142例職業(yè)性急性氯乙酸中毒病例臨床分析

朱秋鴻

142例職業(yè)性急性氯乙酸中毒病例臨床分析

朱秋鴻

目的對(duì)142例急性氯乙酸中毒病例進(jìn)行分析，探討氯乙酸灼傷患者的救治方法及效果。方法回顧分析142例急性氯乙酸中毒患者的臨床資料。結(jié)果氯乙酸對(duì)皮膚具有較強(qiáng)的腐蝕性，可經(jīng)破損皮膚吸收中毒致多種器官損害。結(jié)論接觸氯乙酸會(huì)引起嚴(yán)重的燒傷，燒傷面積小于體表面積的10%時(shí)也可能致死。氯乙酸灼傷處理的關(guān)鍵是立即給予大量清水反復(fù)沖洗被污染的皮膚，隨后濕敷創(chuàng)面，住院后需削痂處理的要及早進(jìn)行削痂處理，同時(shí)給予糾正酸中毒，保護(hù)重要臟器的功能，抗感染等治療。

氯乙酸；職業(yè)性；急性中毒；灼傷

氯乙酸（Chloroactic Acid）是一種重要的有機(jī)化工原料，在醫(yī)藥、染料、農(nóng)藥、香料、樹(shù)脂合成和表面活性劑生產(chǎn)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。氯乙酸通常以80%的溶液儲(chǔ)存和運(yùn)輸，并以60℃的80%溶液在化工工業(yè)中應(yīng)用[2]。急性氯乙酸中毒因病程進(jìn)展快，病死率高等特點(diǎn)，引起人們高度關(guān)注。正文對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的142例職業(yè)性急性氯乙酸中毒病例資料進(jìn)行匯總分析，為職業(yè)性急性氯乙酸中毒的臨床救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

34篇文獻(xiàn)報(bào)道中，除3起為群體性急性中毒（分別10例、8例和14例）外，其余均為散發(fā)病例。142例職業(yè)性急性氯乙酸中毒患者中男性117例（82.4%），女性25例（17.6%），年齡21～58歲，平均（34.0±6.2）歲。經(jīng)皮吸收中毒的138例（97.2%），經(jīng)呼吸道吸入中毒的3例（2.1%），經(jīng)皮同時(shí)伴呼吸道吸入中毒1例（0.7%）。死亡42例（29.6%），其中41例為經(jīng)皮吸收中毒，1例為經(jīng)皮吸收合并呼吸道吸收中毒，皮膚灼傷面積最小為4%，最大為35%。

1.2 方法

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索CNKI中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)等文獻(xiàn)，以“氯乙酸”“中毒”“燒傷”“灼傷”等作為主題詞或關(guān)鍵詞，對(duì)中文形式發(fā)表的文章進(jìn)行檢索；以“chloroactic acid”“poisoning”“burn wounds”等作為主題詞或關(guān)鍵詞，在pubmed 中對(duì)以英文形式發(fā)表的文章進(jìn)行檢索。排除重復(fù)文獻(xiàn)，非職業(yè)接觸的文獻(xiàn)、診斷數(shù)據(jù)過(guò)少無(wú)法分析的文獻(xiàn)后，共有34篇文獻(xiàn)，142例數(shù)據(jù)符合匯總分析要求。符合要求的文獻(xiàn)提取關(guān)鍵數(shù)據(jù)，如年齡、工種、接觸時(shí)間、灼傷面積、癥狀體征、治療及預(yù)后等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，所得計(jì)量資料采用表示，所得計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)分布及接觸濃度

中毒事故主要發(fā)生在生產(chǎn)、應(yīng)用、裝卸和運(yùn)輸氯乙酸液體和熔化物的企業(yè)，其中一線生產(chǎn)工人118例（83.1%），裝卸工14例（9.9%），維修工10例（7.0%）。除裝卸工接觸的為氯乙酸晶體外，其他人員接觸的均為溫度在60℃以上、濃度80%以上的氯乙酸溶液。

2.2 灼傷面積及潛伏期

急性氯乙酸中毒的潛伏期與接觸濃度、接觸時(shí)間、皮膚受污染面積和現(xiàn)場(chǎng)急救處理情況等相關(guān)。142例患者中，皮膚灼傷面積小于等于5%的有47例（33.1%），大于5%小于等于10%的有61例（43.0%），大于10%的有34例（23.9%）。49例于接觸氯乙酸后 1 h內(nèi)出現(xiàn)了明顯的中毒癥狀，62例在2 h內(nèi)發(fā)病。3例大面積燒傷患者，即刻出現(xiàn)了中毒癥狀。

2.3 臨床表現(xiàn)

急性氯乙酸中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎功能。中毒早期可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等，隨后出現(xiàn)定向力障礙、煩躁、譫妄和驚厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞抑制和昏迷。142例患者中，經(jīng)皮吸收中毒的139例患者均出現(xiàn)了不同程度的皮膚灼傷，124例出現(xiàn)了不同程度的心臟損害，包括竇性心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、房顫、非特異性心肌損害和心肌酶譜異常增高等，重者還出現(xiàn)了心室顫動(dòng)、心源性休克，個(gè)別出現(xiàn)了心力衰竭；重度中毒患者出現(xiàn)進(jìn)行性肝腎損害，主要表現(xiàn)為肝腎功能異常，1例較重患者在12 h內(nèi)出現(xiàn)了急性腎功能衰竭（見(jiàn)表1）。

表1 142例急性氯乙酸中毒患者臨床表現(xiàn)

2.4 輔助檢查

急性氯乙酸中毒患者的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查中，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。血?dú)夥治鲎C明代謝性酸中毒、低血鉀和低血鈣，心肌酶譜異常、肝腎功能異常增高，X射線胸片顯示肺紋理增多和心電圖異常（見(jiàn)表2）。

表2 輔助檢查結(jié)果

2.5 治療及預(yù)后

142例患者均為職業(yè)性急性氯乙酸中毒，大部分患者在接觸后立即脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，用大量清水或5%碳酸鈉溶液徹底沖洗污染皮膚。皮膚灼傷患者除進(jìn)行創(chuàng)口切痂術(shù)阻止毒物繼續(xù)吸收外，同時(shí)給予對(duì)癥和支持治療。較重患者在心電監(jiān)護(hù)下，積極進(jìn)行系統(tǒng)的綜合治療，包括早期、適量、短程給予糖皮質(zhì)激素，糾正酸中毒和低血鉀等電解質(zhì)紊亂，保持適量尿量和堿化尿液，抗休克，控制腦水腫，保護(hù)心肌和肝腎功能。少數(shù)患者還進(jìn)行了血液透析或血液灌流治療。雖經(jīng)積極治療，仍有42例在中毒后4 h～8 d死亡，死亡率為29.6%。死因原因主要為嚴(yán)重腦水腫、心源性休克和進(jìn)行性腎功能衰竭。

3 討論

3.1 關(guān)于發(fā)病情況

氯乙酸應(yīng)用廣泛，在生產(chǎn)、應(yīng)用、裝卸和運(yùn)輸過(guò)程中，均可因意外接觸引起急性中毒[3-4]。氯乙酸可經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚黏膜吸收中毒，中毒表現(xiàn)因吸收途徑不同有所差異，經(jīng)皮吸收是職業(yè)性急性中毒的主要途徑。皮膚吸收中毒患者早期主要出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，隨后出現(xiàn)中樞抑制和昏迷，同時(shí)可伴有低血鉀、代謝性酸中毒及腎功能衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚受污染面積超過(guò)5%即可引起中毒，甚至導(dǎo)致死亡[5]；本次收集的42例死亡病例中，41例為經(jīng)皮吸收中毒，皮膚灼傷面積最小為4%，最大為35%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但由于大多數(shù)皮膚灼傷患者收至醫(yī)院燒傷科，其中灼傷合并中毒者多未報(bào)道，因此，實(shí)際中毒患者要比報(bào)道的多得多。

氯乙酸灼傷是臨床上比較嚴(yán)重的化學(xué)性灼傷，其發(fā)病機(jī)制不同于硫酸、硝酸等無(wú)機(jī)酸。氯乙酸可通過(guò)灼傷創(chuàng)面進(jìn)入體內(nèi)，破壞血-腦屏障和神經(jīng)元細(xì)胞的代謝，直接和間接造成腦缺氧，導(dǎo)致腦血管充血擴(kuò)張和腦水腫，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。而且易引發(fā)腦疝，抑制呼吸中樞而死亡。歐洲獨(dú)立性和化學(xué)物質(zhì)毒理學(xué)中心（ECETOC）認(rèn)為，當(dāng)80%氯乙酸灼傷皮膚面積達(dá)到總體表面積的5%時(shí)，就有可能發(fā)生中度中毒，當(dāng)達(dá)到6%～10%總體表面積時(shí)就可能發(fā)生死亡。因此，ECETOC建議灼傷面積超過(guò)1%總體表面積的患者需住院并24 h監(jiān)測(cè)生命體征[6]。

3.2 關(guān)于創(chuàng)面處理

氯乙酸灼傷后創(chuàng)面處理直接影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后[7-8]，因氯乙酸可通過(guò)灼傷創(chuàng)面進(jìn)入體內(nèi)，從而引起創(chuàng)傷面真皮、皮下組織及肌肉血管極度擴(kuò)張、充血，從而進(jìn)一步加快氯乙酸的吸收。因此，急性氯乙酸灼傷后應(yīng)立即用大量清水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗污染皮膚最少15 min，繼而用5%的碳酸氫鈉溶液濕敷創(chuàng)面，盡可能減輕皮膚灼傷程度和減少氯乙酸的吸收量。對(duì)于灼傷面積不超過(guò)5%的患者，經(jīng)清水徹底清洗后，可在陰涼處干燥處理，灼傷面積較大的患者，應(yīng)立即進(jìn)行切痂術(shù)，徹底清除局部壞死組織，防止氯乙酸繼續(xù)吸收對(duì)機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步損害。但對(duì)于手部、眼部等部位的灼傷，因創(chuàng)面全切后植皮不但處理復(fù)雜，且對(duì)其功能影響較大，所以在灼傷早期應(yīng)采用反復(fù)清洗等非手術(shù)治療，并需密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)明顯的全身癥狀則需盡快手術(shù)[9]。

本次收集到的病例中，有2例患者因?yàn)闊齻娣e小而沒(méi)有引起足夠的重視，入院前沒(méi)有進(jìn)行充分沖洗，入院后也未進(jìn)行及時(shí)的處理，最后導(dǎo)致患者死亡。另有2例患者盡管入院前用自來(lái)水進(jìn)行了沖洗，但入院后因醫(yī)院缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，未能及時(shí)給予綜合治療措施，最終導(dǎo)致患者死亡[10]。

3.3 關(guān)于治療和防護(hù)措施

急性氯乙酸中毒無(wú)特效解毒藥。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，二氯乙酸能減輕或消除乳酸中毒[9]。美國(guó)已批準(zhǔn)二氯乙酸作為一種研究藥物，瑞典已允許二氯乙酸作為氯乙酸中毒的解毒劑，但在我國(guó)，目前二氯乙酸尚未獲得藥物準(zhǔn)許，不能在臨床上應(yīng)用。對(duì)中、重度氯乙酸中毒患者，應(yīng)采取綜合治療措施，注意保護(hù)心、肝、腎等重要臟器的功能，密切觀察病情變化，提高治愈率。

職業(yè)性急性氯乙酸中毒后果嚴(yán)重，所以企業(yè)要采取有力措施，提高勞動(dòng)者的勞動(dòng)衛(wèi)生和安全生產(chǎn)意識(shí)，定期開(kāi)展防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的健康和生命安全。

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Clinical Analysis of 142 Cases of Occupational Acute Chloroactic Acid Poisoning

ZHU Qiuhong National Institute of Occupational Health and Poison Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China

ObjectiveTo analyze 142 monochloroacetic acute poisoning cases and the treatment methods and efficacy of acute chloroactic acid burn .MethodsThe clinical data of 142 monochloroacetic acute poisoning cases was studied retrospectively.ResultsChloroacetic acid had strong corrosive to the skin and could cause multiple organ damage.ConclusionChloroacetic acid exposure could cause severe burns, it could also be lethal after even exposure of less than 10% of body surface area. The key treatment of chloroacetic acid burn is giving plenty of water immediately to wash the contaminated skin repeatedly, then the wound needs wetting. Cut the traumatic skin in time if needed. At the same time, correcting acidosis, protecting the function of the main visceras and anti-infection, such comprehensive treatment should be given.

chloroactic acid; occupational; acute poisoning; burn

R135

A

1674-9316（2017）18-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．004

2007年衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目（職業(yè)性急性氯乙酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ239-2011）

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所，北京100050