北京醫(yī)改半年紀(jì)

文/本刊記者 郭曉薇

如今距北京醫(yī)改新政正式實(shí)施已有半年多時(shí)間。新政實(shí)施以來(lái)，出現(xiàn)“五升五降”的新局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層診療量、技術(shù)勞動(dòng)收入、可分配收入、醫(yī)保保障和醫(yī)療救助力度出現(xiàn)了“五上升”；藥費(fèi)和藥占比、二三級(jí)醫(yī)院診療量、大型設(shè)備檢查費(fèi)、醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)則呈現(xiàn)“五下降”趨勢(shì)，改革實(shí)施6個(gè)月來(lái)，已完成門(mén)急診量1億多人次，190多萬(wàn)名住院患者治療有序，三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診量減少11.5%，累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用 44億元。

不僅僅限于取消藥品加成

取消藥品加成最好的補(bǔ)償方式就是通過(guò)公共財(cái)政來(lái)補(bǔ)償。但事實(shí)上，從2009年至今，除了在基層主要是公共財(cái)政的補(bǔ)償外，在縣級(jí)醫(yī)院在城市的二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院改革過(guò)程中，在地方的探索當(dāng)中，很少使用公共財(cái)政的手段。因?yàn)檫@會(huì)帶來(lái)地方范圍內(nèi)的利益格局的影響。特別是大中城市，吸引了很多外地就診的患者，如果用公共財(cái)政來(lái)進(jìn)行調(diào)整，這就意味著要靠本地的財(cái)政進(jìn)行，這并非地方優(yōu)先選擇的改革策略。

目前，在全國(guó)19個(gè)?。ㄊ校?，基本采取了調(diào)價(jià)的方式。而北京在調(diào)整價(jià)格服務(wù)中所采用的路徑跟全國(guó)其他地區(qū)不同，雖然北京也使用調(diào)價(jià)的方式，但是這并非北京置換掉藥品加成銷(xiāo)售機(jī)制最主要的手段，北京采取設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的手段，來(lái)置換原先存在的藥品加成的銷(xiāo)售機(jī)制。

北京此次改革是系統(tǒng)性綜合改革，它突出了醫(yī)藥分開(kāi)這個(gè)主題和主線，但不僅僅限于取消藥品加成。同時(shí)，還涉及實(shí)施醫(yī)藥產(chǎn)品陽(yáng)光采購(gòu)。北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，半年來(lái)，扣除CPI影響，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)不足2%，為2000年以來(lái)費(fèi)用增幅的最低期，已累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用44億元。其中，藥品陽(yáng)光采購(gòu)金額累計(jì)298億元，共節(jié)省藥品費(fèi)用24.4億元，僅此一項(xiàng) , 預(yù)計(jì)今年可節(jié)省藥品費(fèi)用35億元左右。

據(jù)北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任毛羽介紹，北京市在保證質(zhì)量的情況下，收集全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)的實(shí)際的成交量，與北京地區(qū)正在使用的藥品比對(duì)，凡是低于北京醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)價(jià)格就和廠商談判，使其以外?。ㄊ校┑淖畹蛢r(jià)相同的價(jià)格來(lái)供應(yīng)北京市，通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)機(jī)制使北京的藥品價(jià)格下降8%。

毛羽認(rèn)為，通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)，加強(qiáng)了管理工作，對(duì)于原材料壟斷的企業(yè)開(kāi)展調(diào)查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)委員會(huì)討論和投票，決定訂購(gòu)藥品的數(shù)量，通過(guò)行為要求，杜絕藥品采購(gòu)的隨意性，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理起到很好的促進(jìn)作用。

北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波指出，該委整合了行業(yè)力量，為北京市發(fā)改委提供決策依據(jù)，解決發(fā)改委由于缺少數(shù)據(jù)導(dǎo)致的難以判斷方案合理性的問(wèn)題以及資源和能力問(wèn)題，既算總賬又算分賬，既算醫(yī)院賬又算患者賬。鐘東波強(qiáng)調(diào)，此次改革是貫徹中央決策部署，由市委、市政府親自組織推進(jìn)的，解決了部門(mén)的動(dòng)力問(wèn)題和協(xié)調(diào)問(wèn)題。

此外，規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮披露，北京地區(qū)在實(shí)施的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目有5000項(xiàng)，但是從1996年到今年4月8日前，一直沒(méi)有調(diào)整服務(wù)的價(jià)格，此次調(diào)整435項(xiàng)，打破了歷史以來(lái)的紀(jì)錄。

在此基礎(chǔ)上，北京市加強(qiáng)成本和費(fèi)用的管控，政府規(guī)劃部門(mén)、發(fā)展改革部門(mén)和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)把控好規(guī)模問(wèn)題。組織東城、西城、朝陽(yáng)、海淀4個(gè)區(qū)的優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，支持和提升通州區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

北京地區(qū)圍繞著11指標(biāo)，從安全質(zhì)量、費(fèi)用效率、綠色環(huán)保4個(gè)方面考察公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立明確的指揮棒。在推進(jìn)分級(jí)診療方面，北京市主要通過(guò)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的改革政策，從普通號(hào)到主任醫(yī)師設(shè)計(jì)不同等級(jí)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并設(shè)定不同的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策。

同時(shí)，改革中還加大醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的改革力度和內(nèi)容。作為此次改革支撐的醫(yī)保，也有管理和制度的創(chuàng)新。比如，改革醫(yī)保的支付方式，此次改革中對(duì)精神病患者實(shí)現(xiàn)制度性的統(tǒng)籌，對(duì)精神病患者從原來(lái)的醫(yī)保超過(guò)封頂線后個(gè)人全額負(fù)擔(dān)改為超過(guò)定額以后醫(yī)保資金全部負(fù)擔(dān)，而不需要患者本人再付，這就回歸了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷和本意。

北京市在精神病患者費(fèi)用管控方面雖然是頂層設(shè)計(jì)的改革，但理念是革命性的。從根本上改變了以往醫(yī)保支付的方式和支付理念。為使低收入和弱勢(shì)群體不在改革中對(duì)于價(jià)格過(guò)分敏感，報(bào)銷(xiāo)從70%提高到80%，封頂線從原來(lái)的8萬(wàn)元高到12萬(wàn)元。

北京市的各級(jí)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，從普通醫(yī)生到知名專(zhuān)家的這個(gè)費(fèi)用也不同，這樣就可以引導(dǎo)大家到基層首診、看普通號(hào)。目前，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及專(zhuān)家號(hào)診療量下降，三級(jí)醫(yī)院的診療工作量也明顯下降，而基層工作量明顯提升，起到促進(jìn)分級(jí)診療的效果。

三級(jí)醫(yī)院壓力得以緩解

雷海潮用“平穩(wěn)有序，變化積極，符合預(yù)期，各方反響良好”來(lái)概括此次醫(yī)改。新政實(shí)施后，僅在4個(gè)多月就已完成7000多萬(wàn)的診療人次，為150多萬(wàn)名出院患者提供連續(xù)不斷的服務(wù)。

從技術(shù)指標(biāo)分析，改革以來(lái)，基層診療量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)勞動(dòng)收入以及可分配收入，呈逐漸上升趨勢(shì)。

在一定程度上，此次改革得益于信息報(bào)告和決策分析。全市3400家機(jī)構(gòu)，向醫(yī)療平臺(tái)匯總和報(bào)告數(shù)據(jù)。選擇占全市服務(wù)量70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療費(fèi)用方面，把占全市總費(fèi)用的80%以上的373家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)檢測(cè)點(diǎn)。

北京這次改革不僅取消了藥品加成，還產(chǎn)生了良好的分級(jí)診療的效果，取得實(shí)質(zhì)性、突破性的進(jìn)展。監(jiān)測(cè)表明，與去年同期相比，北京市三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門(mén)急診量分別減少11.5%和3.9%，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加14.7%，城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量增加 20% 以上。一些普通病、常見(jiàn)病逐步分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，扭轉(zhuǎn)了10多年來(lái)基層診療量占比下降的局面，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)也得到有效緩解。門(mén)急診副主任、主任醫(yī)師號(hào)就診人次分別減少8.5%和21.7%，看專(zhuān)家難的問(wèn)題正逐步解決，醫(yī)患溝通交流時(shí)間得以延長(zhǎng)，有限的專(zhuān)家資源能更好地服務(wù)于危重疑難病患者。

北京市這次改革之后，緩解三級(jí)醫(yī)院壓力，使其在住院服務(wù)方面，得到改善和提升。在改革一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，將已經(jīng)降幅緩慢的北京地區(qū)平均住院日縮短1.5天，使之穩(wěn)定在7天左右。這說(shuō)明內(nèi)部醫(yī)院管理潛力很大。由于三級(jí)醫(yī)院門(mén)診下降，保持財(cái)務(wù)平衡，提高床位周轉(zhuǎn)，獲得更多的收入，就成為三級(jí)醫(yī)院的動(dòng)力，這對(duì)于提升效率也發(fā)揮了較好的作用。

此外，藥品加成取消后，新的補(bǔ)償機(jī)制把掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成機(jī)制取消之后設(shè)立新的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院在改革第三周就做到略有節(jié)余，二級(jí)醫(yī)院到第四周、第五周以后也出現(xiàn)財(cái)政平衡。改革后，在中醫(yī)96項(xiàng)調(diào)整的診療服務(wù)項(xiàng)目中，針灸、推拿等項(xiàng)目的收入水平都有提升，對(duì)于保證和發(fā)揮中醫(yī)院的中醫(yī)特色，起到了良好作用。

雷海潮透露，預(yù)計(jì)9個(gè)月全市藥品采購(gòu)方面可節(jié)省30億元以上的藥品采購(gòu)。二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院藥占比下降趨勢(shì)還在持續(xù)。三級(jí)醫(yī)院的整個(gè)藥占比已從42%下降到33.6%，監(jiān)測(cè)北京地區(qū)10種藥品費(fèi)用普遍低于去年同期水平。取消藥品加成、藥品陽(yáng)光采購(gòu)以及規(guī)范處方，使今年藥品費(fèi)用得到較好的控制。在改善醫(yī)療服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管方面，對(duì)4類(lèi)慢性病患者使用105種藥品配送到基層，對(duì)慢性病患者實(shí)施兩個(gè)月的長(zhǎng)處方，每次可以開(kāi)兩個(gè)月藥量，減少患者往來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。截至目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)到76%。

下一步推行緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局北京調(diào)查總隊(duì)近日在北京二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院中對(duì)患者開(kāi)展的獨(dú)立調(diào)查顯示，91.7%的患者支持改革，82.2%的患者認(rèn)為醫(yī)改有利于分級(jí)診療，83.8%的患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)持肯定態(tài)度，90%以上的患者滿(mǎn)意就醫(yī)狀況。

在總結(jié)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的特點(diǎn)時(shí)，雷海潮表示，北京在推進(jìn)屬地化全行業(yè)改革中，建立了強(qiáng)有力的央地軍地領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)動(dòng)員機(jī)制，各個(gè)單位對(duì)北京醫(yī)改作出了良好的貢獻(xiàn)。北京的改革是調(diào)動(dòng)各方積極性的增量改革，是敢于破舊立新的。

同時(shí)，北京此次改革是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合改革，也是市委、市政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的結(jié)果。在不同部門(mén)的工作過(guò)程中形成的觀點(diǎn)，也都有很好的統(tǒng)籌和協(xié)同?？傊?，所有北京地區(qū)應(yīng)該改革的機(jī)構(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照自愿方式參與改革，這是北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的特點(diǎn)。

逐步發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的改革方案，推出對(duì)北京地區(qū)所有二三級(jí)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)的分期結(jié)果來(lái)保證效率，控制質(zhì)量，提升成本和綠色發(fā)展。涉及住院抗菌藥物使用率、低風(fēng)險(xiǎn)病組病死率、30天再入院率、平均住院天數(shù)、床位使用率等。推廣DRGs支付方式，按照今年計(jì)劃在北京地區(qū)所有三級(jí)醫(yī)院推行300個(gè)病種的DRGs付費(fèi)。啟動(dòng)第二批醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范工作，并實(shí)施京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)。此外，在控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比方面將著力推進(jìn)輔助用藥控制和管理。據(jù)悉，這方面工作已在牽頭部署中。

談及下一步工作的重點(diǎn)，雷海潮說(shuō)，將在北京地區(qū)推行緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，制定就緊密型聯(lián)合體內(nèi)部的治理機(jī)制和決策機(jī)制專(zhuān)門(mén)會(huì)指導(dǎo)性的文件。

此外，北京市衛(wèi)生計(jì)生委與人社部門(mén)將共商對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部進(jìn)行資源統(tǒng)一配置和資源分配。在基層服務(wù)量不斷增長(zhǎng)的狀態(tài)下，加強(qiáng)基層服務(wù)能力和設(shè)施。

事實(shí)上，強(qiáng)調(diào)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)和特色建設(shè)是重要方向。雷海潮補(bǔ)充到，此次北京地區(qū)三級(jí)醫(yī)院總體上門(mén)診量下降12%，但凡是有名的特色和專(zhuān)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院，非但未減少反而上升。這是由于藥品綜合改革后，市場(chǎng)集中度得到進(jìn)一步優(yōu)化和提升，價(jià)格導(dǎo)向和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策導(dǎo)向作用明顯。在這種情況下，提升專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)科的能力水平就顯得尤為重要。

雷海潮指出，北京下半年和明年著力推動(dòng)重點(diǎn)工作是研究和試點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)層面薪酬分配政策，籌劃在朝陽(yáng)區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，之后將在全市范圍內(nèi)推廣。