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    快速康復(fù)模式干預(yù)在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

    2017-09-20 06:09:09張梅梅鄭向欣郭敏慧陸柏林王學(xué)紅
    護(hù)理實踐與研究 2017年17期
    關(guān)鍵詞:乳腺癌康復(fù)心理

    張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學(xué)紅

    快速康復(fù)模式干預(yù)在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

    張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學(xué)紅

    目的:運(yùn)用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適,達(dá)到快速康復(fù)目的。方法:成立專職快速康復(fù)心理支持小組,選取2015年7月~2016年12月在我院乳腺外科住院的乳腺癌患者80 例,隨機(jī)等分為對照組和觀察組,對照組采用乳腺癌常規(guī)護(hù)理方法;觀察組運(yùn)用快速康復(fù)模式進(jìn)行護(hù)理,術(shù)前禁食時間縮短為6 h,禁飲2 h術(shù)后神志清醒,無惡心嘔吐即可飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食,減少輸液量;手術(shù)當(dāng)日鼓勵下床如廁、活動,早期指導(dǎo)患肢功能鍛煉。兩組患者分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后1周、出院時發(fā)放焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS),評定各個時期心理狀態(tài)。觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果:觀察組患者拔除引流管時間、自理能力恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生少于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前均存在焦慮、抑郁心理,運(yùn)用快速康復(fù)模式干預(yù)后,術(shù)后1周、出院前SAS、SDS得分明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:通過運(yùn)用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適,患者機(jī)體恢復(fù)快,減輕了焦慮、抑郁等情緒,提高了治療效果。

    快速康復(fù);乳腺癌;圍手術(shù)期;心理問題doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.034

    乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重威脅婦女身心健康[1],對其家庭成員也會造成一定的影響。據(jù)大量文獻(xiàn)報道,患者一旦被確診為乳腺癌,即會陷入焦慮痛苦之中,擔(dān)心癌癥對生命是否有影響,手術(shù)切除乳房對身體和自身形象的影響,以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會角色、家庭問題等,產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲傷、抑郁等各種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究通過運(yùn)用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適,達(dá)到身心快速康復(fù)目的,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取 2015年7月~2016年12月在我院乳腺外科住院患者80例,均為女性,年齡37~60歲,平均40.2歲。左側(cè)乳腺癌48例,右側(cè)乳腺癌32 例。全組病例以浸潤性導(dǎo)管癌為主,其他還有小葉癌、黏液腺癌及髓樣癌,將有自主行為能力,思維清晰者作為本次研究對象,在取得患者同意后簽署知情同意書,對符合標(biāo)準(zhǔn)的病例,隨機(jī)分為對照組和觀察組。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論同意。兩組患者年齡、部位、腫瘤臨床分期、病理類型及手術(shù)方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 成立乳腺癌快速康復(fù)及心理支持小組,由乳腺外科部分醫(yī)療專家和護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師及心理咨詢師等組成,并邀請患者家屬共同參與。課題負(fù)責(zé)人對小組成員進(jìn)行專門培訓(xùn),整個過程包括迎接患者進(jìn)入病房,到術(shù)后痊愈出院及出院后隨訪、回訪等。

    1.2.1 對照組 采取乳腺癌常規(guī)護(hù)理方法,圍手術(shù)期給予健康知識宣教,常規(guī)做好心理護(hù)理;術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h。術(shù)畢回房取平臥位,禁食6 h給予流質(zhì)飲食,常規(guī)指導(dǎo)患肢功能鍛煉[3],患肢下方墊一軟枕抬高10°~15°,肘關(guān)節(jié)輕度屈曲;術(shù)后24 h內(nèi),活動手指及腕部;術(shù)后1~3 d,進(jìn)行上肢肌肉等長收縮,逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)小范圍前屈后伸運(yùn)動;術(shù)后4~7 d患者可坐起,鼓勵患側(cè)手洗漱、進(jìn)食,觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵;術(shù)后1~2周做梳頭、手指爬墻等動作。術(shù)后24 h鼓勵起床活動等。

    1.2.2 觀察組 在乳腺癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,運(yùn)用快速康復(fù)模式進(jìn)行護(hù)理。

    1.2.2.1 患者入院分組后,由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知術(shù)前術(shù)后快速康復(fù)模式具體內(nèi)容及其特點(diǎn),以取得配合,圍手術(shù)期焦慮情緒嚴(yán)重者由心理咨詢師個別疏導(dǎo)。

    1.2.2.2 告知患者術(shù)前禁食時間為6 h,禁飲時間為2 h,術(shù)前2 h可以口服250~500 ml糖水,補(bǔ)充水分和熱量,使患者在等待手術(shù)過程中,減輕因饑餓、口渴等生理因素而加重的緊張、焦慮情緒。

    1.2.2.3 患者進(jìn)入手術(shù)室后,護(hù)士根據(jù)患者體溫采取保溫措施,教會放松緊張情緒;麻醉師盡量使用起效快、作用時間短的麻醉劑,使得患者在麻醉后快速恢復(fù),有利于早期活動;手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病情需要,術(shù)中輸液不超過1000 ml,盡量減少放置引流管或其他導(dǎo)管。

    1.2.2.4 術(shù)畢回病房,患者神志清醒,無惡心嘔吐即可飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食,逐步給予易消化普通飲食,每天輸液量不超過500 ml;手術(shù)當(dāng)日根據(jù)患者身體狀況,鼓勵下床如廁、輕微活動。

    1.2.2.5 術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能鍛煉[4],患者生命體征平穩(wěn),麻醉完全清醒,可抬高床頭或取半臥位,指導(dǎo)小幅度活動患側(cè)手指屈伸、握拳、伸指、屈腕活動,每次活動10下左右,每天不少于4~5次。術(shù)后第1天,向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)手腕活動,肘關(guān)節(jié)進(jìn)行伸臂、屈肘運(yùn)動,使肘關(guān)節(jié)活動及上肢肌肉等長收縮,注意夾緊肩關(guān)節(jié),一天不少于4~5次。術(shù)后第2天,夾緊肩關(guān)節(jié),上下屈伸前臂,前屈小于30°,后伸小于15°,每次15~20下,每天不少于4~5次。術(shù)后第3~6天,鼓勵患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食,在健側(cè)幫助下將患肢向?qū)?cè)活動,逐漸達(dá)到觸及對側(cè)肩部、耳朵。術(shù)后7 d皮瓣基本愈合,開始肩關(guān)節(jié)活動,練習(xí)梳對側(cè)頭,前后擺臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、逐漸做爬墻,量力而行逐步增加幅度。7~10 d內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié),不以患肢支撐身體,以防皮瓣移動,影響愈合[3]。

    1.2.3 建立微信群實施健康教育 將患者納入由課題組醫(yī)護(hù)人員、乳腺癌患者及部分家屬組成的微信群。群內(nèi)經(jīng)常發(fā)布健康教育知識內(nèi)容及圖片,指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練方法,醫(yī)師、護(hù)士可以通過微信隨時了解患者病情和心理狀態(tài),鼓勵他們積極配合治療,用樂觀的心態(tài)面對疾病。通過微信新媒體建立信息交流平臺為患者與醫(yī)護(hù)人員搭建一個宣講教育、共同交流、解答相關(guān)疾病問題的溝通機(jī)會,使醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更加緊密,患者得到了更加貼心的治療和護(hù)理。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 觀察兩組患者術(shù)后自理能力恢復(fù)時間,并發(fā)癥發(fā)生情況,引流管拔除時間,住院時間,住院費(fèi)用。

    1.3.2 護(hù)士通過觀察、交流、發(fā)放問卷量表調(diào)查等方式獲得患者手術(shù)前1 d、術(shù)后1周、出院時3個時間段心理變化信息,采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[5],每個評定量表有20個題目,滿分為100分,測定總分乘以1.25取整數(shù),即得標(biāo)準(zhǔn)分,分?jǐn)?shù)越高,表示這方面的癥狀越嚴(yán)重。由被測評者獨(dú)立自我評定,當(dāng)場收卷并檢查是否填寫完整,如因文化程度或其他原因不能自評時,由發(fā)放者逐條詢問、填寫。最后根據(jù)評分結(jié)果評價兩組患者生理、心理各個方面恢復(fù)情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,偏態(tài)分布進(jìn)行秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(表1,表2)

    表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

    注:1)為t值,2)為u值

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(例)

    注:觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例,其中水腫1例,皮下積液1例;對照組發(fā)生并發(fā)癥8例,其中水腫3例,皮下積液4例,皮瓣壞死1例

    2.2 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較(表3)

    表3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較(分

    注:兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較,組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05

    3 討 論

    快速康復(fù)理念是指為促進(jìn)擇期手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間及減少醫(yī)療費(fèi)用而采取的圍手術(shù)期綜合應(yīng)用多學(xué)科的措施[6-7];是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,最大程度地減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷,降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激水平,從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[8],近年來其理念已用于各類手術(shù)患者。研究表明[9],焦慮、抑郁、自卑是乳腺癌患者最常見的情緒反應(yīng)。 乳腺癌患者在診斷、治療及康復(fù)過程中存在較嚴(yán)重的心理障礙,臨床醫(yī)護(hù)人員也日益認(rèn)識到該問題的重要性?;颊叩慕箲]與恐懼是重要的心理應(yīng)激因素,應(yīng)激源可以是機(jī)體損傷、機(jī)能失調(diào)或生物化學(xué)變化,也可以是情感因素。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性適應(yīng)反應(yīng)[10]。這種應(yīng)激反應(yīng)常引起機(jī)體器官功能障礙、免疫力低下及分解代謝增加,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加,術(shù)后康復(fù)期延長,從而出現(xiàn)住院日延長及醫(yī)療費(fèi)用增加,延緩患者康復(fù)。有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要步驟,也是快速康復(fù)外科模式的重要內(nèi)容,采取相應(yīng)對策是促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的前提。

    我院實施乳腺癌手術(shù)前1 d,常規(guī)通知患者晚飯后開始禁食、24∶00后開始禁飲,一般禁食12 h,禁飲8 h,有時需接臺手術(shù)甚至要等待更長的時間,醫(yī)師為了防止患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng),僅給予靜脈補(bǔ)充糖鹽水500 ml;患者在等待手術(shù)過程中常常會感覺口渴、饑餓等生理因素,甚至?xí)霈F(xiàn)低血糖癥狀,給患者生理、心理造成痛苦,增加了焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)面情緒。術(shù)后護(hù)理常規(guī)仍需要禁食、禁飲6 h以上;術(shù)后大量補(bǔ)液、放置引流管及制動等因素限制了患者下床活動,從而又會引起術(shù)后焦慮不適。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h根據(jù)需要可口服糖水或果汁250~500 ml,有效緩解了患者術(shù)前饑渴及焦慮感,降低了術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激[11]。術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)患者體內(nèi)胰島素的釋放,增加胰島素的敏感性,減少術(shù)前低血糖發(fā)生[12],這對于幫助患者耐受手術(shù),減輕焦慮情緒非常有利。

    乳腺癌患者不僅要承受普通癌癥患者疾病的困擾及不良反應(yīng),而且還要受到手術(shù)治療帶來的女性生理缺陷的影響。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),患者在圍手術(shù)期各階段產(chǎn)生心理問題原因是不同的。對患者進(jìn)行健康問卷調(diào)查,根據(jù)量表評分測定,科學(xué)客觀評估患者圍手術(shù)期各階段的心理狀態(tài),采取針對性對策,進(jìn)行有效干預(yù)。通過各種方法緩解患者的痛苦,用樂觀積極的心態(tài)面對疾病,從而能夠正視自己,接納自己,消除自卑心理;鼓勵患者積極與家人、朋友溝通,形成良好的關(guān)系,提高社會支持。社會支持不僅可提供積極的情感體驗及對個體所處環(huán)境的預(yù)測感和穩(wěn)定感,還可有效調(diào)節(jié)個體情緒和行為方式,促使個體采用積極應(yīng)對策略,增強(qiáng)自我控制感,從而提高心理應(yīng)激水平。患者家人共同參與患者心理干預(yù),可以共同了解患者心理需求,從情感和機(jī)體等多方面提供支持改善他們心理狀態(tài),加強(qiáng)情感交流,從而消除或減輕患者的焦慮、失望、情緒低落,喚醒其家庭及社會角色感,提高乳腺癌患者及其家庭的生活質(zhì)量,盡早重返社會。

    我們不僅關(guān)注患者圍手術(shù)期生理及心理健康,同時還做好出院后的延伸護(hù)理,出院時告知患者來院隨訪時間,及時電話回訪了解患者身體及心理狀況??剖医⒁粋€由病友和醫(yī)護(hù)人員組成的微信群,讓乳腺癌患者自愿加入,群內(nèi)經(jīng)常發(fā)布一些有關(guān)乳腺癌防治常識,術(shù)后康復(fù)鍛煉知識,免費(fèi)提供健康咨詢,給乳腺癌患者或家屬提供一個相互交流、相互鼓勵平臺;經(jīng)常組織乳腺癌病友聯(lián)誼會,讓病友現(xiàn)身說法,介紹康復(fù)經(jīng)驗,以及戰(zhàn)勝病魔的勇氣,給他們互助交流機(jī)會,認(rèn)識自身存在價值,使乳腺癌患者有一種歸屬感[4]?;颊叱鲈汉笠部梢酝ㄟ^微信教育平臺接受健康知識圖片、文字及支持性的信息,醫(yī)護(hù)人員對患者提出的問題隨時解答,及時幫助患者。

    本項目運(yùn)用快速康復(fù)理念,包括術(shù)前縮短禁食時間,術(shù)中采用起效快,作用時間短的麻醉藥物,術(shù)后早進(jìn)食,早期指導(dǎo)活動及患肢功能鍛煉,圍術(shù)期心理干預(yù)等措施。為乳腺癌圍手術(shù)期患者提供健康治療護(hù)理和心理方面的支持,減少因手術(shù)帶來的身體和心理創(chuàng)傷,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥,減少住院費(fèi)用,縮短住院時間,從而減輕焦慮、抑郁情緒,提高治療效果,促進(jìn)早期康復(fù),給患者家庭減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也節(jié)約了一部分寶貴的醫(yī)保資源。

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    (本文編輯 陳景景)

    223800 宿遷市 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院

    張梅梅:女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長

    王學(xué)紅,主任護(hù)師

    江蘇省宿遷市2015年科技支撐計劃項目(社會發(fā)展)(S201516)

    2017-02-22)

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