彩色多普勒超聲對(duì)兒童先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的診斷價(jià)值

林明

（福州市兒童醫(yī)院超聲科，福建福州350001）

彩色多普勒超聲對(duì)兒童先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的診斷價(jià)值

林明

（福州市兒童醫(yī)院超聲科，福建福州350001）

目的探討彩色多普勒超聲對(duì)兒童先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)的診斷價(jià)值。方法收集經(jīng)基因檢測(cè)確診為CAH的病例45例。其中男32例，女13例。收集患兒行內(nèi)分泌治療前超聲檢查資料，CT或MRI檢查資料，血電解質(zhì)及17-羥孕酮。分別記錄超聲及CT或MRI檢查時(shí)患兒雙側(cè)腎上腺可見情況及形態(tài)、厚度。并對(duì)確診CAH患者行內(nèi)分泌治療后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年分別行雙側(cè)腎上腺檢查，并記錄雙側(cè)腎上腺可見情況及形態(tài)、厚度。結(jié)果超聲檢查較CT或MRI能更清晰的顯示腎上腺的形態(tài)并進(jìn)行測(cè)量，兩者對(duì)雙側(cè)腎上腺檢出率結(jié)果為[84.4%（38/45）vs 88.9%（40/45）]，并且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著治療的持續(xù)，腎上腺檢出率及厚度呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。結(jié)論彩色多普勒超聲與CT或MRI診斷出CAH有著相似的診斷效能，并且在治療進(jìn)展中可起到監(jiān)測(cè)作用。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；彩色多普勒超聲；嬰幼兒

CAH為常染色體隱性遺傳代謝病，由于類固醇激素合成過程中某種酶（如21-羥化酶、11β-羥化酶、3β-羥類固醇脫氫酶等）的先天缺陷、導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，部分患兒伴有電解質(zhì)紊亂及性腺發(fā)育異常。其中21-羥化酶缺乏癥（21-hydroxylase def iciency,21-OHD）為CAH最常見的病因，約占90%～95%[1-2]；國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)病率1/10 000～1/ 20 000，部分患兒在新生兒期可能因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)功能危象而危及生命[1,3-4]。因此若能早期診斷出CAH并積極進(jìn)行治療不僅可以降低患兒生命危險(xiǎn)還可以最大程度的保護(hù)其生長(zhǎng)潛能，以減少成年身高的減損，同時(shí)維護(hù)正常的性發(fā)育以保證成年有正常的性健康和發(fā)育力[5]。CAH患者常因21羥化酶缺乏引起腎上腺皮質(zhì)合成皮質(zhì)醇及醛固酮障礙，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，酶缺乏導(dǎo)致其前體代謝物17-羥孕酮增多，經(jīng)旁路代謝導(dǎo)致腎上腺激素及睪酮產(chǎn)生增多，皮質(zhì)醇合成障礙反饋性促使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生[6]。因此使用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)CAH引起的腎上腺皮質(zhì)增生進(jìn)行檢查成為可能。已有學(xué)者對(duì)超聲診斷儀檢查腎上腺腫瘤的定位及定性正確率做過研究，定位準(zhǔn)確率為96.3%～97.2%，定性準(zhǔn)確率為86.1%～92.6%[7-8]。對(duì)于CAH行超聲檢查卻較少有報(bào)道。另一方面，當(dāng)患兒診斷出CAH后，進(jìn)行終身內(nèi)分泌治療是保證患兒健康成長(zhǎng)的必要措施，在治療過程中除了監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血生化及電解質(zhì)指標(biāo)以外，超聲監(jiān)測(cè)腎上腺厚度及形態(tài)也可對(duì)治療效果起到一定評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本院2005年6月～2015年6月求診于本院，并懷疑為CAH的病例，共45例,其中男32例,女13例,年齡6個(gè)月～3歲,平均(2.2±0.8)歲。所有病例均經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)。

1.2 儀器與方法使用GEVoluson S8超聲診斷儀，3.5～5.0 MHz凸陳探頭，依據(jù)具體情況選用7 MHz線陣探頭。使用Light-SpeedQX I16排CT。MRI則使用西門子1.5T磁共振儀。

超聲檢查:患兒空腹，取平臥位，右側(cè)腎上腺的檢查,采用右肋間經(jīng)肝切面進(jìn)行掃查,結(jié)合其他切面,可提升腎上腺檢出率。左側(cè)腎上腺的檢查，采取左腰部冠狀切面及背部縱切面。對(duì)左側(cè)腎上腺區(qū)因氣體干擾圖像顯示欠清晰者，囑其飲適量水以改善超聲透聲窗。掃查到腎上腺，記錄腎上腺的形態(tài)、厚度、血流信號(hào)。彩色多普勒量程最低采用0.06 m/s,如為高速血流信號(hào)則提高量程至混疊現(xiàn)象消失。

在患兒實(shí)行常規(guī)內(nèi)分泌治療過程中，分別在治療后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年使用超聲檢測(cè)儀行雙側(cè)腎上腺檢查，并記錄是否可見，腎上腺形態(tài)、厚度。

CT或MRI檢查：保持患兒處于安靜狀態(tài)，使用2 mm層厚對(duì)腹部腎上腺區(qū)進(jìn)行掃查。

1.3 基因檢測(cè)確診21-OHD是由于CYP21A2基因的突變導(dǎo)致。CYP21A2位于染色體6p21.3，與不具活性的假基因CYP21A1P相鄰。真假基因均含有10個(gè)外顯子，具有98%的相同序列[9]。CYP21A2基因突變分析需采用長(zhǎng)片段PCR擴(kuò)增，序列分析，以及多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(mul tiplex ligation-dependent probe ampl i f ication)聯(lián)合分析，以便同時(shí)檢出基因點(diǎn)突變或缺失/重復(fù)[9-16]。CYP21A2基因突變可分為三種類型：①點(diǎn)突變，中國(guó)患者中約占70%；②大片段的基因缺失和基因轉(zhuǎn)換，約占20%～30%；③自發(fā)突變，少見，占4%～5%。所有入組病例都經(jīng)過基因檢測(cè)確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患兒超聲檢查及CT或MRI檢查腎上腺檢出率分別為84.4%（38/45），88.9%（40/45）例，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.355，P＞0.05）。超聲檢查結(jié)果：雙側(cè)可探及腎上腺者22人次，單側(cè)可探及腎上腺者16人次，檢出的腎上腺可見有卷曲樣及腦回樣改變（見圖1）。厚度范圍為（3.5±2）mm。CDFI并未見明顯血流信號(hào)，部分病例可探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)。隨著持續(xù)性內(nèi)分泌的治療，在治療后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年分別使用超聲儀連續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨著治療的進(jìn)展，患兒血生化、激素指標(biāo)及血電解質(zhì)指標(biāo)逐漸趨于正常范圍，腎上腺檢出率亦由84.4%（38/45）下降到44.4%（20/45），并且腎上腺厚度范圍也有所下降，降為（2.1±0.8）mm。見圖2、圖3。

3 討論

CAH作為常染色體隱性遺傳疾病，由基因突變引起，國(guó)內(nèi)外發(fā)病率為1/10 000～1/20 000，最常見的就是21-羥化酶缺乏癥?；疾∮變焊鶕?jù)不同的臨床表現(xiàn)可分為經(jīng)典型（失鹽型及單純男性化型）與非經(jīng)典型（輕型或遲發(fā)型）[2,9]。

圖1 可探及明顯腎上腺回聲

圖2 腎上腺厚度隨治療時(shí)間改變而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)

圖3 腎上腺檢出率隨治療時(shí)間檢出率不斷下降

3.1 失鹽型21-羥化酶完全缺乏型（嚴(yán)重型），約占75%，患兒在出生不久可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、體重不增、脫水、皮膚色素沉著、難以糾正的低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒、休克。病死率極高約為4%～11.3%[17-18]。該型患兒雄激素增高，男性化程度嚴(yán)重。

3.2 單純男性化型21-羥化酶活性為正常人的1%～11%[4,18]，約占25%。此型患兒體內(nèi)有失鹽傾向，代償性醛固酮增高使臨床無失鹽癥狀，僅僅表現(xiàn)為雄激素增高。男嬰出生時(shí)外生殖器多正常，部分陰莖增大。睪丸腎上腺腫瘤及腎上腺腫瘤發(fā)病率較正常兒童高[19]。女嬰出生時(shí)常伴有外生殖器不同程度男性化（陰蒂肥大，陰唇融合）。因此容易引起性別誤判。

3.3 非經(jīng)典型21-羥化酶活性較高，中國(guó)比較少見。常在兒童后期或青春期出現(xiàn)雄激素增多的體征。

有許多影像學(xué)檢查對(duì)于檢測(cè)CAH引起的繼發(fā)性腎上腺改變，起到重要作用。CT檢查，對(duì)腎上腺檢查可更清楚的顯示腎上腺與周邊組織的關(guān)系，但其輻射性較大，并不被所有患兒家屬所接受。MRI檢查效果與CT類似，對(duì)于軟組織，其分辨率更為清晰，但是由于進(jìn)行MRI檢查時(shí)，檢查時(shí)間過長(zhǎng)，檢查噪音較大，因此患兒常需服用鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致檢查常無法順利進(jìn)行。

超聲作為比較常用的檢查手段，相較于CT或MRI具有自身的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)行超聲檢查的患兒不需要服用鎮(zhèn)靜劑，并且對(duì)于腹部實(shí)性器官具有高分辨，實(shí)時(shí)性，能從多角度進(jìn)行掃查。對(duì)于顯示不清的病例，可以使用高頻探頭，以期獲得更清晰的圖像。有學(xué)者以腎上腺厚度超過4 mm作為增生標(biāo)準(zhǔn)[20]，本研究結(jié)論與其相符。CAH一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須終身治療，否則將極大影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育。在治療過程中對(duì)各項(xiàng)血生化、內(nèi)分泌及電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)以判斷治療效果成為重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腎上腺厚度可隨著治療的進(jìn)展，當(dāng)上述指標(biāo)趨于正常范圍時(shí)，腎上腺厚度也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。厚度減小是因?yàn)檫M(jìn)行內(nèi)分泌治療后，腎上腺素含量增高，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，因此腎上腺發(fā)育受到抑制，導(dǎo)致厚度下降。因此通過腎上腺厚度的測(cè)量，對(duì)治療效果的評(píng)估起到一定的作用。并且有報(bào)道，在懷疑CAH病例中腎上腺厚度增加，在血檢查結(jié)果出示前即可對(duì)患兒進(jìn)行治療，以爭(zhēng)取早期治療[21-22]。據(jù)報(bào)道在微觀檢查上在所有患有CAH的男嬰都有睪丸腎上腺腫瘤[23]，文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢出率約為94%[24]。在檢查腎上腺時(shí)，同時(shí)檢查睪丸，以確定是否同時(shí)患有睪丸腫瘤，若檢查出睪丸腫瘤，則對(duì)CAH的診斷提供更多有價(jià)值的信息。在行腎上腺檢查的同時(shí)行睪丸檢查，亦更易被患兒家屬接受。

總之，超聲檢查在CAH病例中，因其廉價(jià)性、實(shí)用性、可重復(fù)性而得到了較廣泛的運(yùn)用。相信在今后的工作中，在CAH檢查、復(fù)診中將起到更加積極的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.063

林明，E-mail：534265357@qq.com