肝硬化合并肝細(xì)胞腺瘤1例報(bào)告

亓傳旺， 孫 哲

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院 a.消化科； b.內(nèi)分泌科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

肝硬化合并肝細(xì)胞腺瘤1例報(bào)告

亓傳旺a， 孫 哲b

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院 a.消化科； b.內(nèi)分泌科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

肝硬化; 肝細(xì)胞腺瘤; 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，30歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變10 d”于2014年12月26 日收入齊齊哈爾市第一醫(yī)院。既往史：發(fā)現(xiàn)乙型肝炎半個(gè)月，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無特殊用藥史?；颊哂?0 d前體檢時(shí)行肝臟增強(qiáng)CT檢查提示肝臟占位性病變，伴腹瀉，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。查體：體溫36.3 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓122/83 mm Hg，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝臟及脾臟未觸及，腸鳴音正常。 輔助檢查：病毒學(xué)檢測：HBV DNA 5.00×107/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性；血細(xì)胞分析、肝功能正常。肝膽脾增強(qiáng)CT：肝臟SV1段及肝左葉膈面下段見類圓形低密度影，CT值約43 Hu，較大者位于SV1段，凸出于肝外，大小約4.1 cm×4.4 cm，增強(qiáng)后動(dòng)脈期、靜脈期較大病灶不均勻強(qiáng)化，平衡延遲后密度衰減、邊界尚清晰；肝左葉病灶動(dòng)脈期、靜脈期強(qiáng)化較明顯，余期顯示不清，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。影像診斷：肝多發(fā)占位病變，考慮肝右葉病灶惡性可能性大，肝左葉病灶血管瘤可能性大。患者于12月30 日在全麻下行右肝 Ⅵ 段腫物切除、左內(nèi)葉腫物切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理：符合肝硬化。術(shù)后病理：肝左、右側(cè)肝細(xì)胞略大，可見胞漿含脂肪及糖原，局灶核異型，匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，局灶伴纖維化，符合肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)伴肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)(圖1)。

2 討論

HCA是一種少見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，國外文獻(xiàn)[1]報(bào)道HCA多見于生育期婦女，其發(fā)生與長期口服避孕藥和雌激素類藥物有密切關(guān)系，皮質(zhì)類固醇、 丹那唑、 卡馬西平等藥物導(dǎo)致的廣泛肝損傷和血管擴(kuò)張可能促使HCA的發(fā)生[2]；而中國HCA的發(fā)生以男性超重/肥胖患者多見，且女性患者多無服用避孕藥史，基因組微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測發(fā)現(xiàn)其發(fā)生可能與肝細(xì)胞核因子(hepatocyte nuclear factor 1α, HNF)1α(D12S1398)和HIPPO(D6S1064)等代謝通路紊亂有關(guān)[3-4]，除肥胖外的某些代謝性疾病如Ⅰ型糖原累積癥、糖尿病以及繼發(fā)于肝硬化或其他損傷(如梅毒)所致的代償性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均可能引起本病的發(fā)生。本病例為女性，否認(rèn)服用前述藥物史，但患者有乙型肝炎病史，術(shù)中冰凍病理提示肝硬化，其HCA的發(fā)生可能與乙型肝炎肝硬化有關(guān)。

圖1患者術(shù)后病理學(xué)表現(xiàn)(HE染色，×100) a:肝細(xì)胞彌漫脂肪變性; b:肝細(xì)胞排列條索狀，肝細(xì)胞脂肪變性，缺乏膽管及kupffer細(xì)胞

由于HCA 缺乏典型的臨床癥狀及陽性體征，生化檢查指標(biāo)無特異性，多數(shù)病例影像學(xué)檢查不典型，其術(shù)前診斷率不高，特別是在慢性病毒性肝炎合并高甲胎蛋白血癥的基礎(chǔ)上影像學(xué)提示肝占位時(shí)易誤診為肝癌。本病例患者術(shù)前通過CT檢查誤認(rèn)為肝右葉病灶惡性及肝左葉病灶血管瘤可能性大。病例中的乙型肝炎“大三陽”及HBV DNA明顯升高給臨床醫(yī)生在術(shù)前正確診斷出HCA帶來困難。本病CT平掃一般表現(xiàn)為略低密度或等密度類圓形占位性病變，邊界清楚有包膜，瘤內(nèi)陳舊性出血及壞死區(qū)為不規(guī)則更低密度影，合并新鮮出血時(shí)呈高密度影；CT增強(qiáng)掃描在動(dòng)脈期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，而出血壞死區(qū)無強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化減退，延遲期病灶呈等密度或稍低密度[5]，這與HCA主要由瘤周肝動(dòng)脈供血及造影劑的排泄較慢有關(guān)。如果腫瘤發(fā)生明顯脂肪變，則CT平掃及增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為低密度病灶[6]。CT需與局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)、高分化肝細(xì)胞癌及肝血管瘤相鑒別，這對治療和判斷預(yù)后具有重要意義。FNH病灶往往較小, 影像檢查呈均質(zhì)改變，典型FNH具有特征性星狀瘢痕組織，并且其中央瘢痕增強(qiáng)掃描示延遲期多強(qiáng)化。肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)為低密度影, 增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)(即動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯, 門靜脈期和靜脈期呈低密度影), 肝血管瘤CT典型表現(xiàn)為平掃呈低密度, 增強(qiáng)后呈“早出晚歸”表現(xiàn)(即從病灶邊緣強(qiáng)化并向中心充盈, 延遲后呈等或稍高密度影)。

腫瘤切除術(shù)后病理檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下表現(xiàn)為：瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似， 體積略大，不形成腺泡結(jié)構(gòu)，無核分裂象，缺乏膽管及Kupffer細(xì)胞。本例患者組織病理學(xué)改變與此基本符合。根據(jù)HCA的基因型和表型特征將其分為4種病理亞型，分別為HNF1α失活型、β-連環(huán)蛋白(β-catenin)激活型、炎癥型、未分類型。其中，HNF1α基因調(diào)控脂質(zhì)代謝和介導(dǎo)肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白的下調(diào)。HNF1α失活使脂肪酸合成增加、脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)受損導(dǎo)致腫瘤內(nèi)過量堆積脂肪。因此，該型最典型的病理表現(xiàn)是肝腺瘤彌漫性脂肪變性，不伴細(xì)胞學(xué)的異型性和炎性浸潤，免疫組化特征為缺乏肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白表達(dá)。由于條件限制，本例患者未能獲取到免疫組化結(jié)果，但根據(jù)術(shù)后病理切片中彌漫的脂肪變性，推測屬于HNF1α失活型。劉海平等[7]對36例HCA患者進(jìn)行了HNF1α、β-catenin和gp130等3個(gè)HCA標(biāo)志性基因的測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全部患者都發(fā)生了HNF1α基因突變。突變率明顯高于歐洲報(bào)道的35%～40%，這樣的結(jié)果提示我國HCA病理亞型可能絕大多數(shù)都為HNF1α失活型。

治療上，一般認(rèn)為直徑≥5 cm者、β-catenin激活型及所有男性患者需要實(shí)行手術(shù)治療。直徑<5 cm且無癥狀者可定期行AFP及影像學(xué)檢查，若AFP升高多提示HCA惡變，如繼續(xù)增大則行手術(shù)。亦有學(xué)者認(rèn)為，由于本病缺乏典型臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前很難與HCC相鑒別，且HCA有出血及惡變的可能，建議無手術(shù)禁忌的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即行手術(shù)治療，對彌漫性多發(fā)性HCA或巨大HCA，可根據(jù)情況行肝移植手術(shù)。HCA的預(yù)后較為理想，多數(shù)患者術(shù)后能夠長期無瘤生存。慢性乙型肝炎感染會(huì)增加腺瘤癌變的危險(xiǎn)性，因此合并慢性乙型肝炎的患者更應(yīng)提高警惕，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療慢性乙型肝炎。本例患者有乙型肝炎病史，故仍應(yīng)長期隨診，防止HCC發(fā)生。

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引證本文：QI CW, SUN Z. A case of liver cirrhosis with hepatocellular adenoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1780-1781. (in Chinese) 亓傳旺， 孫哲. 肝硬化合并肝細(xì)胞腺瘤1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1780-1781.

(本文編輯：王 瑩)

Acaseoflivercirrhosiswithhepatocellularadenoma

QIChuanwang,SUNZhe.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofQiqihar,Qiqihar,Heilongjiang161000,China)

liver cirrhosis; hepatocellular adenoma; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.032

2017-01-21；

：2017-04-27。

亓傳旺(1984-)，男，主要從事胃腸道疾病及慢性肝病研究。

R735.7； R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1780-02