射頻消融在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用

姜彬彬，嚴(yán) 昆，尹珊珊

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

·綜述·

射頻消融在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用

姜彬彬，嚴(yán) 昆*，尹珊珊

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

胃癌肝轉(zhuǎn)移是胃癌的晚期階段，也是導(dǎo)致胃癌患者死亡的主要原因。射頻消融因其安全性高、創(chuàng)傷小、可多次治療等成為胃癌肝轉(zhuǎn)移綜合性治療方案中可供選擇的手段之一。本文對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療療效、射頻消融聯(lián)合其他治療的療效、影響射頻消融預(yù)后的因素等進(jìn)行綜述。

胃腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；肝；射頻消融

胃癌是全球第四大常見(jiàn)惡性腫瘤，男性發(fā)病率高于女性[1]，死亡率占惡性腫瘤的第二位[2]。胃癌肝轉(zhuǎn)移是胃癌的晚期階段，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。目前，雖然早期胃癌檢出率逐漸增加，但35%患者檢出時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移占4%～14%[3]，有研究[4]認(rèn)為血液轉(zhuǎn)移是胃癌肝轉(zhuǎn)移的主要轉(zhuǎn)移途徑。目前，對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network, NCCN)[5]及第4版日本《胃癌治療指南》[6]推薦胃癌肝轉(zhuǎn)移患者采用系統(tǒng)化療、減瘤手術(shù)、靶向治療、支持治療等姑息治療方式。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的胃癌預(yù)后差，死亡率高，5年生存率低于10%[7]。有學(xué)者[8]對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴淋巴結(jié)、腹膜后轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，僅10%～20%患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后患者中位生存時(shí)間僅為 5～8個(gè)月，1年生存率15%～50%，5年生存率14%～30%[9-11]。近年很多學(xué)者對(duì)射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為局部微創(chuàng)消融治療在胃癌肝轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。本文對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移RFA治療療效、RFA聯(lián)合其他治療療效、影響RFA預(yù)后的因素等進(jìn)行綜述。

1 RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證和禁忌證

2016年美國(guó)NCCN和歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南[12]指出，胃癌肝轉(zhuǎn)移首選治療方法是化療，然后輔助治療以延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。RFA作為輔助治療的一部分，因其有效性、安全性等已用于肝轉(zhuǎn)移癌的治療[13]。其主要原理是在影像引導(dǎo)下，刺入肝腫瘤內(nèi)的射頻針發(fā)出高頻率電磁波(350～500 kHz)，引起周圍組織細(xì)胞的離子振蕩、摩擦，致蛋白質(zhì)變性壞死。

2013年經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA治療指南[14]指出，RFA治療肝轉(zhuǎn)移癌的適應(yīng)證有：①如肝外原發(fā)病變可獲得有效治療，可進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)移癌RFA治療；②消融治療中對(duì)腫瘤大小及數(shù)目的規(guī)定尚無(wú)共識(shí)；禁忌證有：①病灶彌漫；②合并肝外血管、膽管癌栓；③腫瘤侵犯空腔臟器；④肝功能Child-Pugh C級(jí)；⑤不可糾正的凝血功能障礙；⑥患者處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；⑦心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；⑧美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern collaborative oncology group, ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分>2級(jí)[15]；⑨妊娠期患者。目前，臨床將腫瘤最大直徑≤5 cm、數(shù)目≤5個(gè)作為治療指征[15]。

2 RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效

2.1早期滅活率 Lee等[16]研究發(fā)現(xiàn)RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的病灶早期滅活率達(dá)95.4%，1例患者在治療后1 h，CT檢查發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，于第2天再次RFA治療，達(dá)到全部滅活。韓彬等[17]對(duì)44例患者采用RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移后1 h進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，滅活率達(dá)95.5%，2例有小殘余灶，后緊急行RFA治療達(dá)到全部滅活。喬秀玲等[18]發(fā)現(xiàn)RFA治療后，胃癌肝轉(zhuǎn)移灶早期滅活率達(dá)97.3%。因此，RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移有較高的早期腫瘤滅活率。

2.2局部復(fù)發(fā)率 胃癌肝轉(zhuǎn)移RFA治療后局部復(fù)發(fā)率可能與發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)間、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、大小有關(guān)。陳開(kāi)波等[19]研究發(fā)現(xiàn)20例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，RFA治療后14例(70.00%)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間3.3個(gè)月，提示RFA治療后復(fù)發(fā)時(shí)間可能與胃癌肝轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī)以及肝轉(zhuǎn)移數(shù)目有關(guān)，同時(shí)性(胃癌初診時(shí)或胃癌術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移)胃癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)時(shí)間3.9個(gè)月，而異時(shí)性(肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間在胃癌診斷之后6個(gè)月～2年)胃癌肝轉(zhuǎn)移平均復(fù)發(fā)時(shí)間2.2個(gè)月，單個(gè)胃癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)時(shí)間4.8個(gè)月，多個(gè)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)時(shí)間2.5個(gè)月。有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶<3 cm、肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶或同時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較低。因此，明確RFA治療胃癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，有針對(duì)性干預(yù)，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2.3生存率 Yun等[21]對(duì)10例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行RFA治療后，1、2、3年生存率分別為80%、30%、20%。蔡磊等[22]對(duì)7例患者行RFA后，1、3、5年的生存率分別為71.4%、14.3%和0，中位生存時(shí)間16.5個(gè)月。各研究[16,21-25]報(bào)道的胃癌肝轉(zhuǎn)移RFA治療的生存狀況見(jiàn)表1。RFA可提高胃癌肝轉(zhuǎn)移患者生存率，但各報(bào)道生存率差異較大，可能與入組病例數(shù)較少、納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。RFA應(yīng)用于胃癌肝轉(zhuǎn)移治療效果的評(píng)價(jià)及影響預(yù)后因素可能需多中心、大樣本量研究證實(shí)。

2.4并發(fā)癥 RFA治療肝轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、胃腸穿孔、感染及膽系并發(fā)癥等，但發(fā)生率較低[26-27]。Chen等[23]報(bào)道28.5%胃癌肝轉(zhuǎn)移患者癥狀相對(duì)較輕，多為肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等，僅1例患者有出血，保守治療后好轉(zhuǎn)。Kim等[24]報(bào)道1例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者治療后出現(xiàn)肝膿腫，經(jīng)6周抗生素治療后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。有學(xué)者[18]報(bào)道RFA后，1例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者有一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.5與化療的比較 2016年美國(guó)與歐洲的指南均指出化療是胃癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，故比較RFA與化療的療效也受到關(guān)注。Kim等[25]回顧分析29例胃癌僅伴肝轉(zhuǎn)移的患者，20例行胃局部切除聯(lián)合RFA，9例行胃局部切除聯(lián)合全身化療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合RFA治療中位生存期30.7個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期6.8個(gè)月，1、3、5年生存率分別66.8%、40.1%、16.1%；聯(lián)合化療患者中位生存期7個(gè)月，與聯(lián)合RFA者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胃癌僅伴肝轉(zhuǎn)移聯(lián)合RFA治療效果明顯優(yōu)于聯(lián)合化療。陳開(kāi)波[19]將101例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者分為3組，65例進(jìn)行化療，20例進(jìn)行RFA治療，16例未進(jìn)行任何治療，結(jié)果顯示化療組生存期14.4個(gè)月，RFA組生存期16.7個(gè)月，未進(jìn)行任何治療組生存期4.2個(gè)月，表明RFA可以延長(zhǎng)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者生存期，是一種可選擇的治療方式。

表1 胃癌肝轉(zhuǎn)移RFA治療的生存狀況

注：“—”未獲得的數(shù)據(jù)

3 RFA聯(lián)合其他治療的效果

3.1RFA聯(lián)合TACE TACE可提高腫瘤局部藥物濃度，減少肝動(dòng)脈對(duì)癌灶的血供，使肝轉(zhuǎn)移灶縮小60%，有利于后期RFA對(duì)病灶治療[28]。于先強(qiáng)[29]對(duì)肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目<4個(gè)、直徑<4 cm的23例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療，其中15例患者進(jìn)行TACE聯(lián)合RFA治療，其中位生存期366天，總生存時(shí)間505天，8例患者單獨(dú)進(jìn)行RFA治療，中位生存時(shí)間258天，明顯低于RFA聯(lián)合TACE治療，在多發(fā)轉(zhuǎn)移肝癌分析中發(fā)現(xiàn)，RFA聯(lián)合TACE治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)RFA治療。趙增富等[30]對(duì)29例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者先行TACE后行RFA，中位生存期15個(gè)月，6個(gè)月、1年、2年生存率分別89%、56%、17%，聯(lián)合治療明顯延長(zhǎng)生存期。

3.2 RFA聯(lián)合粒子植入 周沂[31]將63例胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者分為3組，分別為RFA聯(lián)合125I粒子植入、全身化療、手術(shù)治療組，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，射頻聯(lián)合粒子植入組、全身化療組和手術(shù)切除組的1年生存率分別為88.9%、68.0%、85.0%；3年生存率分別為5.5%、4.0%、10.0%；5年生存率分別為5.5%、0、10.0%；中位生存期為16.5個(gè)月、13.5個(gè)月、16.8個(gè)月；手術(shù)治療生存率高于RFA聯(lián)合125I粒子，但RFA聯(lián)合125I粒子植入患者的生活質(zhì)量高于手術(shù)切除組和全身化療組。

3.3RFA聯(lián)合全身化療 化療是胃癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但單獨(dú)化療并不能明顯提高患者生存率，局部治療聯(lián)合化療的療效較單獨(dú)化療有很大提高[32]。Hwang等[33]對(duì)44例患者進(jìn)行回顧分析，其中40例患者RFA聯(lián)合化療，4例單獨(dú)RFA治療，RFA聯(lián)合化療與單獨(dú)RFA治療總生存期分別為16.7個(gè)月、8.1個(gè)月，聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單獨(dú)RFA治療。錢曉宇等[34]對(duì)35例胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者行胃癌姑息性切除術(shù)后，分為化療組20例，RFA聯(lián)合化療組15例，結(jié)果表明聯(lián)合組和化療組有效率分別為66.7%和20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1、3、5年生存率分別為80.0%、40.0%、26.7%和60.0%、30.0%、0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明RFA聯(lián)合化療治療胃癌肝轉(zhuǎn)移可提高療效，延長(zhǎng)患者生存期。

4 影響RFA療效的因素

4.1腫瘤數(shù)目 一般認(rèn)為胃癌肝轉(zhuǎn)移單發(fā)轉(zhuǎn)移灶RFA的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶治療。Chen等[23]研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)和多發(fā)轉(zhuǎn)移灶平均生存期分別為23、10個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hwang等[33]研究發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者總生存時(shí)間與無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間分別為11.8個(gè)月和4.6個(gè)月，而單發(fā)腫瘤的總生存時(shí)間和無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為20.9個(gè)月和9.9個(gè)月，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者的生存期明顯優(yōu)于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者。An等[35]對(duì)4例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。

4.2轉(zhuǎn)移瘤大小 轉(zhuǎn)移灶大小是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤直徑<3 cm的患者中位無(wú)進(jìn)展生存期為22個(gè)月，≥3 cm為3.1個(gè)月，轉(zhuǎn)移瘤直徑<3 cm較≥3 cm的患者有更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期。鄭志超等[36]對(duì)轉(zhuǎn)移瘤直徑≥4 cm與<4 cm消融治療比較發(fā)現(xiàn)，<4 cm的腫瘤有較長(zhǎng)總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。但均未對(duì)腫瘤大小是否影響患者預(yù)后進(jìn)行分析，可能因在RFA治療適應(yīng)證中已排除較大的轉(zhuǎn)移灶。

4.3有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移 Hwang等[33]研究認(rèn)為肝外轉(zhuǎn)移是影響生存率的一個(gè)重要因素，對(duì)僅發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行RFA聯(lián)合化療，中位生存期和無(wú)進(jìn)展生存期分別為20.9、11.2個(gè)月，有肝外轉(zhuǎn)移分別為11.2、4.3個(gè)月。陳開(kāi)波[19]的研究20例患者中3例肝外臟器轉(zhuǎn)移，其中2例肺轉(zhuǎn)移，1例腎上腺轉(zhuǎn)移，有肝外臟器轉(zhuǎn)移者平均生存期為6.1月，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移者平均生存期為18.7月，認(rèn)為肝外器官轉(zhuǎn)移是胃癌肝轉(zhuǎn)移患者生存期預(yù)后的影響因子；無(wú)肝外轉(zhuǎn)移較有肝外轉(zhuǎn)移患者有更長(zhǎng)的生存期。

4.4腫瘤的位置 Chen等[23]研究發(fā)現(xiàn)單葉轉(zhuǎn)移較多葉轉(zhuǎn)移有更長(zhǎng)的生存期，分別是20個(gè)月、9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。An等[35]研究中有1例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移灶直徑6.2 cm，且鄰近大血管，進(jìn)行6次RFA后仍有殘留，故RFA的療效可能也與腫瘤大小及與大血管的毗鄰關(guān)系有關(guān)。

5 不足與展望

RFA治療肝轉(zhuǎn)移是臨床可供選擇的治療方法[36-38]，其療效受很多因素影響，如腫瘤大小、數(shù)目、有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移以及分布情況等。單獨(dú)RFA對(duì)較大且多發(fā)病灶治療有局限性，RFA聯(lián)合其他治療效果常優(yōu)于單獨(dú)RFA治療，但目前多為單中心、小樣本資料研究，RFA對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移治療療效還需更大樣本證實(shí)，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將更具說(shuō)服力。

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Clinicalapplicationofradiofrequencyablationingastriccancerlivermetastasis

JIANGBinbin,YANKun*,YINShanshan

(DepartmentofUltrasound,PekingUniversityCancerHospital&Institute,KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],Beijing100142,China)

Liver metastasis is the advanced stage of gastric cancer, which is a leading cause of death. Radiofrequency ablation (RFA) is an alternative method of comprehensive treatment in patients with gastric cancer liver metastasis due to its advantages of safety, minimal invasion and repetition. The efficacy of RFA alone, the efficacy of the combined treatment of RFA with other therapies and prognostic factors of RFA in gastric cancer liver metastasis were reviewed in this article.

Stomach neoplasms； Neoplasms metastasis; Liver; Radiofrequency ablation

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z151100004015186)。

姜彬彬(1992—)，女，山東煙臺(tái)人，在讀碩士。研究方向：介入超聲。E-mail: 15801597086@163.com

嚴(yán)昆，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100142。

E-mail: ydbz@sina.com

2017-04-05 [

] 2017-08-02

10.13929/j.1672-8475.201704005

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)09-0571-05