萬(wàn) 婷 許倩瑜 許遵寶

·護(hù)理論著·

腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血發(fā)生現(xiàn)狀及高危因素分析

萬(wàn) 婷 許倩瑜 許遵寶

目的：探討腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血發(fā)生現(xiàn)狀及高危因素。方法:選取2015年2月～2017年2月本地區(qū)腦梗死靜脈溶栓患者528例，了解納入腦梗死靜脈溶栓患者一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方法、輔助檢查。引入二分類(lèi)Logistic回歸模型分析腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血高危因素，研究其相關(guān)性。結(jié)果:腦梗死靜脈溶栓后患者繼發(fā)腦出血34例，轉(zhuǎn)化率6.44%。糖尿病病史、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、溶栓前血糖>7.8 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg和大面積腦梗死者繼發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化率與同組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血作為因變量，糖尿病病史、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、溶栓前血糖>7.8 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg和大面積腦梗死6項(xiàng)作為自變量，引入二分類(lèi)Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均是腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論:腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而積極掌握和早期識(shí)別腦出血轉(zhuǎn)化高危因素，有助于重點(diǎn)防控，從而降低腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血率、提高溶栓質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

腦梗死；靜脈溶栓；腦出血；高危因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.001

腦梗死作為腦血管意外之一，是一種突然發(fā)病、以局灶性神經(jīng)功能喪失為主要臨床特征的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成極大威脅[1]。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，目前我國(guó)腦梗死每年患病率150/10萬(wàn)，病死率高達(dá)120/10萬(wàn)，因此備受關(guān)注和研究[2]。自尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑以及阿替普酶等溶栓藥物問(wèn)世以及臨床應(yīng)用以來(lái)，腦梗死病死率和致殘率明顯下降，但藥物溶栓所致的出血問(wèn)題也不斷出現(xiàn)，極大影響了溶栓質(zhì)量，甚至加重病情，不利于患者日后康復(fù)[3]。目前雖然對(duì)腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血研究報(bào)道甚多，但結(jié)果存在一定差異，使得腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀多種多樣，且因研究方法、研究標(biāo)準(zhǔn)、人群不同而致高危因素不同，不利于本地區(qū)腦梗死靜脈溶栓治療工作的開(kāi)展[4-5]。本研究通過(guò)加強(qiáng)地區(qū)性腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀的調(diào)查以及篩查其高危因素，旨在掌握本地區(qū)腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血相關(guān)信息，根據(jù)其高危因素，做好防控工作，從而提高溶栓效果，降低腦梗死出血轉(zhuǎn)化率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2017年2月本地區(qū)腦梗死靜脈溶栓者528例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》[6]且經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。(2)發(fā)病6 h以內(nèi)。(3)肢體肌力≤3級(jí)。(4)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)≥4分。(5)病歷資料完整。(6)簽署研究知情同意書(shū)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、語(yǔ)言不暢。(2)溶栓禁忌證。(3)既往存在顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤以及伴有癲癇。(4)首次頭顱CT或MRI檢查即存在出血。(5)腔隙性腦梗死。(6)心肺肝腎功能?chē)?yán)重異常以及腦部存在其他疾病。(7)中途因死亡、轉(zhuǎn)院等原因退出本研究。其中男322例，女206例。年齡39～68歲。病程1～4 h。梗死部位：大腦半球387例，小腦96例，其他部位45例。NIHSS評(píng)分7～22分。其中大面積腦梗死179例?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?66例，糖尿病51例，冠心病132例，高脂血癥79例，吸煙史101例，飲酒史54例。腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血者34例，轉(zhuǎn)化率6.44%。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 528例腦梗死靜脈溶栓治療采用重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)，按照0.9 mg/kg劑量給藥，最高不超過(guò)90 mg，總劑量的10%靜脈推注、另外90%于60 min內(nèi)靜脈持續(xù)滴入，24 h后復(fù)查頭顱CT未出現(xiàn)出血現(xiàn)象后，采用抗血小板聚集、抗凝干預(yù)且結(jié)合控制血壓、調(diào)節(jié)血糖和血脂等對(duì)癥處理及一般支持治療?；虿捎媚蚣っ高M(jìn)行溶栓治療，劑量100～150萬(wàn)U加入100 ml生理鹽水，于30 min內(nèi)靜脈滴入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄528例腦梗死靜脈溶栓患者一般資料，包括：(1)性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史等。(2)臨床表現(xiàn)。入院時(shí)血壓、血糖、心率、意識(shí)、NIHSS評(píng)分等。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。入院時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、血總膽固醇、甘油三酯、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原定量、活化部分凝血活酶時(shí)間等。(3)治療方法。溶栓治療時(shí)間窗、溶栓藥物及其劑量、抗凝治療時(shí)間窗及藥物劑量、抗血小板聚集治療藥物及其劑量。(4)輔助檢查。頭顱CT/MRI檢查結(jié)果，例如梗死部位、面積大小、涉及范圍、有無(wú)出血。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》[6]評(píng)價(jià)腦梗死患者靜脈溶栓后出現(xiàn)繼發(fā)腦出血情況，包括出血性腦梗死1型：梗死灶邊緣小斑點(diǎn)狀出血。出血性梗死2型：梗死區(qū)域內(nèi)融合斑點(diǎn)狀出血、無(wú)明顯占位效應(yīng)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫1型：血腫體積≤30%梗死體積且伴輕微占位效應(yīng)。腦實(shí)質(zhì)血腫2型：血腫體積>30%梗死體積且伴有明顯占位效應(yīng)，或梗死灶外出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析中因素作為自變量采用多元Logistic逐步回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 34例腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀分布及比較(表1)

表1 34例腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀分布及比較 例(%)

2.2 腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血相關(guān)因素賦值表(表2)

表2 腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血相關(guān)因素賦值表

2.3 34例腦梗死患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血多因素logistic回歸分析 以患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血作為因變量，糖尿病病史、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥5分、溶栓前血糖>7.8 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg和大面積腦梗死6項(xiàng)作為自變量，引入二分類(lèi)Logistic回歸模型中分析，篩查出上述指標(biāo)均是腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 34例腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血者多因素logistic回歸分析

3 討 論

急性腦梗死作為一種因各種原因所致的局部腦組織血液供應(yīng)中斷而引起的缺血性壞死，可對(duì)患者局部神經(jīng)功能造成明顯損傷且不可逆[7-8]。但研究顯示介于腦梗死中心壞死區(qū)域與正常腦組織間存在一個(gè)缺血半暗帶，而該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞具有一定生存能力且呈可逆性，所以及時(shí)恢復(fù)相應(yīng)區(qū)域血流灌注，有利于挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，促使其功能恢復(fù)，從而防止進(jìn)展性腦梗死發(fā)生[9-10]。因此，早期溶栓治療作為一種能使阻塞血管再通、恢復(fù)腦血流灌注的方法，有助于改善和減輕因局部腦缺血所致的神經(jīng)功能損傷，顯著改善患者預(yù)后，所以被臨床廣泛使用。目前關(guān)于腦梗死溶栓通常采取靜脈溶栓，藥物以尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑為代表且其效果得以肯定，但腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)的腦出血問(wèn)題也日益受到關(guān)注和重視，包括溶栓治療本身、接受溶栓時(shí)間以及溶栓藥物劑量等[11-12]。因此，加強(qiáng)腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀調(diào)查及高危因素篩查，有助于保證用藥安全、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷等。本研究結(jié)果顯示，隨機(jī)抽取本地區(qū)腦梗死靜脈溶栓患者528例，其中溶栓后繼發(fā)腦出血者34例，出血轉(zhuǎn)化率達(dá)6.44%，與部分文獻(xiàn)報(bào)道的6.50%基本一致[13]。且本地區(qū)靜脈溶栓繼發(fā)腦出血者以存在糖尿病史、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、溶栓前血糖>7.80 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg以及存在大面積腦梗死者溶栓后繼發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，以患者靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血作為因變量，將糖尿病、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、溶栓前血糖>7.8 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg和大面積腦梗死6項(xiàng)作為自變量，引入二分類(lèi)Logistic回歸模型，結(jié)果顯示糖尿病、發(fā)病至溶栓時(shí)間>3 h、溶栓前NIHSS評(píng)分≥15分、溶栓前血糖>7.8 mmol/L、溶栓后收縮壓>140 mmHg和大面積腦梗死是腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。分析其原因，可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)存在糖尿病史以及溶栓前高血糖可加重動(dòng)脈壁缺氧與營(yíng)養(yǎng)不良，造成糖原無(wú)氧酵解加速而易產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，從而加劇腦組織缺血性水腫、局部血管麻痹擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷等[14]，進(jìn)而增加溶栓后血液外滲，引起出血轉(zhuǎn)化，所以對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)于溶栓前積極控制血糖水平，減少出血轉(zhuǎn)化機(jī)率。(2)發(fā)病至溶栓時(shí)間越長(zhǎng)所致的梗死面積越大；NIHSS評(píng)分越高，尤其是大面積腦梗死后，通常會(huì)伴有腦水腫，造成周?chē)X組織受壓明顯，易引起血液瘀滯、局部pH值下降，長(zhǎng)時(shí)間缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，缺血壞死和內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重，而新的毛細(xì)血管尚未發(fā)育健全，溶栓后可引起壓迫損傷的血管重建灌注，在正常血流壓力沖擊下易引起血液外滲或血管破裂而轉(zhuǎn)化為腦出血[15]。(3)溶栓后收縮壓升高可增加血管內(nèi)皮受損程度，引起血管內(nèi)皮玻璃樣改變，從而造成血管通透性增加；靜脈溶栓后血流灌注，在血流壓力作用下，導(dǎo)致血液外滲或血管破裂而轉(zhuǎn)化為腦出血。

總而言之，腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而積極掌握和早期識(shí)別腦出血轉(zhuǎn)化高危因素，有助于重點(diǎn)防控，從而降低腦梗死靜脈溶栓后繼發(fā)腦出血率、提高溶栓質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysisoncurrentstatusandhighriskfactorsofsecondarycerebralhemorrhageaftercerebralinfarctionintravenousthrombolysis

WANTing,XUQian-yu,XUZun-bao

(Panyu District Central Hospital, Guangzhou 511400)

Objective:To discuss the current status and high risk factors of secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis.Methods:Selected 528 patients with cerebral infarction intravenous thrombolysis in our region from February 2015 to February 2017 to understand the general data, clinical performance, laboratory indicators, treatment method, auxiliary examination of patients included in the cerebral infarction intravenous thrombolysis. Dichotomy Logistic regression model was introduced to analyze the high risk factors of secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis, and their correlation was researched.Results:There were 34 having secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis, with a conversion rate of 6.44%. Through comparison in the same group in history of diabetics, time from onset to thrombolysis>3h, score of NIHSS ≥15 before thrombolysis, blood glucose before thrombolysis >7.8 mmol/L, systolic pressure after thrombolysis >140 mmHg and secondary cerebral hemorrhage conversion rate of patients with large area of cerebral infarction, the difference was statistically significant (P<0.05). The patients' secondary cerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis as the dependent variable, and history of diabetics, time from onset to thrombolysis>3 h, score of NIHSS ≥15 before thrombolysis, blood glucose before thrombolysis >7.8 mmol/L, systolic pressure after thrombolysis >140 mmHg and large area of cerebral infarction as the independent variables were introduced in the Dichotomy Logistic regression model for analysis, and the result showed that all indicators above were the independent risk factors of secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis.Conclusion:The current status of secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis is far from being optimistic, with certain risks, while mastering the high risk factors of cerebral hemorrhage conversion actively and identifying them early could help the key prevention and control, so as to reduce the rate of secondary cerebral hemorrhage after cerebral infarction intravenous thrombolysis, improve the thrombolysis quality and promote the patients’ early rehabilitation.

Cerebral infarction;Intravenous thrombolysis;Cerebral hemorrhage;High risk factors

511400 廣州市 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

萬(wàn)婷：女，本科，護(hù)師

2017-05-20)