A

    1672-5018(2017)05-239-01

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