腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓的療效觀察

陳仲武，林征宇，張志波，陳一平，陳 錦

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，2.肝膽外科，福建 福州 350005)

腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓的療效觀察

陳仲武1*，林征宇1，張志波2，陳一平1，陳 錦1

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，2.肝膽外科，福建 福州 350005)

目的評(píng)價(jià)采用HabibTMVesOpen血管內(nèi)射頻消融導(dǎo)管行經(jīng)皮穿刺射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓的療效和安全性。方法選擇原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈主干或主要分支內(nèi)癌栓患者39例，采用HabibTMVesOpen腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合TACE治療，評(píng)價(jià)手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、血液指標(biāo)、甲胎蛋白、門靜脈通暢及癌栓的影像學(xué)變化情況。結(jié)果39例患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生血管穿孔、感染、肝膿腫、腹腔出血等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥；術(shù)后2周、4周血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù))與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；肝功能除總膽紅素外，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；甲胎蛋白手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4周多普勒超聲檢查提示原堵塞門靜脈均有血流通過；術(shù)后8周行上腹部增強(qiáng)CT檢查或MR檢查，提示患者癌栓有不同程度變小或消失。結(jié)論采用HabibTMVesOpen血管內(nèi)射頻消融導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺門靜脈內(nèi)癌栓射頻消融具有可行性，有望成為治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓的有效手段。

癌，肝細(xì)胞；門靜脈；血栓形成；導(dǎo)管消融；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus, PVTT)的治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的難題之一。肝癌晚期患者在門靜脈內(nèi)形成癌栓的比例較高，占40.0%～90.2%[1]。PVTT影響肝臟血液供應(yīng)，可導(dǎo)致肝功能惡化，影響肝癌預(yù)后。肝癌合并PVTT患者平均生存時(shí)間為2.7～4.0個(gè)月[2-5]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)是利用一定頻率(460～500 kHz)的電磁波毀損生物體內(nèi)已發(fā)生病變的組織，導(dǎo)致腫瘤組織蛋白質(zhì)瞬間凝固、變性以及細(xì)胞核固縮、碎裂與溶解，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆性壞死[6-7]。有研究[8]證實(shí)HabibTMVesOpen導(dǎo)管與EndoHPB雙極RFA導(dǎo)管結(jié)構(gòu)相似，是一種新型的腔內(nèi)雙極RFA導(dǎo)管，具有一定的有效性及安全性。本研究采用腔內(nèi)HabibTMVesOpen導(dǎo)管進(jìn)行RFA聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓，并評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2016年10月間原發(fā)性肝癌合并PVTT患者39例，其中男35例，女4例，年齡29～72歲，平均(54.7±10.4)歲；所有患者的診斷均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(衛(wèi)生部2011年版)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且無外科手術(shù)適應(yīng)證或不愿接受手術(shù)治療。

1.2儀器與方法

1.2.1設(shè)備與器材 RFA導(dǎo)管HabibTMVesOpen (EMcision Ltd, UK)為經(jīng)皮經(jīng)肝一次性使用的雙極射頻導(dǎo)管，直徑5F，長1.1 m，與內(nèi)部直徑不小于2.0 mm的導(dǎo)管鞘和不超過0.014 inch的導(dǎo)絲配合使用；導(dǎo)管遠(yuǎn)端有2個(gè)距離8 mm、長度為5 mm的環(huán)狀電極，可產(chǎn)生直徑不超過2 mm的局灶凝固性壞死。射頻發(fā)生器(1 500RF generator；RITA Medical Systems Inc，F(xiàn)remont，CA)傳輸功率10 W，頻率450 kHz，時(shí)間2～10 min。

1.2.2方法 常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺門靜脈，后在DSA引導(dǎo)下置入8F導(dǎo)管鞘，沿0.035 inch泥鰍導(dǎo)絲將5F Cobra導(dǎo)管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管置入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，以明確癌栓位置和累及范圍；再交換入0.014 inch超硬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲引入HabibTMVesOpen導(dǎo)管，將導(dǎo)管電極送至癌栓位置，導(dǎo)絲需留在VesOpen導(dǎo)管內(nèi)，且伸出導(dǎo)管頂端1 cm或2 cm；連接射頻發(fā)生器進(jìn)行消融治療，一般為每20 mm消融2 min。消融結(jié)束后撤離射頻發(fā)生器，推送5F血管成形球囊導(dǎo)管(Cook公司)至癌栓狹窄部位，進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，使球囊充氣維持2 min左右，重復(fù)1次后撤出球囊導(dǎo)管，將5F Cobra導(dǎo)管置入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影觀察門靜脈再通情況。如門靜脈再通不滿意，沿導(dǎo)絲引入內(nèi)支架釋放系統(tǒng)定位于門靜脈狹窄段，造影證實(shí)后釋放內(nèi)支架。最后緩慢拔出導(dǎo)管，加壓覆蓋穿刺部位；對(duì)所有入選患者同時(shí)序貫行TACE治療肝內(nèi)腫瘤。

1.3隨訪 術(shù)后2周、4周復(fù)查肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)]、腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(CR)]、血常規(guī)[白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)]及甲胎蛋白(AFP)；術(shù)后4周行門靜脈多普勒超聲檢查，術(shù)后8周行上腹部增強(qiáng)CT或MR檢查，評(píng)價(jià)門靜脈是否通暢及癌栓變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；AFP值取對(duì)數(shù)變換、PLT、ALT、AST、TBIL采用開平方根變換，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為正態(tài)分布后進(jìn)一步分析。術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后4周各參數(shù)的差異采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例患者中，PVTT位于右支13例、右支及主干11例、左支7例、左支及主干8例；單發(fā)腫瘤30例、2個(gè)腫瘤6例、3個(gè)腫瘤3例；腫瘤直徑<5 cm者9例、≥5 cm者30例；肝功能Child-pugh A級(jí)33例、B級(jí)6例。所有患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

患者經(jīng)門靜脈癌栓RFA和TACE后，未發(fā)現(xiàn)血管穿孔、感染、肝膿腫、腹腔出血等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，11例患者球囊擴(kuò)張后放置支架，無不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)短暫穿刺區(qū)疼痛，成功完成治療。

圖1 患者女，72歲，原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓，行門靜脈癌栓RFA+內(nèi)支架植入，術(shù)中門靜脈直接造影提示內(nèi)支架通暢，門靜脈的血流流速明顯增大 A.內(nèi)支架植入前; B.內(nèi)支架植入后

圖2 患者男，55歲，原發(fā)性肝癌伴門靜脈右支癌栓，RFA后8周復(fù)查上腹部MRI，提示癌栓變小 A.術(shù)前MRI圖像; B.術(shù)后MRI圖像 圖3 患者女，72歲，門靜脈主干癌栓，行AFR+內(nèi)支架植入術(shù)后8周復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT，顯示內(nèi)支架通暢(支架內(nèi)均勻強(qiáng)化為血流信號(hào))，癌栓消失 A.術(shù)前CT圖像; B.術(shù)后CT圖像

術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后4周，血常規(guī)(WBC、RBC、PLT)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，肝功能除TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，ALT、AST、ALB比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且術(shù)前與術(shù)后2周、術(shù)后2周與術(shù)后4周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)前與術(shù)后4周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；腎功能(BUN、CR)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)前與術(shù)后2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后2周與術(shù)后4周、術(shù)前與術(shù)后4周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；AFP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩兩時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

39例患者PVTT行RFA治療后，即時(shí)門靜脈造影術(shù)顯示門靜脈血流流速均明顯增快(圖1)。術(shù)后4周多普勒超聲檢查提示原堵塞門靜脈均有血流通過。術(shù)后8周行上腹部增強(qiáng)CT或MR檢查，結(jié)果顯示27例患者癌栓不同程度變小(圖2)，12例患者癌栓消失(圖3)。

表1 手術(shù)前后血液指標(biāo)變化情況

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)病隱匿，患者就診時(shí)多屬晚期，常侵犯門靜脈形成癌栓，成為影響原發(fā)性肝癌預(yù)后的重要因素[10]，肝癌伴PVTT患者療效不顯著，死亡率極高。手術(shù)切除是目前治療肝癌伴PVTT的方法之一，但對(duì)于門靜脈主干內(nèi)癌栓，手術(shù)切除還有爭(zhēng)議。此外，TACE加三維適形放射治療、125I放射性粒子植入[11]、門靜脈支架植入等均可治療PVTT，單純125I放射性粒子植入可延長患者生存期，但粒子起效時(shí)間長；門靜脈支架植入也可延長患者生存期，但再堵塞率高；目前尚無一種理想的處理PVTT的有效且可行的方法。

血管內(nèi)導(dǎo)管RFA聯(lián)合球囊擴(kuò)張用于PVTT局部再通是一種PVTT治療的新方法。本研究采用HabibTMVesOpen雙極RFA導(dǎo)管，旨在通過加熱殺死腫瘤細(xì)胞，在門靜脈區(qū)形成圓柱形壞死區(qū)，從而起到開通門靜脈的作用[12-13]。本組病例門靜脈內(nèi)癌栓RFA后，即時(shí)門靜脈造影術(shù)顯示門靜脈血流流速明顯增快。血管內(nèi)導(dǎo)管RFA主要利用高頻交變電流導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子快速向相反方向運(yùn)動(dòng)的原理，電離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的摩擦力在導(dǎo)管及電極周圍的組織均勻產(chǎn)生熱量，使該區(qū)域的組織凝結(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14-15]也顯示該射頻熱能可安全地用于血管成形術(shù)，且與傳統(tǒng)非熱能球囊血管成形術(shù)相比，外周動(dòng)脈斷面面積明顯增大；Lazoura等[16]研究顯示，消融導(dǎo)管可安全地用于血管重構(gòu)以獲得更大的腔內(nèi)直徑及血流。血管內(nèi)導(dǎo)管RFA聯(lián)合球囊擴(kuò)張用于PVTT的優(yōu)點(diǎn)有：①可損壞癌栓并阻止或延緩病變的廣泛蔓延；②可改善肝功能，使患者具有接受TACE或外科手術(shù)切除的可能性；③可降低門靜脈壓力，從而降低食管靜脈曲張出血的可能性。

Thanos等[15]對(duì)肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的PVTT進(jìn)行直接RFA，發(fā)現(xiàn)消融后16個(gè)月門靜脈仍保持通暢。Giorgio等[17-18]報(bào)道，經(jīng)皮穿刺RFA治療肝癌伴PVTT具有高效性、安全性且并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)采用該方法治療的患者，存活率有很大提高。另有研究[19]將6例不能手術(shù)切除的PVTT患者納入研究，均成功置入RFA導(dǎo)管并對(duì)癌栓進(jìn)行消融，治療后DSA示門靜脈血流明顯改善，術(shù)后多普勒超聲等影像學(xué)檢查顯示肝臟血流恢復(fù)明顯，肝功能改善，門靜脈內(nèi)腫瘤縮小，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融相關(guān)的不良事件，表明經(jīng)皮門靜脈癌栓RFA治療PVTT安全、可行。

本組對(duì)PVTT患者行腔內(nèi)導(dǎo)管RFA后，即時(shí)直接門靜脈造影顯示肝內(nèi)門靜脈血流改善，39例患者均同時(shí)序貫行TACE治療肝內(nèi)腫瘤，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后4周多普勒超聲檢查提示原堵塞門靜脈有血流通過，術(shù)后8周行上腹部增強(qiáng)CT檢查或MR檢查，顯示癌栓明顯變小，甚至消失；術(shù)后1周肝功能指標(biāo)(ALT、AST和ALB)呈一過性損傷，術(shù)后4周恢復(fù)至術(shù)前水平；術(shù)后腎功能指標(biāo)(BUN和CR)較術(shù)前降低；術(shù)后AFP指標(biāo)較術(shù)前明顯下降；提示患者行腔內(nèi)導(dǎo)管RFA及TACE后，可從一定程度上減輕對(duì)患者肝腎功能的影響，使患者的肝腎功能在短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)。

總之，采用HabibTMVesOpen血管內(nèi)RFA導(dǎo)管行經(jīng)皮穿刺RFA聯(lián)合TACE，治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌PVTT具有一定的療效，且安全、可靠[5]，但還需延長隨訪時(shí)間，加大樣本量，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床長期療效。

[1] 程樹群,吳孟超.肝癌門靜脈癌栓臨床研究進(jìn)展和展望.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1):6-7.

[2] Yeung YP, Lo CM, Liu CL, et al. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol, 2005,100(9):1995-2004.

[3] Bruix J, Sheman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology, 2005,42(5):1208-1236.

[4] Chok KS, Cheung TT, Chan SC, et al. Surgical outcomes in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis. World J Surg, 2014,38(2):490-496.

[5] Yu TZ, Zhang W, Liu QX, et al. Endovascular brachytherapy combined with portal vein stenting and transarterial chemoembolization improves overall survival of hepatocellular carcinoma patients with main portal vein tumor thrombus. Oncotarget, 2017,8(7):12108-12119.

[6] Ni Y, Mulier S, Miao Y, et al. A review of the general aspects of radiofrequency ablation. Abdom Imaging, 2005,30(4):381-400.

[7] Hou YF, Wei YG, Yang JY, et al. Combined hepatectomy and radiofrequency ablation versus TACE in improving survival of patients with unresectable BCLC stage B HCC. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016,15(4):378-385.

[8] Steel AW, Postgate AJ, Khorseandi S, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc, 2011,73(1):149-153.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16(10):929-946.

[10] 余梁,呂維富.經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌的預(yù)后因素分析.中國介入影像與治療學(xué),2015,12(1):14-17.

[11] 宋威,馬亦龍,趙昌,等.TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓.中國介入影像與治療學(xué),2016,13(9):526-529.

[12] 張林,付金鑫,宋鵬,等. Habib VesOpen消融導(dǎo)管治療小型豬模擬門靜脈癌栓的安全性研究.介入放射學(xué)雜志,2015,24(6):515-519.

[13] Wu TT, Li HC, Zheng F, et al. Percutaneous endovascular radiofrequency ablation for malignant portal obstruction: An initial clinical experience. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016,39(7):994-1000.

[14] Sreeram N, Townsend P, Morton DB. Radiofrequency thermal balloon angioplasty in an experimental model of peripheral arterial stenosis. Int J Cardiol, 2000,74(1):25-32.

[15] Thanos L, Sotiropoulou E, Tanteles S, et al. Direct radiofrequency ablation of portal vein tumor thrombus in continuity with hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol, 2010,21(2):285-288.

[16] Lazoura O, Zacharoulis D, Kanavou T, et al. A novel experimental animal model of arterial stenosis based on endovascular radiofrequency energy application. J Invest Surg, 2011,24(3):123-128.

[17] Giorgio A, Di Sarno A, de Stefano G, et al. Hepatocellular carcinoma with cirrhosis: Are patients with neoplastic main portal vein invasion eligible for percutaneous radiofrequency ablation of both the nodule and the portal venous tumor thrombus? AJR Am J Roentgenol, 2009,193(4):948-954.

[18] Giorgio A, Calisti G, Montesarchio L, et al. Hepatocellular carcinoma invading portal venous system in cirrhosis: Long-term results of percutaneous radiofrequency ablation of both the nodule and portal vein tumor thrombus. A case control study. Anticancer Res, 2014,34(11):6785-90.

[19] Mizandari M, Ao G, Zhang Y, et al. Novel percutaneous radiofrequency ablation of portal vein tumor thrombus: Safety and feasibility. Cardiovasc Intervent Radiol, 2013,36(1):245-248.

EvaluationofendovascularradiofrequencyablationcombinedwithTACEintreatmentofportalveintumorthrombusofprimaryhepatocellularcarcinoma

CHENZhongwu1*,LINZhengyu1,ZHANGZhibo2,CHENYiping1,CHENJin1

(1.DepartmentofIntervention, 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of HabibTMVesOpen intravascular radiofrequency catheter percutaneous radiofrequency ablation combined with TACE in the treatment of portal vein tumor thrombus of primary hepatocellular carcinoma.MethodsThirty-nine patients with primary hepatocellular carcinoma complicated with portal vein thrombosis were treated with HabibTMVesOpen intracavitary catheter ablation combined with TACE. The postoperative success rate, complication, blood index, α-fetoprotein (AFP), portal vein patency and tumor thrombus imaging changes were assessed.ResultsAll of 39 patients underwent surgery successfully without occurrence of perforation, infection, hepatapostema, intra-abdominal hemorrhage nor other complications associated with surgery. Blood routine examinations (WBC, RBC, PLT) after 2 weeks and 4 weeks of surgery had no statistical difference compared with those of preoperation. Liver function indexes including ALT, AST, ALB had statistical difference before and after the surgery except for TBIL. AFP had statistical difference before and after surgery. Doppler ultrasonography after 4 weeks showed blood flow in original blocked portal vein. Enhanced CT or MR examinations after 8 weeks on the abdomen, suggested that tumors were shrinked or disappeared.ConclusionRadiofrequency catheter ablation with intracavitary radiofrequency catheter of HabibTMVesOpen is an effective method in the treatment of portal vein tumor thrombus in primary hepatocellular carcinoma.

Carcinoma, hepatocellular; Portal vein; Thrombosis; Catheter ablation; Angiography, digital subtraction

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2014-ZQN-JC-18)。

陳仲武(1971—)，男，福建福州人，碩士，副主任醫(yī)師、副教授。研究方向：腫瘤介入治療。

陳仲武，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，350005。E-mail: 708920855@qq.com

2017-03-16 [

] 2017-07-19

10.13929/j.1672-8475.201703021

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)09-0525-05