針刺結(jié)合五苓湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究?

王 飛，王民集(. 河南中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，鄭州 450008； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，鄭州 450003)

【針灸研究】

針刺結(jié)合五苓湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究?

王 飛1，王民集2△
(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，鄭州 450008； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，鄭州 450003)

目的：觀察針刺結(jié)合五苓湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效及安全性。方法：將108例強(qiáng)直性脊柱炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組和針?biāo)幗M各36例。西藥組給予柳氮磺吡啶片，中藥組給予五苓湯加減，針?biāo)幗M給予針刺結(jié)合五苓湯加減，療程均為60 d，觀察各組患者治療前后總和指數(shù)(BAS-G)、活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)、放射學(xué)指數(shù)(BASRI)、 活動(dòng)度衡量指數(shù)(BASMI)和中醫(yī)辨證強(qiáng)直性脊柱炎 (中醫(yī)證候)的評(píng)分，檢測(cè)治療前后血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PHI) 和補(bǔ)體3 (C3)的變化，比較各組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后針?biāo)幗M總有效率71.4%，優(yōu)于西藥組的58.1%和中藥組的52.8%，針?biāo)幗M各評(píng)分均較西藥組和中藥組改善更為顯著，針?biāo)幗M和中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組。結(jié)論：針刺結(jié)合五苓湯加減可顯著提高強(qiáng)直性脊柱炎患者BAS-G、BASDAI、BASRI、BASMI和中醫(yī)證候評(píng)分，改善ESR、CRP、PHI 和C3水平且安全有效。

針刺；五苓湯加減；強(qiáng)直性脊柱炎；臨床研究

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為一種侵害骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)、脊柱及脊柱旁軟組織的進(jìn)行性炎癥疾病[1]，其多發(fā)于20～35歲男性，為常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一，在我國(guó)發(fā)病率為0.25%～0.36%[2]。發(fā)病初期主要臨床表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部腫痛和活動(dòng)受限。若未采取有效的治療措施，患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)融合腫大、畸形駝背，最終喪失勞動(dòng)和生活能力，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥、生物制品及緩解病情的柳氮磺胺嘧啶、雷公藤多苷和甲氨喋呤等藥物治療，以上藥物長(zhǎng)期服用易造成嚴(yán)重的心肝腎及胃腸道等多器官功能損傷[4]，多數(shù)患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持治療而逐漸殘廢。為探求一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療AS的方法，王民集教授在對(duì)古方深入研究的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，依據(jù)AS的病機(jī)特點(diǎn)以針刺結(jié)合五苓湯加減進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床療效，對(duì)臨床的應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取河南省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2013年10月至2014年9月收治的108例AS門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組和針?biāo)幗M各36例。各組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)診斷符合《強(qiáng)直性脊柱炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查研究》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；晨僵時(shí)間>30 min，CRP>10 mg/L；使用非甾體類抗炎藥或類固醇激素需停藥 2周，使用抗組織代謝類需停藥1個(gè)月方可入組；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重的心、肝、腎、腦血管等原發(fā)性疾病患者；合并骨腫瘤、結(jié)核、精神病及其他風(fēng)濕類疾病患者；妊娠期及哺乳期患者；接受本研究以外其他治療，可能影響本研究療效指標(biāo)觀察者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)針刺或藥物不耐受者；依從性差，未按照規(guī)定療程治療者；同時(shí)服用其他藥物或數(shù)據(jù)不全而影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥組 五苓湯藥物組成：豬苓10 g，澤瀉 15 g，牛膝10 g，羌活6 g，茯苓 10 g，防風(fēng)6 g和桂枝7 g，水煎服每日1劑，濃縮至300 mL，早晚各口服1次。

1.5.2 西藥組 給予柳氮磺吡啶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450)0.25 g×60整片吞服，前5 d每次1片， 每日3次；5 d后每次2片， 每日3次。

1.5.3 針?biāo)幗M 同時(shí)給予五苓湯加減結(jié)合針刺進(jìn)行治療。五苓湯加減服用方法與中藥組相同。針刺主穴取脊中、華佗脊、腎俞、腰俞、陽(yáng)陵泉和阿是穴，配穴取陽(yáng)關(guān)、大椎、至陽(yáng)、筋縮、陽(yáng)關(guān)。脊中、華佗脊和阿是穴針刺手法：患者取端坐位，經(jīng)穴局部常規(guī)消毒，采用平補(bǔ)平瀉手法平刺1.5寸，留針20 min。腎俞、腰俞和陽(yáng)陵泉針刺手法：患者取端坐位，經(jīng)穴局部常規(guī)消毒直刺1.0寸，行大幅度緩慢捻轉(zhuǎn)瀉法，頻率80 r/min，使患者有酸麻沉脹感，留針20 min。陽(yáng)關(guān)、大椎、至陽(yáng)、筋縮和陽(yáng)關(guān)針刺手法：患者取坐位，經(jīng)穴局部常規(guī)消毒直刺1.5寸，得氣后用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針20 min，針刺每日1次。以上各組均連續(xù)治療60 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 觀察各組治療前后量表評(píng)分 BAS-G量表[7]、BASDAI量表[8]、BASRI量表[9]和BASFI量表[10]的評(píng)分。

1.6.2 觀察各組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[11]腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動(dòng)，每項(xiàng)10分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測(cè)治療前后患者ESR(魏氏法)、CRP (火箭電泳法)、PHI(電化學(xué)發(fā)光法)和C3(酶免ELISA法)指標(biāo)。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察治療前后患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生命體征、心肝腎功能及不良事件發(fā)生率。

1.7 療效判定

觀察治療前后各組BAS-G的變化作為療效判定。顯效：療效指數(shù)≥ 35%；有效： 15%≤療效指數(shù)< 35%；無(wú)效：療效指數(shù)<15%。療效指數(shù)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脫落病例

西藥組脫落5例，2例在服藥期間出現(xiàn)較為嚴(yán)重的惡心、厭食和嘔吐而未能按療程治療，1例患者依從性差未按規(guī)定療程治療，1例因病情變化而接受其他治療，1例肝功能檢查異常而終止服用柳氮磺胺吡啶)，中藥組無(wú)脫落病例，針?biāo)幗M脫落1例(數(shù)據(jù)不全而影響療效判定者)。

2.2 各組臨床療效比較

表2顯示，針?biāo)幗M總有效率71.4%，明顯高于西藥組58.1%和中藥組52.8%(均P<0.01)。

表2 各組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與西藥組比較：1)P<0.01；與中藥組比較：2)P<0.01

2.3 各組癥狀和體征評(píng)分比較

表3顯示，各組患者治療前BAS-G、BASDAI、BASRI和BASFI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組BAS-G、BASDAI、BASRI和BASFI評(píng)分均有不同程度改善(P<0.05)，且針?biāo)幗M改善較西藥組和中藥組改善更為顯著(P<0.05)。

表3 各組患者治療前后各量表評(píng)分比較分)

注：與治療前組內(nèi)比較：1)P<0.05；與西藥組治療后比較：2)P<0.05；與中藥組治療后比較：3)P<0.05

2.4 中醫(yī)證候評(píng)分比較

表4顯示，中醫(yī)證候比較(腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動(dòng))，針?biāo)幗M和中藥組改善較西藥組改善更為顯著(均P<0.05)。

表4 各組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注：與治療前組內(nèi)比較：1)P<0.05，均2)P<0.01；與治療后西藥組比較：3)P<0.05

2.5 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表5顯示，治療前各組患者ESR、CRP、PHI 和C3比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組患者ESR、CRP、PHI 和C3與治療前比較均明顯改善(P<0.05)；組間比較針?biāo)幗M明顯優(yōu)于西藥組和中藥組(P<0.05)；中藥組與西藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 各組患者治療前后ESR、CRP、PHI 和C3比較分)

注：與治療前組內(nèi)比較：1)P<0.05；與西藥組治療后比較：2)P<0.05；與中藥組治療后比較：3)P<0.05

2.6 各組不良反應(yīng)比較

表6顯示，比較各組患者惡心、厭食、發(fā)熱、皮炎、心悸、眩暈和腹痛發(fā)生率，西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率(38.7%，12/31)顯著高于中藥組(2.8%，1/36)和針?biāo)幗M(5.7%，2/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

AS是一種慢性、進(jìn)行性、全身免疫性疾病，如未采取有效的治療措施，患者在發(fā)病10年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，并累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及脊柱旁軟組織而出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱改變，病情不可逆轉(zhuǎn)[12]，目前尚無(wú)根治的藥物。 AS屬于中醫(yī)學(xué)“大僂”“龜背”和“骨痹”等范疇，一般認(rèn)為其發(fā)病與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)[13]，患者腎陽(yáng)不足、寒濕痹阻、經(jīng)氣不通、氣血失暢、阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動(dòng)受限及脊柱生理性彎曲度改變[14]?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、免疫系統(tǒng)、感染和理化因素相關(guān)。治療以緩解臨床癥狀、延緩患者病情發(fā)展為主，由于其藥物價(jià)格昂貴、副作用大且病情易反復(fù)，有增加患腫瘤和感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。多年來(lái)，臨床多采用柳氮磺胺嘧啶和甲氨喋呤等緩解病情的藥物治療，毒副作用大且不能取得滿意的臨床療效。因此，探求一種有效治療AS的方法成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療全身免疫性疾病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

五苓湯出自張仲景的《傷寒論》，原方由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓和桂枝組成，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣的功效。經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)王民集教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行加減用于治療AS。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，桂枝解表化氣、水行氣化，則蓄水、痰飲所致諸證自除。牛膝易白術(shù)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血祛瘀，引藥入腎，經(jīng)治療腰骨疼痛可直達(dá)下部氣血，使骨骼強(qiáng)勁。加入羌活入腎、膀胱經(jīng)，散表寒、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)止痛，“挾脊而行”至膀胱，使脊強(qiáng)而厥。加入防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛，治療脊痛項(xiàng)強(qiáng)，諸藥合用具有補(bǔ)腎益精、散寒除濕、強(qiáng)筋健骨、活血止痛之功效。針刺腎俞、腰俞和陽(yáng)陵泉能夠補(bǔ)益肝腎、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，保護(hù)骨骼細(xì)胞，修復(fù)受損骨骼，改善骨組織血液循環(huán)；針刺脊中、華佗脊、阿是穴可以益腎固精、 祛瘀通竅，改善血流變，增加骨組織血液循環(huán)。針刺上述穴位具有補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、溫陽(yáng)化氣的功效。

本研究采用針刺結(jié)合五苓湯加減治療AS取得滿意的臨床療效，且優(yōu)于文獻(xiàn)[16-17]；治療后BAS-G、BASDAI、BASRI、BASFI和中醫(yī)證候各量表評(píng)分及血液指標(biāo)均得到有效改善且優(yōu)于文獻(xiàn)[18-19]；針?biāo)幗M和中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率較西藥組低。

綜上所述，針刺結(jié)合五苓湯加減具有補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋健骨、散寒除濕、活血通絡(luò)的作用，為治療AS的有效方法，臨床療效優(yōu)于柳氮磺吡啶片且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究雖然療效確切，但仍存在樣本數(shù)量的不足，其機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究，在今后的研究過(guò)程中將擴(kuò)大樣本量，深入探討其作用機(jī)理。

[1] LENNEL L,NICHOLAS S.Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis and neoplastic disease (primary and metastatic)[J].Orthopaedics and Trauma,2016,30(5):430-439．

[2] 葉文芳，劉健，萬(wàn)磊，等．新風(fēng)膠囊對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者療效及血清免疫球蛋白亞型、外周血淋巴細(xì)胞自噬的影響 [J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36 (3)：310-316．

[3] SAGLAM Y,OZTURK L,CAKMAK, et al.Total hip arthroplasty in patients with anky-losing spondylitis: Midterm radiologic and functional results[J].Acta Orthopaedicaet Traumatologica Turcica,2016,50(4):443-447.

[4] LI J,ZHAO JZ, HE CR, et al.Comparison of Blood Loss After Total Hip Arthro-plasty Between Ankylosing Spondylitis and Osteoarthritis[J].The Journal of Arthroplasty,2016, 31(7):1504-1509.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南[M].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，33(6)：557-559．

[6] 林昌松，陳紀(jì)藩，黃仰模，等．強(qiáng)直性脊柱炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查研究[J].陜西中醫(yī)，2005，26(6)：546-549．

[7] ANDERSON JJ,BARON G,VAN DER DH,et al.Ankyloseing spondylitis assessment group preliminary definition of shon term improvement in ankylosing[J].Arthritis heurn,2001,44(8):1876-1886.

[8] GARRETT S,JENKINSON TR,KENNEDY LG,et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：the bath disease activity index[J].J Bheumatol,1994,21(12):2286-2291.

[9] WENG HK,WU PK,CHEN CF,et al.Total Hip Arthroplasty for Patients Who Have Ankylosing Spondylitis:Is Postoperative Irradiation Required for Prophylaxis of Heterotopic Ossification? [J].The Journal of Arthroplasty,2015,30(10):1752-4756.

[10] GABER W,HASSEN AS,ABOULEYOUN LL,et al.Impact of smoking on disease outcome in ankylosing spondylitis patients[J].The Egyptian Rheumatologist,2015,37(4):185-189.

[11] DEWAN K,EL-SAADANY H.Diagnostic value of diffusion weighted magnetic resonance image in early ankylosing spondylitis [J].Diagnostic value of diffusion weighted magnetic resonance image in early ankylosing spondylitis,2014,45(4):1147-1152.

[12] INGER JB,ANNE GS,DéSIRéE VH,et al.Uveitis is associated with hypertension and atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis: A cross-sectionalstudy [J].Seminars in Arthritis and Rheumatism,2014,44(3):309-313.

[13] HUANG F, GU JR,LIU Y,et al.Efficacy and Safety of Celecoxib in Chinese Patients with Ankylosing Spondylitis: A 6-Week Randomized, Double-Blinded Study with 6-Week Open-Label Extension Treatment[J]. Current Therapeutic Research,2014,76(12):126-133.

[14] PARK YS,KIM HS,BAEK SW,et al.Preoperative computer-based simulations for the correction of kyphotic deformities in ankylosing spondylitis patients [J].The Spine Journal,2014,14(10):2420-2424.

[15] KIM TJ,SHIN JH, KIM S,et al.Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis according to tumor necrosis factor blocker exposure: Observation Study of Korean Spondyloarthropathy Registry (OSKAR) data[J]. Joint Bone Spine,2016,83(5):569-572.

[16] SLOBODIN G,SLOBODINC B,RIMA D,et al.Production of bone formation-regulating factors by osteoclasts in vitro does not correlate with the radiographic disease progression in patients with ankylosing spondylitis[J].Joint Bone Spine,2016, 83(4):468-469.

[17] TOM OD, FINBAR OS, FIONA W.Decreased health-related physical fitness in adults with ankylosing spondylitis:a cross-sectional controlled study[J].Physiotherapy,2016,102(2):202-209.

[18] SOKE G,BOZKIRLI ED, SOKER E,et al.Magnetic resonance imaging evaluation of shoulder joint in patients with early stage of ankylosing spondylitis:A case-control study[J]. Diagnostic and Interventional Imaging,2016,97(4):419-424.

[19] ANDONIAN BJ,MASI AT,ALDAG JC,et al.Greater Resting Lumbar Extensor Myofascial Stiffness in Younger Ankylosing Spondylitis Patients Than Age-Comparable Healthy Volunteers Quantified by Myotonometry [J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2015,96(11):2041-2047.

Clinical Observation of Acupuncture Combined with Modified Wulingtang on the Treatment of Ankylosing Spondylitis

WANG Fei1, WANG Min-ji2△
(1.CollegeofAcupunctureandMassageofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China; 2.DepartmentofAcupunctureandMoxibustionoftheThreeHospitalAffiliatedofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450003,China)

Objectives:To explore the therapeutic effect in the treatment of ankylosing spondylitis with acupuncture combined with modified Wulingtang.Methods: A total 108 cases of ankylosing spondylitis were randomly divided into the chemical medicine group,the Traditional Chinese medicine (TCM) group and the acupuncture combination with the TCM group,36 cases in each group. Modified Wulingtang was treated in TCM group; sulfasalazine tablets was applied to the chemical medicine group; the acupuncture combined with modified Wulingtang was adopted in the acupuncture combination with TCM group. 60 d for a course. The bath ankylosing Spondylitis Patient Global Score(BAS-G),the bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI), the bath ankylosing spondylitis irradiation index (BASRI), the bath ankylosing spondylitis metroloty index(BASMI) and ankylosing spondylitis by TCM syndrome differentiation (TCM symptom) were applyied to estimate the efficacy of the 3 group before and after treatment. Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), parathyroid hormone (PHI) and complement3 (C3)were detected. Results: The efficiency of the acupuncture combination with TCM group was52.8%.After treatment, the acupuncture combination with TCM group all of score was superior the others;The detection of ESR,CRP,PHI and C3in the acupuncture combination with TCM group is better than the other two groups.Conclusion:Treating Ankylosing spondylitis with the acupuncture combination with modified Wulingtang is remarkable.

Acupuncture; Wulingtang modified; Ankylosing spondylitis;Therapeutic effect

河南省中醫(yī)藥大學(xué)博士科研基金項(xiàng)目(BSJJ2014-21)

王 飛(1979-)，男，河南鄭州人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事針?biāo)幗Y(jié)合風(fēng)濕病的臨床與研究。

△通訊作者：王民集(1950-)，男，河南鄭州人，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事針?biāo)幗Y(jié)合風(fēng)濕病的臨床與教學(xué)研究，Tel： 0371-66220537，E-mai：rensen6666@163.com。

R246.9

B

1006-3250(2017)08-1135-04

2017-02-10