7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分在中西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估中的應(yīng)用

吳嬌嬌，朱向明，胡怡芳，李 艷*

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.中醫(yī)科，安徽 蕪湖 241000)

7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分在中西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估中的應(yīng)用

吳嬌嬌1，朱向明1，胡怡芳2，李 艷2*

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.中醫(yī)科，安徽 蕪湖 241000)

目的探討7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分系統(tǒng)(US7)評(píng)估中西醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)臨床療效的價(jià)值。方法根據(jù)治療方法不同將160例RA患者分為益腎清絡(luò)活血方(YSQL)治療組和單純西醫(yī)治療組，分別于治療前、治療后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行灰階超聲(GSUS)、能量多普勒超聲(PDUS)檢查及7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分(US7)。7個(gè)關(guān)節(jié)即腕關(guān)節(jié)，第2、3掌指關(guān)節(jié)(MCP Ⅱ/Ⅲ)及近端指間關(guān)節(jié)(PIP Ⅱ/Ⅲ)，第2、5跖趾關(guān)節(jié)(MTP Ⅱ/Ⅴ)。評(píng)分項(xiàng)目包括GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、骨侵蝕(ES)。同時(shí)進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白(C-RP)及血沉(ESR)檢測(cè)及28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS28)評(píng)價(jià)。結(jié)果YSQL治療組和單純西醫(yī)治療組RA患者治療前、治療后3個(gè)月及6個(gè)月US7系統(tǒng)中GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。所有患者治療前后ES差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后US7的指標(biāo)與DAS28、C-RP、ESR呈不同程度的正相關(guān)。結(jié)論US7可為臨床評(píng)估中西醫(yī)治療RA的療效提供依據(jù)。

7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；治療結(jié)果

目前西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)可在一定程度上緩解癥狀，但治療周期較長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)明顯，中醫(yī)藥益腎清絡(luò)活血方(Yi Shen Qing Luo， YSQL)[1]治療RA可獲得較為滿意的療效。超聲檢查作為RA影像診斷方法之一，其診斷價(jià)值已得到認(rèn)可[2-3]。2009年Backhaus等[4]提出7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分系統(tǒng)(7-joint ultrasound score， US7)以評(píng)估RA的病情變化。本研究通過US7、實(shí)驗(yàn)室及臨床常用指標(biāo)評(píng)估中西醫(yī)治療RA的療效，探討US7在RA患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年3月—2016年8月于我院接受治療的RA患者160例，按照治療方案的不同分為2組：YSQL治療組，72例，男15例，女57例，年齡25～73歲，中位年齡52歲，病程3個(gè)月～24年，平均(6.92±1.12)年；單純西醫(yī)治療組，88例，男17例，女71例，年齡22～71歲，中位年齡50歲，病程3個(gè)月～26年，平均(6.43±1.31)年。所有患者均符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修定的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，且均排除已確診為其他結(jié)締組織疾病者。

1.2治療方法 對(duì)YSQL治療組患者采用中醫(yī)治療：YSQL(苦參、青風(fēng)藤、黃柏等)制成濃縮蜜丸，每次口服10 g(開水吞服)，每日3次；部分患者出現(xiàn)無法忍受疼痛時(shí)，加用激素等緩解癥狀的西藥，但用藥不超過1周(未選用甲氨蝶呤、來氟米特及生物制劑，以防影響對(duì)療效的判斷)。對(duì)單純西醫(yī)治療組患者采用單純西醫(yī)治療：甲氨蝶呤10～15 mg(口服，患者不能耐受時(shí)可選擇肌肉注射)，每周1次；來氟米特10～20 mg(口服)，每日1次，當(dāng)臨床癥狀無緩解時(shí)，添加糖皮質(zhì)激素或生物制劑等。

1.3超聲檢查及US7 采用Esaote MyLab 90型或Mindary CD70型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，選擇骨骼肌肉系統(tǒng)模式。對(duì)所有患者均于治療前，治療后3個(gè)月、6個(gè)月行超聲檢查。采用US7系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[4]：選擇腫脹較嚴(yán)重、壓痛較明顯一側(cè)的腕關(guān)節(jié)，第2、3掌指關(guān)節(jié)(second/third metacarpophalangeal joints, MCP Ⅱ/Ⅲ)及近端指間關(guān)節(jié)(second/third proximal interphalangeal joints, PIP Ⅱ/Ⅲ)，第2、5跖趾關(guān)節(jié)(second/fifth metatarsophalangeal joints, MTP Ⅱ/Ⅴ)行灰階超聲(grey scale ultrasound， GSUS)及能量多普勒超聲(power doppler ultrasound， PDUS)檢查，分別觀察各關(guān)節(jié)多個(gè)關(guān)節(jié)面GSUS滑膜炎(包括傳統(tǒng)意義的關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生)、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎及骨侵蝕(erosion， ES)情況(表1，圖1～3)。US7系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分細(xì)則見表2，對(duì)GSUS肌腱/腱鞘炎及ES行二分類評(píng)分，“有”為1分，“無”為0分。US7系統(tǒng)共5個(gè)單項(xiàng)(GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、ES)，每一單項(xiàng)均以7個(gè)關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié)、MCP Ⅱ、MCP Ⅲ、PIP Ⅱ、PIP Ⅲ、MTP Ⅱ、MTP Ⅲ)的總分作為該項(xiàng)的最終評(píng)分。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床評(píng)估 分別于治療前，治療后3、6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， C-RP)及血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)檢查；并參照Van der Heijde等[6]的方法計(jì)算28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(disease activity score in 28 joints， DAS28)評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)表示。2組間患者病程比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者性別比較采用χ2檢驗(yàn)。治療前后不同時(shí)間US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；治療前后不同時(shí)間C-RP、ESR、DAS28評(píng)分比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用Spearman相關(guān)性分析評(píng)估US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分與C-RP、ESR及DAS28的相關(guān)性。

2 結(jié)果

所有患者治療前，治療后3個(gè)月、6個(gè)月US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)見表3，除ES外，US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分及C-RP、ESR、DAS28評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。2組患者的性別及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.06,P=0.71;病程：t=0.91,P=0.37)。2組患者治療前后不同時(shí)間US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)見表4、5，除ES外，US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分及C-RP、ESR、DAS28評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

治療3個(gè)月后，GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎及PDUS肌腱/腱鞘炎評(píng)分與DAS28、C-RP呈正相關(guān)(P均<0.01)；治療6個(gè)月后，PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎評(píng)分與DAS28、C-RP呈正相關(guān)(P均<0.01)，治療3個(gè)月和6個(gè)月ES與DAS28均呈正相關(guān)(P均<0.01)，見表6。

表1 US7系統(tǒng)中各項(xiàng)目具體檢查關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面

表2 US7系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分細(xì)則

表3 所有RA患者治療前、后US7各項(xiàng)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*：P<0.01；與治療后3個(gè)月比較，#：P<0.05，##：P<0.01

表4 YSQL治療組治療前、后US7各項(xiàng)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*：P<0.01；與治療后3個(gè)月比較，#：P<0.05，##：P<0.01

表5 單純西醫(yī)治療組RA患者治療前、后US7各項(xiàng)評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)比較

注：*：與治療前比較，P<0.01；#：與治療后3個(gè)月比較，P<0.01

表6 US7系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析(r值)

圖1 患者女，58歲，單純西醫(yī)治療組，治療前聲像圖示腕關(guān)節(jié)尺側(cè)治療前滑膜血流明顯增多(A)，治療6個(gè)月后滑膜血流信號(hào)明顯減少(B) 圖2 患者女，62歲，YSQL治療組，治療前聲像圖示腕關(guān)節(jié)尺側(cè)滑膜增生(A)，治療6個(gè)月滑膜增生消失(B) 圖3 患者男，50歲，YSQL治療組，治療前聲像圖示MCPⅡ治療前關(guān)節(jié)滑膜增生(A)，治療6個(gè)月后滑膜增生明顯減少(B)

3 討論

RA可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，早期診斷RA并明確其活動(dòng)性對(duì)疾病的診治尤為重要。通過超聲檢查可清晰顯示RA的關(guān)節(jié)病變[7]并對(duì)RA進(jìn)行診斷[8-10]，其敏感度較X線檢查更高[11]，并可反復(fù)、多次檢查多個(gè)關(guān)節(jié)，且無輻射。但傳統(tǒng)超聲診斷RA缺乏系統(tǒng)化對(duì)全身病變關(guān)節(jié)的綜合分析，無法全面評(píng)估病情；超聲評(píng)分法可克服該缺點(diǎn)，通過對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)的綜合評(píng)分來評(píng)估RA病情的變化[12-13]。但目前受檢關(guān)節(jié)數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]，雖然理論上關(guān)節(jié)越多評(píng)分越準(zhǔn)確、敏感，但實(shí)際操作中多關(guān)節(jié)的檢查操作繁瑣，限制了對(duì)其推廣使用。US7系統(tǒng)觀察的關(guān)節(jié)較少且具有規(guī)范化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可在提高醫(yī)師工作效率的同時(shí)敏感地評(píng)估RA的病情變化。US7系統(tǒng)受檢查關(guān)節(jié)雖少，但包括RA最易侵犯的腕關(guān)節(jié)(圖1、2)、MCP Ⅱ(圖3)、MCP Ⅲ、PIP Ⅱ、PIP Ⅲ、MTP Ⅱ及MTP Ⅴ，并在每個(gè)單項(xiàng)中對(duì)不同的關(guān)節(jié)又細(xì)分了受檢切面(表1)，使US7的最終評(píng)分更具有代表性。此外US7系統(tǒng)兼顧了滑膜、肌腱/腱鞘及骨質(zhì)破壞。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎、DAS28、C-RP、ESR均得到改善，且上述4個(gè)US7指標(biāo)均與DAS28、C-RP呈不同程度的正相關(guān)。所有患者經(jīng)過治療后ES均未發(fā)生明顯變化，分析原因?yàn)椋孩俪曀镜腅S是否等同于傳統(tǒng)X線所顯示的骨質(zhì)破壞尚無定論，部分學(xué)者認(rèn)為超聲所示的ES可能是骨皮質(zhì)表面的潰瘍而不是骨質(zhì)破壞；②ES一旦發(fā)生，很難逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，本組患者可能未達(dá)到該程度。

YSQL根據(jù)辯證論治原則[15]，以苦參、黃柏、青風(fēng)藤等祛風(fēng)燥濕、祛瘀化痰、消腫止痛、搜風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)及透骨舒筋，尤其在改善僵攣腫痛方面效果顯著，可明顯抑制變態(tài)反應(yīng)所致的關(guān)節(jié)滑膜增生；又以黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，雞血藤補(bǔ)血活血，桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、除風(fēng)濕。諸藥合用扶正固本可增強(qiáng)細(xì)胞免疫水平，再佐以和胃降逆的陳皮，又可緩和藥性，減少服藥后可能產(chǎn)生的白細(xì)胞減低及消化道不適癥狀。本研究顯示經(jīng)YSQL治療的患者，治療后US7及實(shí)驗(yàn)室、臨床指標(biāo)均有改善，提示YSQL可有效治療RA。

綜上所述，超聲可較敏感地檢出RA對(duì)關(guān)節(jié)造成的損傷，US7在此基礎(chǔ)上通過對(duì)全身癥狀較重的7個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察并綜合評(píng)分，通過GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱/腱鞘炎、PDUS肌腱/腱鞘炎及ES各項(xiàng)評(píng)分的改變，評(píng)估不同治療方法的臨床療效，可為臨床提供可靠的依據(jù)，值得推廣。

[1] 李艷,范為民,谷紹飛，等.益腎清絡(luò)活血方治療痰瘀互結(jié)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,34(4):17-20.

[2] Zheng G, Wang L, Jia X, et al. Application of high frequency color Doppler ultrasound in the monitoring of rheumatoid arthritis treatment. Exp Ther Med, 2014,8(6):1807-1812.

[3] 毛劍瑩,趙小虎,張?zhí)m，等.超聲對(duì)類風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎的早期診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(10):1894-1897.

[4] Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, et al. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice： A pilot project. Arthritis Rheum, 2009,61(9)：1194-1201.

[5] van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, et al. Classification of rheumatoid arthritis: Comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum, 2011,63(1):37-42.

[6] Van der Heijde DM, van't Hof M, van Riel PL, et al. Development of a disease activity score based on judg-ment in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol, 1993,20(3):579-581.

[7] Dougados M, Devauchelle-Pensec V, Ferlet JF, et al. The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: A comparative study between clinical examination and ultrasound. Ann Rheum Dis, 2013,72(5):665-671.

[8] 金志斌,張瑋婧,張捷，等.超聲評(píng)估早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手指關(guān)節(jié)滑膜炎分布特點(diǎn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(10):1572-1575.

[9] Pedersen JK, Lorenzen T, Ejbjerg B, et al. Low-field magnetic resonance imaging or combined ultrasonography and anti-cyclic citrullinated peptide antibody improve correct classification of individuals as established rheumatoid arthritis: Results of a population-based, cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord, 2014,15:268.

[10] 朱璐,王金銳.超聲早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2012,9(10):770-773.

[11] 周博,朱劍,張紅，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腕關(guān)節(jié)超聲與X線和MRI的對(duì)比研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2013,2(7):366-369.

[12] 李拾林,呂國(guó)榮,胡麥果，等.超聲評(píng)分法評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的意義.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):266-269.

[13] 陳樹強(qiáng),葉真,鄭擎,等.超聲與血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估兔類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)比分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(8):1160-1164.

[14] 華興,鄒慶華,方勇飛，等.小關(guān)節(jié)超聲整體評(píng)分系統(tǒng)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(8):512-516.

[15] 陳慧芝,包海鷹,諾敏,等.苦參的化學(xué)成分和藥理作用及臨床研究概況.人參研究,2010,22(3):31-37.

Applicationof7-jointultrasoundscoreinevaluatingefficiencyofChineseandwesternmedicineintreatmentofrheumatoidarthritis

WUJiaojiao1,ZHUXiangming1，HUYifang2,LIYan2*

(1.DepartmentofMedicalUltrasound, 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo evaluate the value of the 7-joint ultrasound score (US7) in treatment of rheumatoid arthritis (RA) with Chinese and western medicine.MethodsA total of 160 RA patients were divided into 2 groups based on different methods of treatment, including Yi Shen Qing Luo (YSQL) group and western medicine group. The patients were examined by grey scale ultrasound (GSUS) and power Doppler ultrasound (PDUS) with US7 at baseline and after 3 and 6 months later. There were 7 related joints and 5 single factors for scoring in US7 system. The joints included the wrist joints, the second/third metacarpophalangeal joints (MCP Ⅱ/Ⅲ), the second/third proximal interphalangeal joints (PIP Ⅱ/Ⅲ) and the second/fifth metatarsophalangeal joints (MTP Ⅱ/Ⅴ). And the factors included synovitis of GSUS, synovitis of PDUS, myotenositis/tenosynovitis of GSUS, myotenositis/tenosynovitis of PDUS and bone erosion (ES). Meanwhile， the laboratory index included C-reactive protein (C-RP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were examined. And the clinical indexes as disease activity score in 28 joints (DAS28) were evaluated.ResultsThe statistical differences of synovitis of GSUS, synovitis of PDUS, myotenositis/tenosynovitis of GSUS and myotenositis/tenosynovitis of PDUS scores in US7 system were found in both 2 groups at baseline, 3 months and 6 months after treatment (allP<0.01). There was no statistical difference of ES before and after treatment in all cases (P>0.05). The factors of US7 were positively correlated with DAS28, C-RP and ESR in different extent.ConclusionUS7 is a viable tool for examining patients with RA.

7-joint ultrassonic score； Arthritis, rheumatoid； Treatment outcome

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目[國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2010)32號(hào)]、安徽省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(11010402173)。

吳嬌嬌(1982—)，女，安徽蕪湖人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：淺表器官超聲診斷。E-mail: 972760967@qq.com

李艷，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，241000。E-mail: liyan.0301@163.com

2017-03-31 [

] 2017-07-04

10.13929/j.1672-8475.201703053

R26； R684； R445.1

A

1672-8475(2017)09-0556-05