經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析患者失功或未成熟動靜脈內(nèi)瘺中的應用

曹 磊，黃學卿，王黎洲，安天志，蔣天鵬，宋 杰，周 石

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析患者失功或未成熟動靜脈內(nèi)瘺中的應用

曹 磊，黃學卿，王黎洲，安天志，蔣天鵬，宋 杰，周 石*

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

血管成形術(shù)；腎臟透析；動靜脈瘺

自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床對需長期血液透析的慢性腎衰竭患者建立動靜脈通路的常用方式，然而目前動靜脈內(nèi)瘺失功及未成熟的發(fā)生率仍較高，其中橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺失功及未成熟發(fā)生率高達25%～33%[1]。近年研究[2-3]強調(diào)多數(shù)失功或未成熟的動靜脈內(nèi)瘺可通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)重塑再通。本研究旨在評估對需長期血液透析的動靜脈內(nèi)瘺患者進行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月—2015年9月于我院接受PTA治療的因慢性腎衰竭而需血液透析的動靜脈內(nèi)瘺未成熟或失功患者32例，其中男21例，女11例，年齡25～82歲，平均(55.3±7.4)歲。納入標準：①脈搏存在，但無明顯血管搏動或震顫；②造瘺肢端持續(xù)性水腫；③內(nèi)瘺通路存在擴張和/或收縮；④動靜脈通路血流量低于200 ml/min或靜脈壓增加、靜脈血流量≥400 ml/min。排除標準：動靜脈內(nèi)瘺存在血栓和/或有明顯的局部炎性反應和感染。

動靜脈內(nèi)瘺未成熟[4]定義為：動靜脈內(nèi)瘺建立1個月后因血管發(fā)育不良，難以進行有效的穿刺置管；或血流低于300 ml/min，不能滿足透析需求。動靜脈內(nèi)瘺失功[4]定義為：動靜脈內(nèi)瘺建立8周后仍不能成功穿刺置管或用于血液透析。

1.2PTA治療方法 采用Siemens Axiom artis FA DSA系統(tǒng)作為影像引導設備。所有手術(shù)過程由同1名介入醫(yī)師完成。以1%利多卡因進行局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)順行穿刺肱動脈成功后，置入5F血管鞘(TERUMO，日本)，以肝素化生理鹽水沖管，將3 000～5 000 U普通肝素及100 mg硝酸甘油注入鞘內(nèi)。以超滑導絲配合將Cobra導管(TERUMO，日本)送至橈動脈，經(jīng)Cobra導管注入10 ml對比劑(碘佛醇，320 mgI/ml)行血管造影，獲得動靜脈吻合處至中心靜脈的圖像，觀察狹窄位置(圖1A)。當泥鰍導絲通過狹窄或閉塞處后，采用5 mm球囊(Boston公司，美國)進行擴張，球囊切跡展平后持續(xù)30 s(圖1B)，擴張結(jié)束后再次行血管造影觀察療效(圖1C)，如狹窄率>30%則重復進行球囊擴張。對任何需要閉塞的側(cè)支血管均于局麻下采用3/0聚丙烯縫合線進行局部分段結(jié)扎。

1.3 評價與隨訪 根據(jù)K-DOQI指南[2]評價PTA實施情況：球囊擴張后，血管造影顯示殘余狹窄<30%，為技術(shù)成功；PTA術(shù)后成功應用動靜脈內(nèi)瘺進行1次血液透析，且透析血流>300 ml/min，為臨床成功。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。于PTA術(shù)后3個月進行隨訪復查。

圖1 PTA過程 A.DSA顯示頭靜脈多發(fā)狹窄； B.將導絲順利通過狹窄段后，進行球囊擴張，球囊切跡展平后持續(xù)30 s； C.球囊擴張結(jié)束后再次造影見頭靜脈血流通暢

2 結(jié)果

2.1 一般情況 32例中，20例(20/32，62.50%)為動靜脈內(nèi)瘺未成熟，其中4例繼發(fā)于吻合口狹窄，16例繼發(fā)于頭靜脈閉塞。內(nèi)瘺未成熟患者中，12例(12/32，37.50%)內(nèi)瘺存在明顯狹窄(狹窄程度>90%)，其中病變累及動脈3例(3/12，25.00%)，累及動脈吻合處5例(5/12，41.67%)，累及動脈吻合處近端2例(2/12，16.67%)，累及靜脈2例(2/12，16.67%)。另12例(12/32，37.50%)為動靜脈內(nèi)瘺失功。

2.2 PTA治療及隨訪 對30例患者成功實施PTA，技術(shù)成功率為93.75%(30/32)，術(shù)后即可再通，其中19例為未成熟內(nèi)瘺，11例為失功內(nèi)瘺。2例患者PTA治療失敗，均為導絲無法通過狹窄段致治療失敗。

成功實施PTA的30例患者中，隨訪術(shù)后3個月內(nèi)瘺再通情況顯示，19例術(shù)后即刻再通的未成熟內(nèi)瘺中，16例(16/19，84.2%)內(nèi)瘺可用于血液透析；11例術(shù)后即刻再通的失功內(nèi)瘺中，10例(10/11，90.9%)可滿意地用于透析治療。PTA術(shù)后3個月臨床成功率為81.25%(26/32)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)，3例(3/32，9.38%)出現(xiàn)自限性血腫，2例(2/32，6.25%)出現(xiàn)局部疼痛，予止痛對癥治療后可耐受，5例(5/32，15.63%)出現(xiàn)自愈性水腫。

3 討論

失功與未成熟的動靜脈內(nèi)瘺給慢性腎衰患者造成較大的經(jīng)濟及心理負擔。本研究評估PTA再通動靜脈內(nèi)瘺的價值，發(fā)現(xiàn)對失功與未成熟的動靜脈內(nèi)瘺行PTA治療及伴行靜脈側(cè)支栓塞臨床成功率(26/32，81.25%)較高，且相關并發(fā)癥具有自限性。此外，采用開放性外科手術(shù)結(jié)扎側(cè)支血管的手術(shù)花費低于彈簧圈填塞。Haskal等[5]報道可采用球囊與覆膜支架治療人工血管狹窄，但考慮到本研究患者均為自體動靜脈內(nèi)瘺，而非人工血管，故本研究中并未應用覆膜支架。

一旦失功或未成熟動靜脈內(nèi)瘺成功再通，維持內(nèi)瘺開放即成為焦點。本研究隨訪期間，4例內(nèi)瘺失去功能，均表現(xiàn)為動脈和吻合口處直徑減小，從而影響內(nèi)瘺再塑、成熟，且需評價是否需要再次進行必要的干預。

對一些失功或未成熟的動靜脈內(nèi)瘺除血管腔內(nèi)治療外，還需其他的血管外科治療，但筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗認為外科手術(shù)前應用血管腔內(nèi)治療是有必要的，血管腔內(nèi)治療具有較高的內(nèi)瘺再通率，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究的主要不足為樣本量小、隨訪時間短。

總之，對失功或未成熟動靜脈內(nèi)瘺采用PTA術(shù)是安全、有效的，具有較高的再通成功率，且并發(fā)癥較少。

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Applicationofpercutaneoustransluminalballoonangioplastyforfailingornonmaturingarteriovenousfistulaeinhemodialysispatients

Angioplasty； Renal dialysis； Arteriovenous fistula

貴州省普通高等學校工程研究中心(黔教合KY字[2016]012)。

曹磊(1982—)，男，四川資陽人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：介入放射臨床應用。E-mail: 474967582@qq.com

周石，貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入科，550004。

E-mail： 156722229@qq.com

2017-02-27 [

] 2017-06-05

10.13929/j.1672-8475.201702027

R543; R816

B

1672-8475(2017)09-0584-02